妇产科常见症状的 诊断与鉴别诊断 北京协和医院妇产科 万希润
四大常见妇科症状 血 带 痛 块 妇产科常见症状包括妇科及产科症状，产科症状的鉴别诊断将在产科授课内容中涉及，本次课程主要讲述妇科常见症状。 妇科症状有很多，包括各种出血、分泌物异常、感觉异常（痛、痒、酸等）、包块、畸形等等，但最主要的是四大症状，即阴道出血、白带异常、下腹痛和盆腔包块，将成为血、带、痛、块四大症状，每个症状通常合并其他症状存在。 块
血 阴道出血 腹腔内出血 其他出血 妇科出血有很多种，最为常见的是阴道出血，这其中大部分源自子宫出血，本课仅涉及阴道出血。出血有时和不出血（停经或闭经）交替。
阴道出血的原因 卵巢内分泌功能变化：激素的紊乱与波动 妊娠：流产，异位妊娠，滋养细胞疾病 炎症：感染性及非感染性 肿瘤：良性，恶性，功能性 创伤及异物 外源性激素 非生殖系统疾患
卵巢内分泌功能变化相关的阴道出血 功能失调性子宫出血 其他因素导致的卵巢内分泌功能的变化 无排卵性：时间及血量无法预料，缺乏有效孕激素拮抗的雌激素作用 有排卵性：周期基本正常 经前或经后出血 排卵期突破出血 其他因素导致的卵巢内分泌功能的变化 下丘脑-垂体-卵巢轴 疾病及药物 应激 功能失调是指神经内分泌系统功能失调。无排卵者占80-90%。主要发生于青春期和绝经前期，青春期者有时有PCOS。有时有闭经。有时合并生活事件。 这里的药物指非激素类药物，如抗精神药物等。
妊娠相关的阴道出血 流产 异位妊娠 滋养细胞疾病 月经情况 人绒毛膜促性腺激素（hCG） 体检 影像学 有创手段 未包括产科原因引起的出血。
炎症相关的阴道出血 阴道炎 宫颈炎：糜烂，息肉 子宫内膜炎 盆腔感染性疾病(PID) 感染性 非感染性：老年性，药物及其他 非感染性包括溃疡、过敏等。 PID可以引起卵巢功能障碍和盆腔淤血。
肿瘤相关的阴道出血 子宫肌瘤，子宫腺肌症，子宫内膜异位症，子宫内膜增生/息肉 恶性肿瘤 具有内分泌功能的肿瘤 外阴阴道肿瘤 宫颈肿瘤 子宫肿瘤 附件肿瘤 具有内分泌功能的肿瘤 性索间质肿瘤 其他肿瘤
其他因素相关的阴道出血 创伤及异物 外源性激素 性:自我或他人 手术或其他治疗 其他：骑跨伤等 药物：激素类药物，乳腺癌治疗 “保健品” 节育器：炎症，纤溶活性增强，活性药物。
其他因素相关的阴道出血 非生殖系统疾患 有时多个因素同时存在，尤其严重出血时。 凝血障碍性/出血性疾病 内分泌疾病：甲状腺、肾上腺疾患，下丘脑-垂体疾患，代谢综合症 肝脏疾患 抗凝治疗 影响激素分泌的药物（如皮质激素、抗精生病药物等） 非生殖道出血 有时多个因素同时存在，尤其严重出血时。 青春期无排卵功血者，如血色素低于10克，有近25-50%的人合并凝血障碍。
阴道出血的鉴别诊断：从病史出发 年龄：不同年龄阶段有不同常见出血原因 婚育：有无性生活？避孕措施如何？孕产情况？ 月经：与月经是否相关？末次月经？前次月经？ 伴随或前驱症状： 带，痛，块 其他妇科症状：出血相关，炎症相关，肿瘤相关 系统症状
不同年龄阶段阴道出血的常见原因 青春期前：炎症，异物，损伤，误服激素类制剂，性早熟，恶性肿瘤 青春期：无排卵型功血，出/凝血障碍，妊娠相关疾患 育龄期：妊娠相关疾患，子宫/宫颈病变，有排卵型功血 围绝经期：无排卵型功血，恶性肿瘤，老年性阴道炎 葡萄状肉瘤十分罕见，90%发生于5岁以前。
阴道出血的鉴别诊断：从病史出发 合并症 药物及其他治疗或操作 既往史及治疗情况 伦理、心理与策略 出/凝血障碍 内分泌/代谢性疾病 其他 撤退出血的误诊。 未成年问题，婚外性行为问题，犯罪受害人。 陪伴人，父母，其他家属，朋友。 言语举止，信任与负责。 查体，辅助检查。
阴道出血的鉴别诊断：出血的特点 时间：与月经周期的相关性，持续时间，是否与某些事件相关？ 量：如何出血？有无血块？颜色如何？ 其他特点
阴道出血的鉴别诊断：月经周期 正常：2-7/28±7，30-40（<80）ml >60ml即可造成铁储备减少 内膜止血机制首先依赖于局部血管的收缩，然后启动外援性/内源性凝血级联反应，形成血栓。血小板的作用相对较小。
阴道出血的鉴别诊断：与月经周期相关的阴道出血 经量增多：子宫肌瘤，子宫肌腺症，节育器，子宫单纯肥大 经间出血：排卵期出血，节育器 经前/经后点滴出血：有排卵性功血，节育器，子宫内膜异位症 周期紊乱：无排卵性功血 停经后出血：妊娠相关疾病
阴道出血的鉴别诊断：与月经周期不相关的阴道出血 接触性出血 炎症 肿瘤 绝经后出血 激素相关 创伤后出血：性，手术，其他 其他不规律的出血：肿瘤，激素相关
阴道出血的鉴别：妇科查体 出血量及性状 第二性征：毛发，乳腺 下腹部体征：压痛/反跳痛，移动性浊音，包块 伦理、心理与策略
阴道出血的鉴别：系统查体 凝血障碍性疾病相关体征 贫血相关体征 内分泌疾患相关体征 精神/心理状况
阴道出血的鉴别：选择合适的检查 影像学检查 常规化验 激素化验 肿瘤标记物/宫颈刮片 出血/凝血相关化验 超声检查 其他 血常规 尿常规，便常规，肝功能 激素化验 肿瘤标记物/宫颈刮片 出血/凝血相关化验
阴道出血的鉴别：有创检查 后穹隆/腹腔穿刺 诊断性刮宫 宫颈活检 宫腔镜检查
一些与出血有关的概念 DUB (disfunctional uterine bleeding)：功能失调性子宫出血，据估计有超过20%的育龄期妇女有过DUB AUB (abnormal uterine bleeding)：异常子宫出血，往往指异常阴道出血 Menorrhagia：月经过多 HMB (heavy menstrual bleeding)：经量过多 Polymenorrhea：月经频发
CASE 1 18岁，大一学生，游商场时晕厥来院，腹痛伴少量阴道出血。 否认性生活，末次月经一周前，较前次错后5天，量偏少。 血压94/56，贫血貌，下腹压痛/反跳痛。 阴道少量出血，宫颈举痛，盆腔查不清。 腹腔穿刺：抽出不凝血。 腹腔镜：左卵管妊娠破裂。 血hCG1860miu/ml B超：腹腔大量积液，左附件包块5*4cm。
CASE 2 16岁，高一学生。阴道出血2天，加剧2小时。 14岁初潮，不规律，前次月经3月前。 否认性生活。 平素刷牙易出血 血压110/70，贫血貌，下肢少量淤斑。
CASE 3 45岁，经量增多一年，加重2个月。 月经规律，量多，有血块。 头晕，乏力，尿频。 子宫增大如孕12周大小，不平而硬，活动。 B超：子宫多发中-低回声，最大5cm 血色素70g/L
带 正常白带 少量 透明蛋清样/白色稀糊状 无腥臭味 PH<4.5
激素相关特征 随月经周期变化 随妊娠变化 随年龄变化
疾病相关特征 性状，量 伴随症状 相关体征 相关病史 血、痛、块 其他症状：瘙痒，性交不适，泌尿系症状 皮肤及粘膜体征 其他体征 合并症 治疗情况
异常白带的鉴别：病史与体检 白带性状 粘膜形态 伴发症状
异常白带的鉴别：症状、性状与体征 灰黄/黄白色，稀薄，泡沫，大量，瘙痒，粘膜红：滴虫性阴道炎 白色/黄白色，凝乳/豆渣样，少-中量，奇痒，痛，粘膜红肿：霉菌性阴道炎 灰白色，均质，鱼腥味：细菌性阴道病 黄/黄绿色，脓状，臭：细菌感染 似正常白带，但量明显增多，有味：衣原体/支原体感染，慢性炎症
异常白带的鉴别：症状、性状与体征 血性，多少不一，有时恶臭：宫颈病变，肿瘤，节育器 水样/泔水样，多而臭：肿瘤 间歇性排液：输卵管积水/癌 绝经妇女，臭，有时带血，痒，痛，粘膜红：萎缩性阴道炎
异常白带的鉴别：相应的辅助检查 阴道滴片 阴道PH值及氨试验：胺+10%KOH产氨 线索细胞：>20%有意义 生理盐水 10%KOH 阴道PH值及氨试验：胺+10%KOH产氨 线索细胞：>20%有意义 微生物学检查：正常vs异常 血尿常规及血清学检查 影像学检查
CASE 4 35岁，外阴瘙痒，白带增多，性交痛。 一周前患上感，自服抗生素，昨已停药。 白带白色豆渣样，粘膜红。 10%KOH滴片：见大量菌丝。
CASE 5 27岁，白带增多，有味，稍痒。 白带似稀牛奶状，腥臭。 氨试验阳性，线索细胞>20%。
CASE 6 44岁，白带黄而多，痒，臭。 大量黄色白带，有泡沫，臭。 生理盐水滴片：可见大量滴虫。
痛 下腹痛 性交痛 其他
下腹痛的鉴别诊断：疼痛的性质 急性vs慢性 内脏痛/躯体痛/牵涉痛 局限/弥漫/转移 严重程度及发作情况 周期性 进行性加重
下腹痛的鉴别诊断： 伴随症状 血、带、块 其他症状：腹腔内出血/腹水，晕厥，恶心/呕吐，性交痛，等等 既往发作与诊治情况
下腹痛的鉴别诊断：体检与辅助检查 血、带、块 宫颈举痛/摆痛 腹部体征 后穹隆穿刺 影像学检查 实验室检查 会诊问题：to consult or not to consult? It is a problem.
下腹痛的鉴别诊断：急性下腹痛 伴阴道出血，有或无停经史：多与病理妊娠有关 伴发热，有或无寒战：感染所致 流产/异位妊娠/妊娠滋养细胞疾病 伴发热，有或无寒战：感染所致 伴腰背痛/泌尿系症状 伴阴道分泌物异常 伴包块，无停经史：附件肿物扭转或破裂，子宫肌瘤变性 非妇科疾患导致的急性下腹痛
下腹痛的鉴别诊断：非周期性慢性下腹痛 慢性炎症与粘连 子宫内膜异位症 残余卵巢综合症 盆腔静脉淤血综合症 肿瘤 非妇科疾患
下腹痛的鉴别诊断：周期性慢性下腹痛 经期慢性下腹痛 月经间期慢性下腹痛：排卵期疼痛 子宫内膜异位症：继发性痛经，渐进加重 子宫腺肌症 子宫肌瘤 生殖道畸形 炎症与粘连 原发性痛经 月经间期慢性下腹痛：排卵期疼痛
下腹痛的鉴别诊断：警惕妊娠问题 患者对于妊娠的否认往往是靠不住的 巧借查体与辅助检查 被忽略的停经史 私隐的考虑 盲目自信 一项研究显示，尽管患者否认，仍有7%的患者确为怀孕 巧借查体与辅助检查
CASE 7 27岁，痛经。 继发性，进行性加重，性交痛，肛坠。 子宫活动稍差，子宫后方小触痛结节，左侧附件区5-6cm包块，欠活动。 B超：左附件区5cm囊中，内见细小光点。 CA125 47
CASE 8 13岁，周期性下腹痛，胀。 尚未初潮，前两个月曾有类似发作，渐重。 阴毛少，会阴体膨隆，未见阴道口，在相当于阴道处粘膜发蓝。
CASE 9 32岁，下腹痛3天，加重1小时，伴阴道出血。 末次月经2月前，早孕，1周前开始少量出血。 阴道较多鲜血，宫口可见组织物。
CASE 10 26 岁，人流术后1月，腹痛，发烧。 人流术后一直出血，腹痛，时轻时重，一周前起加剧，发烧，血性分泌物，臭。 外院一直抗生素治疗。 宫口见一脓性组织梗阻，拔除后流出脓液。 术后辅以抗生素，一周后痊愈。
块 外阴、阴道肿物 子宫、宫颈肿物 附件肿物
盆腔包块的鉴别诊断：包块性状 囊性/囊实性/实性 活动度 囊性：生理性（非赘生性），良性肿瘤，子宫内膜异位症，炎性包块，异位妊娠 囊实性：畸胎瘤，交界性肿瘤，恶性肿瘤，炎性包块 实性：子宫肌瘤，子宫畸形，性索间质肿瘤，恶性肿瘤 活动度 良性vs恶性 子宫内膜异位症 炎性包块
盆腔包块的鉴别诊断：包块性状 单房，多房 包块位置 附件vs子宫 后穹隆结节 包块大小 生理性vs病理性：5/6cm 生长速度 与月经相关性
盆腔包块的鉴别诊断 年龄，婚育史，月经史 伴随症状 体检：常规妇科检查，三合诊，系统体检 辅助检查 血、带、痛 其他症状：腹水，血便，发热，等等 体检：常规妇科检查，三合诊，系统体检 辅助检查 影像学检查 肿瘤标记物 其他化验
盆腔包块的鉴别诊断：病史 年龄 婚育史/月经史 伴随症状 血、带、痛 其他症状：腹水，血便，发热，等等
盆腔包块的鉴别诊断：体检与辅助检查 体检 辅助检查 常规妇科检查，三合诊 腹部查体，系统体检 影像学检查 肿瘤标记物：CA125，AFP，hCG 其他化验
盆腔包块的鉴别诊断：附件来源 卵巢囊肿 卵巢恶性/交界性肿瘤 大小，活动度 增长速度，与月经关系 伴随症状 囊实性/实性 年龄 伴随症状/体征：腹胀，腹水，消瘦，消化道症状
盆腔包块的鉴别诊断：附件来源 子宫内膜异位症 囊性，活动差，触痛结节 散在细小光点 破裂与恶变 炎性包块 囊性/囊实性 炎性假囊
盆腔包块的鉴别诊断：子宫来源 子宫肌瘤，子宫肉瘤 子宫内膜癌 子宫畸形 宫腔积血/积脓
CASE 11 52岁，腹胀，纳差，消瘦。 绝经2年，无绝经后出血。 移动性浊音阳性，双附件区囊实性包块，欠活动。 B超：双附件区囊实性包块，内见乳头，大量腹水。 CA125 2300
CASE 12 42岁，阴道不规则出血。 近半年来月经不规律。 左附件区实性包块5cm B超：左附件实性包块，盆腔少量积液。 激素五项：雌激素水平稍升高。
The Most Recent Case：Feb 21 73岁，左卵巢囊肿扭转/破裂？下肢深静脉血栓。手术室置滤器。拟剖腹探查。 17日左下腹痛，外院CT：左髂外静脉处5cm囊肿，血肿?转我院。 外科腹腔穿刺：顺利抽得不凝血，转妇科。 17-20日，两科不断会诊并超声及血常规。均主要考虑为血肿。
The Most Recent Case：Feb 21 21日，盆检左附件囊肿，考虑可能为囊肿破裂出血，拟剖腹探查。发现左下肢深静脉血栓，术前置滤器。 高血压10余年，160/90，脑血栓史，肥胖。 血色素：17-18日，11降至9，之后为9-8.3。 左下腹包块，高而界欠清，张力低，不活动，压痛不明显。
The Most Recent Case：Feb 21 复查血色素：8.6 与血管外科会诊后，向主任汇报。 家属谈话，技巧与策略。 22日B超：腹直肌下血肿。 亲自仔细了解病史与疾病进展情况 全面看待病人的表现
To be an better recognizer 眼观六路，耳听八方。 个体化，整体观。