第十三章 妇产科常见疾病 张峰琴

【学习目标】 （一）掌握妇科常见疾病的临床表现、诊断及治疗用药。 （二）理解妇科常见疾病发生的原因。 （三）了解常用计划生育方法。

第一节 妊 娠 诊 断 临床上为了掌握妊娠不同阶段的特点，将妊娠全过程分为三个时期：12周以内为早期妊娠，13～27周末为中期妊娠，28～40周为晚期妊娠。

【早期妊娠诊断】 一、停经 二、早孕反应 三、尿频 四、生殖器官 五、乳房变化

【诊断】 　　一、妊娠试验 。 　　二、超声检查 。 　　三、基础体温测定　。 　　四、宫颈粘液检查。

第二节　外阴阴道炎 正常情况下，阴道分泌物呈酸性 （宫颈管内粘液栓则呈碱性），因而能抑制致病菌的活动、繁殖和上行，炎症一般不易出现。当阴道分泌物酸碱度发生改变，或有特殊病原体侵入时，即可引起炎症反应。

【案例14-1】 患者女， 32岁 ，主诉近日白带增多，有异味，呈凝块样，外阴瘙痒，尤其是夜间加重，同时还伴有尿频、尿急、尿痛。妇科检查发现：阴道粘膜水肿、红斑，有白色块状物。 问题： 1.患者可初步诊断为什么疾病？ 2.需要用哪种药物治疗比较合适？

【外阴炎】 【病因】阴道分泌物过多、尿瘘患者的尿液及糖尿病患者的尿糖刺激、外阴皮肤不洁等，均易引起外阴炎。

【症状及诊断】 重者可发生溃疡，导致双侧小阴唇粘连，引起排尿疼痛或困难。有时也可引起体温升高及白细胞增多。 外阴皮肤瘙痒、疼痛或灼热感。白带多、脓性。局部发红、肿胀。 重者可发生溃疡，导致双侧小阴唇粘连，引起排尿疼痛或困难。有时也可引起体温升高及白细胞增多。

【防治】 注意外阴清洁，养成良好的个人卫生习惯。 　 外阴部用1:5000高锰酸钾液坐浴，每日2次，坐浴后局部涂以抗生素软膏。有发烧及白细胞增高者，可口服或肌注抗生素。

二、滴虫性阴道炎 【病因】 滴虫性阴道炎是最常见的阴道炎，抗原体为阴道毛滴虫，易在酸性较低的环境中繁殖。                                          

【知识链接】 阴道毛滴虫的特点： 阴道毛滴虫能在3～5℃生存21日；在46℃时生存20～60分钟；在半干燥环境中约生存10小时；在普通肥皂水中也能生存45～120分钟。在PH值5以下或7.5以上的环境中则不生长，滴虫阴道炎患者的阴道PH值一般为5.0～6.5。

【传染途径】 主要通过公共浴池、浴具、游泳池、便器、性交以及消毒不彻底的医疗器械等传染。

【临床表现】 主要症状为白带增多，外阴瘙痒。少数可侵犯尿道、膀胱，而有尿频、尿急、尿痛，甚至血尿等症状。滴虫能吞噬精子，阴道分泌物可妨碍精虫的存活，因而有时可引起不孕。少数患者阴道内有滴虫感染而无炎症反应，可无症状，称为“带虫者”。

妇科检查 可发现阴道内有较多稀薄灰黄色泡沫的分泌物，阴道粘膜充血，重者可出现出血点。

【诊断】 在阴道分泌物中找到滴虫即可确诊。

【治疗】 二、全身用药 灭滴灵200mg，每日3次，7日为一疗程，或400mg每日2次，共5天。亦有用1－2g顿服者。 　【治疗】 　　一、局部用药　初次治疗，用肥皂液擦洗阴道，继用0.5％～1％乳酸或醋酸冲洗阴道后再用药。无此条件时可用淡醋液坐浴（半盆温开水加入经煮沸的食醋2汤匙）。常用药为灭滴灵200－400mg，每晚置阴道深部，连续7～10天为一疗程。 　　二、全身用药　灭滴灵200mg，每日3次，7日为一疗程，或400mg每日2次，共5天。亦有用1－2g顿服者。 三、治疗期间禁止性交。因治疗后易复发，故连续3次月经后检查白带滴虫阴性者，方可认为治愈。

【预防】 滴虫性阴道炎易于传播，治疗后也易复发，必须重视预防。 一、加强卫生宣教，注意个人卫生。 二、公共浴室应设淋浴、浴盆、浴贴等用具有消毒用具。公共厕所以蹲式为宜。严格管理好游泳池，有滴虫者必须治疗后方能入池。 三、患者家属也应作检查，发现有滴虫者，应治疗。 四、妇科检查用具应严格消毒，避免交叉感染。

三、外阴阴道假丝酵母菌病                               　 【病因】 由假丝酵母菌引起的常见外阴阴道炎症。 白色念珠菌

【临床表现及诊断】 阴道黏膜红肿，黏膜附有白色块状物，擦除后露出红肿黏膜面。阴道分泌物中找到假丝酵母菌的牙生袍子或假菌丝。

治疗中禁性交，每日更换洗净消毒之内裤。经期后复查。 【治疗】 用碱性溶液：冲洗后，再用制霉菌素片剂或栓剂塞入阴道内，每次10万～20万单位，每晚一次，10～14天为一疗程，外阴再涂以3％的克霉唑软膏，效果可更好； 可用冰硼片两片置入阴道，每晚一次，7～10天为一疗程； 1～2％龙胆紫水溶液擦阴道，隔日一次，共2周，注意勿用药过渡过频，以免引起化学性皮炎或溃疡； 10％硼砂甘油涂擦阴道及外阴亦有效，可与龙胆紫间隔应用。顽固病例可口服酮康唑或克霉灵，或外用咪康唑。

【预防】 注意外阴清洁，避免交叉感染，合理使用抗生素及激素。

【案例14-2】 女性，48岁，因月经周期缩短，经期延长及经量增多1年就诊。 女性，48岁，因月经周期缩短，经期延长及经量增多1年就诊。　 患者既往月经正常，3～4／30天，经量中等，无痛经。近一年来月经周期缩短，经期延长7／24天，经量明显增多，不伴痛经。G2P2，均为足月顺产。带环已15年。妇科检查：外阴（-），阴道（-），宫颈光滑，子宫如孕8周大小，表面凸凹不平，质硬，无压痛，双侧附件（-）。 　　 实验室检查：WBC 6.8×109／L，Hb 85g／L，PLT 190×109／L。 　问题： 1.患者可初步诊断为什么疾病？ 2.需要用哪种治疗方式比较合适？

第三节 子宫肌瘤 概述： 子宫肌瘤是良性肿瘤. 组 织学结构：平滑肌和结缔组织 （平滑肌细胞增生为主） 好发年龄：30岁~50岁（70%~80%） 发 病 率：尚无确切数据。尸检发现，35岁以上妇女约有20%左右。

发病因素 确切病因不明 与性激素有关 遗传倾向

分类 肌壁间肌瘤 约占60~70% 粘膜下肌瘤 约占10~15％ 浆膜下肌瘤 约占20%

分类 子宫体肌瘤 约占96％ 同时存在 约占1.8％ 子宫颈肌瘤 约占 2.2％

M.Emam

黏膜下肌瘤

肌瘤红色变性

【临床表现】 常随肌瘤生长的部位，大小，生长速度，有无继发变性及合并症等而异。临床上常见的现象是子宫出血，腹部包块，疼痛，邻近器官的压迫症状，白带增多，不孕，贫血和心脏功能障碍。

一、症状 （一）子宫出血 （二）腹部肿块 （三）疼痛 （四）压迫症状 （五）白带增多 （六）不孕与流产 （七）贫血 （八）高血压

二、体征 瘤小于3个月妊娠子宫大者，一般不易经腹触及。能触及者一般在下腹中部，质硬，多不平整。

【诊断】 一、病史：月经过多或不规则出血，下腹部包块史等。 二、妇科检查 二、妇科检查　 三、辅助检查 ：B型超声可以较明确显示肌瘤大小及部位；是诊断子宫肌瘤主要手段之一；

【治疗】 一、随访观察 二、药物治疗 ： 对月经量多而子宫增大约8周妊娠大小的患者，在诊断性刮宫排除子宫内膜癌后，可采用雄激素治疗。 二、药物治疗 ：　对月经量多而子宫增大约8周妊娠大小的患者，在诊断性刮宫排除子宫内膜癌后，可采用雄激素治疗。 三、手术治疗：经长期保守治疗无效，或症状明显，肌瘤较大，合并贫血及生长迅速者，应考虑治疗。： 1．肌瘤剜除术 2．全子宫切除术

【小结】 子宫肌瘤病因不明，临床常见表现是子宫出血，腹部包块，疼痛，邻近器官的压近症状，白带增多等。B型超声是常用诊断方法。可采用雄激素治疗或手术治疗。

第四节 宫颈癌

流行病学特点 宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤。 发病年龄呈双峰，35-39岁，60-64岁 全世界：50万/年 中国： 13万/年 中国： 13万/年 新的变化：年轻化 病理类型的变化

病因学 过早性生活、性生活紊乱、高危男子接触史 早育、多产、密产 经济状况低下 种族、地理因素差异 病毒感染—HSV-II、HPV、HCMV

【临床表现】 一、症状：最早和最多出现的主要是阴道流血及白带增多。 1．阴道流血 2．白带增多 3．压迫症状 4．全身症状 5．转移症状

临床表现 阴道出血:接触性出血, 育龄期表现为不规则出血； 老年期表现为绝经后出血； 晚期，癌侵饭大血管致大出血； 阴道排液、白带增多、腥臭味； 疼痛、恶液质等晚期症状。

【诊断】 目前常用的诊断方法，主要有 一、宫颈细胞检查 二、活体组织检查 三、超声波检查 四、X线检查 五、内窥镜检查

宫颈细胞学检查

TCT检测

【治疗】 一、放射治疗 二、手术治疗 1．子宫颈原位癌的治疗 2．子宫颈浸润癌手术治疗 3．手术适应证 三、抗癌化学药物治疗

【知识链接】 HPV与宫颈癌的关系 根据其致病性 高危型:HPV-16,18,33,45

宫颈癌疫苗—HPV疫苗 1.由HPV6型、11型、16型和18型组成。 2.预防性疫苗； 3.这些病毒亚型与90%的生殖器疣和70%的宫颈癌相关。

【小结】 子宫颈癌最早和最多出现的症状主要是阴道流血及白带增多。宫颈癌是恶性肿瘤，一般早期以手术治疗为主，中晚期采用放射治疗或放射与手术相结合的综合治疗为主，也可配合化疗及中医药治疗。

第五节 计划生育 计划生育是采用科学的方法，有计划的生育子女，科学的控制人口数量，提高人口素质。

【知识链接】 避孕是指采用科学的手段使妇女暂时不受孕，其主要控制生殖过程中的3个环节： ①抑制精子和卵子的产生； ②阻止精子与卵子结合； ③使子宫环境不利于精子获能、生存或不适于受精卵着床和发育。

避 孕方法 宫内节育器 激素避孕 其他避孕 安全期避孕 输卵管绝育手术

常用的女性避孕方法有：工具避孕、激素避孕等。 男性避孕在我国主要采用阴茎避孕套。

一、工具避孕法 利用工具防止精子进入阴道，或阻止进入阴道内的精子进入宫腔，或通过改变宫腔内环境，达到避孕目的，称工具避孕法。 （一）避孕套（阴茎套） （二）子宫帽（阴道隔膜） （三）宫内节育器

宫内节育器种类 惰性宫内节育器 活性宫内节育器 带铜宫内节育器 含药宫内节育器

宫内节育器种类

含药宫内节育器 含孕激素-曼月乐 含吲哚美辛 宫铜IUD 活性γ－IUD 致美吉妮IUD Vcu200－IUD

宫内节育器放置术 适应证： 凡育龄妇女无禁忌证 要求放置IUD者

【IUD放置术】 禁忌证 适应证：育龄妇女/无禁忌证/自愿要求 生殖道炎症 月经过多过频/不规则出血 生殖器官肿瘤 子宫畸形 宫颈过松、重度陈旧性宫颈裂伤或子宫脱垂 严重全身性疾患

宫内节育器放置时间 月经干净3～7日无性交者 人工流产后立即放置 产后42天恶露已净，会阴伤口已愈合，子宫恢复正常者 剖宫产后半年放置

宫内节育器放置时间 含孕激素IUD在月经第3日放置 自然流产应于转经后放置 药物流产2次正常月经后 哺乳期放置应先排除早孕

二、激素避孕 激素避孕是一种用人工合成的雌、孕激素复合制剂，主要来自三大类甾体激素： ①睾丸酮类衍生物，如炔诺酮、双醋炔诺醇等； ②黄体酮类衍生物，如甲地孕酮、甲孕酮、氯地孕酮等； ③雌激素类衍生物，如炔雌醇、炔雌醇环戊醚等。

甾体激素避孕药的种类 复方短效口服避孕药 复方长效口服避孕药 长效避孕针 探亲避孕药 缓释避孕药 皮下埋植阴道避孕环、微球和微囊避孕针、避孕贴片

甾体激素避孕药的禁忌证 严重心血管疾病、血栓性疾病不宜应用 如高血压、冠心、静脉栓塞等 急、慢性肝炎或肾炎者 恶性肿瘤，癌前病变 内分泌疾病 如糖尿病、甲状腺功能亢进者

甾体激素避孕药的禁忌证 哺乳期不宜使用复方口服避孕药，因其中的雌激素可抑制乳汁分泌。 年龄>35岁的吸烟妇女服用避孕药增加心血管疾病的发病率，不宜长期服用，严重吸烟者不宜服用 精神病长期服药者 有严重偏头痛，反复发作者

三、其他避孕方法 （一）安全期避孕法 。 （二）输卵管绝育术

安全期避孕法： 排卵日及其前5天，后4天以外的时间为安全期，效果不可靠

输卵管绝育术 是一种安全、永久性节育措施。它通过手术将输卵管结扎或用药物使输卵管腔粘连堵塞，阻止精子与卵子相遇而达到绝育目的。 经腹输卵管结扎术 经腹腔镜输卵管绝育术

【总结】 在妇科生殖系统特点的基础上发生的。 1．早孕的诊断：多使用检测血、尿标本中人类绒毛膜促性腺激素的方法。表现均具有外阴瘙痒，白带量或质的改变的特征。治疗可针对病原体的不同采用对症的药物治疗。 2.子宫肌瘤：病因不明，临床表现是子宫出血，腹部包块，疼痛，邻近器官的压近症状，白带增多等。B型超声是常用诊断方法。可采用雄激素治疗或手术治疗。 3.子宫颈癌：主要是阴道流血及白带增多。宫颈癌是恶性肿瘤，一般早期以手术治疗为主，中晚期采用放射治疗或放射与手术相结合的综合治疗为主，也可配合化疗及中医药治疗。 4. 避孕：是指采用科学的手段使妇女暂时不受孕，常用的女性避孕方法有工具避孕、激素避孕等。男性避孕主要采用阴茎避孕套。