第十三章

本章内容 慢性子宫颈炎 CIN，子宫颈癌 绒毛滋养层细胞肿瘤 卵巢肿瘤 乳腺癌 前列腺增生

第一节 子宫颈疾病 课本260页

一、慢性子宫颈炎 育龄期妇女最常见的疾病，表现为白带增多。 病因：病毒、细菌感染引起， 分娩、机械损伤诱发。

一、慢性子宫颈炎 病变——子宫颈慢性非特异性炎。 可形成子宫颈糜烂、Nabothian囊肿、子宫颈息肉等。

子宫颈息肉

二、子宫颈上皮内瘤变 （Cervical Intraepithelial Neoplasm, CIN） 1. 概念：子宫颈上皮非典型增生至原位癌 这一演变过程。 2. 根据非典型增生的程度和范围分级： CIN Ⅰ级 轻度非典型增生 Ⅱ级 中度非典型增生 Ⅲ级 重度非典型增生和原位癌

3. 病变发展及转归 98%自然消退 CINⅠ级 2% → CINⅡ级→ CINⅢ级→ 宫颈浸润癌 CINⅢ级 20% → 宫颈浸润癌 注：非典型增生如合并感染HPV，则癌变率更高。

㈡ 子宫颈癌 概述 来源：子宫颈粘膜上皮。 好发于40岁～60岁。 妇女常见肿瘤，第二位（曾为首位） 。 6

1. 病因 ⑴ 病毒感染 人乳头瘤病毒（HPV） Ⅱ型单纯疱疹病毒HSV-2 高危亚型: HPV-16、18 其次为 HPV-31、33 11

1. 病因 ⑵ 行为因素 子宫颈创伤、糜烂，早婚、早生、多产、包皮垢刺激、局部卫生不良等。 ⑶ 其他因素：吸烟，慢性炎症

2 病理变化 ⑴ 大体 糜烂型 外生菜花型 内生浸润型 溃疡型 糜烂型

外生型 内生侵袭型

⑵ 镜下 ① 鳞状细胞癌 常见 来源 宫颈阴道部或移行带的鳞状上皮 分类 早期浸润癌：癌细胞累及深度＜基底膜下5mm 无转移；肉眼难以判断 ① 鳞状细胞癌 常见 来源 宫颈阴道部或移行带的鳞状上皮 分类 早期浸润癌：癌细胞累及深度＜基底膜下5mm 无转移；肉眼难以判断 浸润癌：癌细胞累及深度＞基底膜下5mm 分为: 高分化（20%） 　　　　 中分化（60%） 　　　 低分化（20%）

鳞状细胞癌 尤他大学病理学网页图片

②腺癌：较少见，占宫颈癌20% 来源 柱状上皮下的储备C 宫颈管粘膜柱状上皮

3. 扩散和转移

⑵ 转移： 淋巴道：最常见，最重要 血道： 肺、骨、肝

4. 临床表现 ⑴ 早期 无症状（普查中发现） 脱落细胞学 巴氏涂片法 薄层液基细胞学检测 （ Thinprep liquid based cytology test，TCT）

巴氏涂片法 薄层液基 细胞学检测

4. 临床表现 ⑵ 晚期 接触性阴道出血 不规则阴道流血 异常阴道分泌物 下腹部、腰骶部疼痛

第三节 滋养层细胞疾病 trophoblastic cell disease，GTD

概 述 分类 葡萄胎（水泡状胎块） 侵袭性葡萄胎（恶性葡萄胎） 绒毛膜上皮癌（绒癌） 胎盘部位滋养细胞肿瘤（自学）

概 述 特点 来源：滋养叶细胞 与 妊娠 有关 预后 好 　　　　　　 差 　葡萄胎 　 恶性葡萄胎 　 绒癌

妊娠滋养层细胞

正常绒毛结构 间质 基质、血管、纤维 绒毛膜上皮（滋养叶） 内层：郎罕氏细胞滋养层 外层：合体细胞滋养层

一、葡萄胎 概况 又称水泡状胎块。 好发20岁以下和40岁以上女性。 明显地域分布，欧美国家1∶1000次妊娠，中国浙江高达1∶120次妊娠。

概况 一次葡萄胎后再患葡萄胎的风险为1％～6％，再次妊娠不良生育结局高达10％～20％。 病理形态上分为完全性葡萄胎和部分性葡萄胎，两者临床预后差别大、临床治疗和处理不同。 葡萄胎在病理形态上分为完全性葡萄胎（complete hydatidiform，CHM）和部分性葡萄胎（partial hydatidiform，PHM）。葡萄胎临床表型及遗传背景复杂。两者临床预后差别大、临床治疗和处理不同，继发于两者的滋养叶细胞肿瘤的危险度相差悬殊。CHM经治疗后，80％会恢复正常，15％变成侵袭性葡萄胎，5％发展成为绒膜癌。PHM仅有1％～5％发展为持续性妊娠滋养叶细胞疾病，仅个别病例发生绒毛膜癌。

1. 病因和发病机制

2. 病变特点 绒毛高度水肿。 绒毛间质血管消失。 滋养层细胞不同程度增生

完全性葡萄胎

部分性葡萄胎 部分性葡萄胎：水肿绒毛+正常绒毛，可伴有胚胎

绒毛水肿 尤他大学病理学网页图片

3. 临床病理联系 临床表现 预后 刮宫后80%～90%痊愈， 子宫增大与月份不符 反复阴道流血 无胎心音/胎动 尿妊娠试验 HCG强阳性 预后 刮宫后80%～90%痊愈， 10% →恶葡 ，2.5%→ 绒癌 妊娠时，由于细胞变性为水泡样，影响胎盘的正常构造，难以把营养供给胎儿。因此孕妇子宫内只有部分胎盘或完全没有胎盘。患者多半在妊娠第4、5个月出现症状，由于胎盘绒毛水肿，子宫体积明显增大，超出正常妊娠对应月份的子宫大小。因胚胎在早期死亡，虽然子宫超过5个月妊娠大小，但仍然无胎心、胎动。患者血液和尿液中的人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）因滋养层细胞增生而明显增高，这是协助诊断葡萄胎的重要指标。滋养层细胞侵袭血管的能力较正常时增强，导致子宫不规则、反复流血，偶尔有葡萄状物流出。如可疑为葡萄胎，大多数患者可经B超检查确诊。

二、侵袭性葡萄胎

葡萄胎 侵袭性葡萄胎 （水泡状胎块） （恶性葡萄胎） 病变：镜下 绒毛血管消失 + 临床 子宫增大与月份不符 + 葡萄胎 侵袭性葡萄胎 （水泡状胎块） （恶性葡萄胎） 病变：镜下 绒毛血管消失 + 绒毛水肿 + 滋养叶细胞不同程度增生 + 大体 绒毛肿大似葡萄串 + 浸润、转移 临床 子宫增大与月份不符 + 反复阴道流血 + 无胎心音/胎动 + 尿妊娠试验强阳性 刮宫后持续阳性 结局 刮宫后80%～90%痊愈 化疗疗效较好 10% →恶葡 ，2.5%→ 绒癌 转移灶可能自然消退

三、绒毛膜癌（绒癌） 6

1. 病变特点 大体 暗红色或紫蓝色血肿样结节 镜下 扩散 血道转移到肺、阴道壁、脑、肺、脾。 肿瘤由两种异型性增生的滋养层细胞 大体 暗红色或紫蓝色血肿样结节 镜下 肿瘤由两种异型性增生的滋养层细胞 不形成绒毛。 无间质 扩散 血道转移到肺、阴道壁、脑、肺、脾。 血管（肿瘤细胞直接浸泡在血肿中）。

绒毛膜癌（绒癌），血肿样结节

绒癌由两种细胞构成

2. 临床表现 阴道不规则流血，阴道壁紫蓝色结节，妊娠试验持续（+）。 贫血、消瘦。 继发腹腔大出血→休克。 转移：胸痛、咯血、 2. 临床表现 阴道不规则流血，阴道壁紫蓝色结节，妊娠试验持续（+）。 贫血、消瘦。 继发腹腔大出血→休克。 转移：胸痛、咯血、 中枢神经系统症状。

滋养细胞疾病小结 葡萄胎与恶性葡萄胎 共同点：绒毛间质水肿、血管消失 滋养层细胞不同程度增生 产生HCG 不同点: 有无浸润子宫肌层 思考题：临床刮宫送诊标本能否诊断恶葡？

滋养细胞疾病小结 恶性葡萄胎与绒癌 共同点：浸润、出血坏死→血肿样结节 阴道壁可有转移的紫蓝色结节 不同点: 有无绒毛结构

小 结 慢性子宫颈炎 CIN、非典型增生与原位癌的关系。 子宫颈癌的起源、镜下形态和扩散。 葡萄胎——恶性葡萄胎——绒癌

下次课内容 生殖系统和乳腺疾病 神经系统疾病 卵巢肿瘤 前列腺增生 乳腺癌 （第二节）中枢神经系统常见并发症 （第三节）中枢神经系统感染性疾病

第四节 卵巢肿瘤

分类（按组织来源） 上皮性肿瘤：浆液性，粘液性 子宫内膜样肿瘤 生殖细胞肿瘤：畸胎瘤，无性细胞瘤 内胚窦瘤，绒癌 性索间质肿瘤：颗粒细胞瘤- 卵泡膜细胞瘤 支持细胞-间质细胞瘤 卵巢上皮性肿瘤占所有卵巢肿瘤的90%，浆液性肿瘤最常见。

一、卵巢上皮性肿瘤 占所有卵巢肿瘤的90% 分类 浆液性囊腺瘤 60% 浆液性肿瘤 交界性浆液性囊腺瘤 15% 浆液性囊腺瘤 60% 浆液性肿瘤 交界性浆液性囊腺瘤 15% （最常见） 浆液性囊腺癌 25% 粘液性囊腺瘤 80% 粘液性肿瘤 交界性粘液性囊腺瘤 （占卵巢肿瘤25%） 粘液性囊腺癌

病变对比 浆液性囊腺瘤 粘液性囊腺瘤 大体 体积 体小、双侧 小→很大 切面 单房性 多房性 囊内容 清亮液 粘液 囊壁 有乳头 多光滑 浆液性囊腺瘤 　 粘液性囊腺瘤 大体 体积 体小、双侧 小→很大 切面 单房性 多房性 囊内容 清亮液 粘液 囊壁 有乳头 多光滑 镜下 囊壁上皮单层立方/矮柱 单层高柱， 浆内有粘液 影响 生长活跃易恶变 破裂

卵巢浆液性囊腺瘤 卵巢粘液性囊腺瘤

二、卵巢生殖细胞肿瘤：畸胎瘤 来源：原始生殖细胞 （具有向体壁细胞分化的能力） 部位：卵巢、睾丸、身体中线部位 分类：根据有无未成熟组织 成熟（良性）畸胎瘤：约占卵巢肿瘤1/4 未成熟（恶性）畸胎瘤：占20岁以下女性恶 　　　　 性肿瘤的20%

畸胎瘤

第五节 前列腺增生症 Hyperplasia of prostate

前列腺增生 又称结节状前列腺增生或前列腺肥大。 特点： 良性增生性病变。 老年男性常见，好发年龄：50岁 与性激素有关。

1. 病理变化 大体 体积 比正常大2～4倍 质地 硬实，结节状 切面 增生结节， 孔状小腔， 白色分泌物 颜色 灰白色，淡黄色 体积 比正常大2～4倍 质地 硬实，结节状 切面 增生结节， 孔状小腔， 白色分泌物 颜色 灰白色，淡黄色 尤他大学病理学网页图片

1. 病理变化 镜下： 增生成分—— 腺体，内有淀粉样小体 平滑肌 纤维结缔组织 间质 淋巴细胞浸润

前列腺增生：腺体、平滑肌，淀粉样小体。 尤他大学病理学网页图片

2. 临床表现 排尿困难 滴尿、尿潴留 继发改变 膀胱高度肥厚。 输尿管、肾盂积水 ↓ 肾压迫性萎缩。 泌尿系统感染，肾功能衰竭。

第七节 乳腺癌 Breast Carcinoma

概 述 起源于乳腺终末导管小叶单元上皮。 好发于40岁～60岁女性。 妇女常见肿瘤第一位。 男性少见，占1%。 6

一、病因 1. 雌激素长期作用 ER、PR 生育与授乳：不育或不哺乳者乳腺癌↑。 2. 家族遗传倾向：直系女性近亲（母女、姐妹），患癌可能大2～3倍。部分有遗传倾向， BRCA1基因（17q21）突变缺失。 3. 环境因素及长时间大剂量接触放射线。 4. 纤维囊性乳腺病（上皮异型增生）

二、病变 1. 好发部位 乳腺外上象限 （50% 以上） 多为单侧　　　　　　　

2.大体

3. 镜下 分类 导管癌 按组织来源和形态 小叶癌 典型髓样癌 按是否浸润 非浸润性癌 浸润性癌 最常见

3. 镜下 粉刺癌 非浸润癌 导管内原位癌 非粉刺导管内癌 乳头Paget病伴导管原位癌 小叶原位癌 浸润性导管癌 最常见 非浸润癌 导管内原位癌 非粉刺导管内癌 乳头Paget病伴导管原位癌 小叶原位癌 浸润性导管癌 最常见 浸润性癌 浸润性小叶癌 特殊类型癌　 乳头Paget病伴导管浸润癌 典型髓样癌 粘液癌 ......

浸润性导管癌

㈢ 蔓延与转移 1. 直接蔓延 导管周围→脂肪组织、胸大肌、胸壁 导管→小叶腺泡

2. 转移 ⑴ 淋巴道：常见 ⑵ 血道：少见 肺、肝、骨、脑 早期：同侧腋窝LN 晚期：锁骨下上、胸骨旁、纵隔LN 锁骨上 胸骨旁 锁骨下 前哨淋巴结（Sentinel lymph node，SLN）是指首先接受区域淋巴引流的那一组淋巴结（可以是一个或者多个淋巴结），在恶性肿瘤是指肿瘤细胞到达的第1站淋巴结，如果SLN不发生转移，则其他淋巴结发生转移的可能性<1‰ 。前哨淋巴结（SLN）的概念始于1977年，Cabahas对阴茎癌患者进行阴茎背侧淋巴造影时发现一组特殊淋巴结，临床结果表明这组淋巴结常常首先受累。 1993年Krag率先将SLN引入乳腺癌的外科治疗中。开创了乳腺癌SLN检测的先河, SLN的检测已广泛的应用于乳腺癌、大肠癌、胃癌、皮肤癌等恶性肿瘤的治疗。 SLN检测方法 　　2.1 生物染料着色技术 将3～5ml淋巴结着色剂（常用制剂包括亚甲蓝、isosulfan blue、patent blue等）注射入肿瘤周围组织，经过一定时间后，解剖显露着色的淋巴管，沿着色淋巴管找到蓝染淋巴结，并取出行病理检查。此方法价廉，不需要复杂昂贵的仪器，但不能体表定位，比较费时，手术医生需要经过系统培训和经验积累方能达到较高SLN检出率。 胸骨旁 锁骨下 腋窝

㈣ 影响预后因素 1. 肿瘤大小、组织学类型、分级分期。 2. 正常乳腺上皮含雌激素受体（ER）和孕激素受体（PR）—— 作为判断疗效和预后的指标。 ER，PR 和 c-erbB－2为乳腺癌常规检测指标。 ER(+), PR(+)预后好，激素替代治疗有效，转移率低。 3. DNA倍体、癌基因、微血管密度、基质蛋白酶等。 正常乳腺上皮含雌激素受体（ER）和孕激素受体（PR）。监测ER，PR表达，作为判断疗效和预后的指标。ER(+)，PR(+) 预后好，激素替代治疗有效。 影响预后因素 ① 原发灶大小：<2cm，无LN转移者预后好 ② 组织学类型：原位癌可治愈，特殊类型浸润癌预后较好 ③ 组织学分级：分化程度，异型性，核分裂像 ④ ER、PR：阳性者内分泌治疗效果好，转移低 ⑤ DNA倍体：异倍体、多倍体预后差 ⑥ 癌基因（c-erbB-2、c-myc、ras 、p21）激活或过表达，抑癌基因（p53）失活或突变，预后差 ⑦ 微血管密度、基质蛋白酶、小血管淋巴管癌栓　 目前乳腺癌治疗有效的化学药物有: MTX、ADM、CTX、表阿霉素、米托恩醌、泰素、泰素帝。其它有:铂类、希罗达、健择、诺维苯、脂质体阿霉素、脂质体紫彬醇(凯素)等。 内分泌治疗常用有: 三苯氧胺胺(他莫昔芬TAM): 现在是ER ( + )所有分期乳腺癌内分泌治疗的选择。其他ER拮抗剂:法乐通、雷诺昔芬、屈洛昔芬等。 芳香化酶抑制剂:第三代如:来曲唑、依西米坦、阿那曲唑等。 促黄体激素释放激素类药: 戈舍瑞林(诺雷得) 。 孕激素等药物:临床上常用有甲羟孕酮、甲地孕酮。 生物靶向治疗:早期/晚期乳腺癌表达Her - 2 /neu分别为20 ～25% /25～30% ,这类肿瘤通常具有恶性度高、复发率高和内脏转移多见,同时ER阳性率低等特点。靶性治疗药物赫赛汀单药治疗,他靶向治疗药物还有: Iressa、OSI - 774 ( Tarce2va) 、C- 225 (Cetuximab) 、Bevacizumab (Avastin) 等,其疗效有待观察。 赫赛汀（Herceptin）即人类的抗HER2单克隆抗体，它作用于乳腺癌细胞的HER2-Neu表面蛋白，干扰癌细胞的生物学进程，最终致其死亡。因此赫赛汀（Herceptin）的主要适宜人群是HER2过度表达（免疫组化3＋或者荧光原位杂交FISH阳性）的乳腺癌患者， 传统的乳腺癌治疗仍以手术为主，患者在承受乳腺癌疾病的同时，还不得不承受失去乳房的痛苦。多数患者会因此产生明显的自卑心理及失落感，甚至造成精神上的创伤，工作、生活也会受到很大限制。夫妻间的性关系也会受到影响，生活质量明显下降。此外长期的心理压力还会降低人体自身的免疫功能。早在40年代美国专家就在早期乳腺癌中开展了保乳性手术。我国专家也从80年代开始了在Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌中采取保乳性根治术，取得了同根治性手术同样的治疗效果。多项国内外资料显示保乳性的根治术通过综合治疗后可获得根治性手术同样的远期生存率。所谓保乳性根治术是手术切除癌瘤及其周围一些正常组织，加患侧腋窝淋巴结清扫术。与根治性手术最根本的区别在于治疗乳腺癌同时保留了患侧乳房。术后局部加以放射治疗并根据不同医学信息安排个体化的综合治疗，如化疗、内分泌治疗、中医扶正治疗及免疫治疗。乳腺癌的保乳手术条件有三方面要求：①切净任何可疑病灶；②保证可接受的外观；③能够进行放疗。能够满足以上三个条件的早期乳腺癌是保乳治疗的主要适应症。早在1990年国际上就推荐把保乳治疗作为早期乳腺癌首选的局部治疗方式，而那些不适合保乳治疗的病人或在保乳手术操作中没有达到保留乳房要求的病人才推荐应用改良根治术。

小 结 卵巢浆液性囊腺瘤——粘液性囊腺瘤 前列腺增生症的性质，增生的成份 乳腺癌：好发部位，起源，扩散方式