章锐锋 浙江大学医学院附属邵逸夫医院呼吸内科 慢性血栓栓塞性肺动脉高压病例 章锐锋 浙江大学医学院附属邵逸夫医院呼吸内科

病史简介 患者，男，56岁,自由职业 因“反复胸闷气急6年余，加重半年余 ”入院 入院时间：2013年3月 3 Company Logo

现 病 史 患者6年前出现胸闷气急，活动后加重，伴咳嗽，干咳为主，无畏寒发热，无心慌心悸，无胸痛，无头痛头晕，至河南省漯河市第五人民医院就诊，考虑“冠心病”，行冠脉造影示“左前降支狭窄85%”，予支架植入1枚，患者胸闷气急症状未见明显缓解，患者回当地医院就诊，查肺通气灌注扫描示“肺栓塞”（具体报告未见），予华法林抗凝治疗1年余，服药期间规律复查PT，INR维持2-3之间，胸闷气急症状有明显缓解，患者遂自行停药。 半年前患者又感胸闷气急，爬楼梯2楼感气喘，有咳嗽，仍以干咳为主，当地医院胸部CT增强“左肺动脉不全性栓塞考虑”，予低分子肝素抗凝，波利维等对症处理，未缓解，患者为进一步治疗转我院，门诊拟“肺栓塞，冠心病”收住。

病史简介 既往史：多年前行胆囊切除术。 个人史：无殊。已戒20年。

体格检查 T 36度，P 59次/分，RR 22次/分，BP 108/76mmHg。神志清，双肺呼吸音清，未及明显干湿性啰音，心律齐，各瓣膜区未及明显病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢浮肿，病理征阴性。

病 史 小 结 患者，男，56岁,自由职业 因“反复胸闷气急6年余，加重半年余 ”入院 双下肢浮肿

辅助检查 CBC：WBC 7.9x10∧9 /L，N 71.2%，血小板 76 x10∧9/L Hb 18.1g/dL 粪、尿常规无殊 凝血功能无明显异常 CX7无明显异常（包括心肌酶谱、TroponinI） NT proBNP 776pg/ml ABG：FIO2 21%，PH 7.430，PCO2 30.3mmHg, PO2 68.4mmHg, BE-3.4mmol/L，AB19.9mmol/L,SB21.5mmol/L

入院诊断 入院诊断 肺血栓栓塞 深静脉血栓形成（陈旧性） 肺动脉高压原因待查？ 右心功能不全 冠心病（支架植入术后）

肺 栓 塞 肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。 肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉（绝大多数的栓子来源是下肢深静脉血栓）或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。

流 行 病 学 特 点 发病率：美国每年新发病例65万，在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压。 死亡率：美国报告32％，仅次于恶性肿瘤和AMI。 误诊率高：国外报告误诊率为67－73％，国内阜外和中日友好医院报告为79％及82.9％。

发 病 机 制 血流淤滞 高凝状态 内皮损伤

病 因 原发性：遗传变异引起，抗凝或纤溶物质的先天异常 抗凝血酶III缺乏 遗传性蛋白C缺乏症 蛋白S缺乏症 病 因 原发性：遗传变异引起，抗凝或纤溶物质的先天异常 抗凝血酶III缺乏 遗传性蛋白C缺乏症 蛋白S缺乏症 继发性：后天获得的多种病理生理异常 下肢和盆腔静脉血栓形成、血栓性静脉炎、 下肢静脉曲张 长期卧床或不活动（乘机、乘车） 手术（特别是骨科和盆腔手术） 创伤、恶性肿瘤、肥胖、血液病、妊娠

临 床 表 现 不明原因的呼吸困难 胸痛 晕厥 烦躁不安 咯血 咳嗽 心悸 发热

肺栓塞诊断方法 D-D二聚体 肺通气/灌注核素扫描 (V/Q scan) CT扫描: SDCT 和MDCT 肺动脉造影 心脏超声

肺栓塞诊断方法 D－二聚体 敏感性95％，特异性40％ 肿瘤、炎症、感染、组织坏死和主动脉夹层均可引起D-二聚体升高，因此阳性预测值不高 对于临床低中可能性的PE患者，D－二聚体阴性（<500ng/L）可排除诊断，不需进一步影像学检查 对于临床高可能性的PE患者， D－二聚体正常也不能排除诊断

肺栓塞诊断方法 肺动脉造影 是诊断PE的“金标准”，但是其为有创检查，易导致致命性的并发症，目前很少使用，并被CTPA取代。

肺栓塞诊断方法 CTPA 单层螺旋CT(SDCT） 多层螺旋CT（MDCT） 可作出段以上肺栓塞诊断 特异性96%，敏感性达83%，可作为PE的一线确诊手段

肺栓塞诊断方法 通气-血流灌注显像(V/Q scan) 具有重要的PE诊断或排除诊断意义，其特异性高，检测结果正常或接近正常时可基本排除PE；V/Q扫描高度可能时PE可能性也高，但应进一步检查明确诊断。

肺栓塞诊断方法 超声心动图 对可疑非高危PE的诊断意义不大，但能检测有无右室功能障碍，利于危险分层，也可排除部分心血管疾病

2008年急性肺栓塞危险分层 早期死亡风险 危险分层指标 推荐治疗 临床表现 右心室功能不全 心肌损伤 (3％-15％) - + - 早期死亡风险 危险分层指标 推荐治疗 临床表现 右心室功能不全 心肌损伤 （休克或低血压） 高危 + a a 溶栓或栓子切除术 (>15%) 中危 - + + 住院抗凝治疗 (3％-15％) - + - - - + 低危 (<1%) - - - 早期出院或院外抗凝治疗  非高危 a:当出现低血压后休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤情况。

治疗方案 低分子肝素 0.6ml SC Q12h 贝前列腺素那片 40mg PO Tid 阿司匹林肠溶片 0.1g PO QD，氢氯吡格雷片 75mg PO QD

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肺栓塞治疗效果欠佳 肺动脉高压继发右心功能不全？ 何种类型的肺动脉高压？ 冠心病？ 胸闷气促无缓解

冠脉造影评估冠脉情况(2013.4.12): 左冠状动脉：左主干内膜光滑，无明显狭窄，前降支近段可见支架影，无明显狭窄。回旋支中段30%狭窄。 右冠状动脉：右冠内膜光滑，无明显狭窄。

肺栓塞治疗效果欠佳 肺动脉高压继发右心功能不全？ 何种类型的肺动脉高压？ 冠心病？ 胸闷气促无缓解

肺动脉高压（pulmonary hypertension, PH）是由已知或未知原因引起肺动脉内压力异常升高的疾病或病理生理综合征，存在肺循环障碍与右心高负荷，可导致右心衰竭甚至死亡。

确诊PH需用右心导管证实 肺动脉平均压（mean pulmonary arterial pressure，mPAP）在海平面，静息状态下≥25mmHg 不支持运动状态下，mPAP>30mmHg作为PH的标准

肺静脉高压： PCWP>15 mm Hg，又称毛细血管后肺动脉高压 肺动脉高压： pulmonary arterial hypertension (PAH) 是指病变直接累及肺动脉并引起肺动脉结构和功能异常的肺动脉高压 血流动力学诊断标准：mPAP≥25mmHg，PCWP≤15 mmHg，心输出量正常或降低 又称毛细血管前肺动脉高压 肺静脉高压： PCWP>15 mm Hg，又称毛细血管后肺动脉高压

肺动脉高压临床分类 (Dana Point, 2008) 1.动脉性肺动脉高压 3.肺病/低氧所致肺高压 COPD 间质性肺病 其他肺部疾病(混合性通气功能障碍) 睡眠呼吸疾病 肺泡低通气 慢性高原病 肺泡—毛细血管发育不良 特发性肺动脉高压 遗传性肺动脉高压 药物和毒物 相关因素所致肺动脉高压 --结缔组织疾病 --HIV感染 --门静脉高压 --先天性心脏病 --血吸虫病 --慢性溶血性贫血 新生儿持续性肺动脉高压 4.慢性血栓栓塞所致肺高压 5不明和/或多种机制所致肺高压 血液系统疾病: 骨髓增生性疾病,脾切除术 系统性疾病:结节病,血管炎 代谢性疾病:糖原沉积症,甲状腺疾病 其他罕见疾病… 1’.肺静脉闭塞病和/或肺毛细血管瘤 2.左心疾病所致肺高压 收缩功能异常 舒张功能异常 心瓣膜疾病 Company Logo

诊断－－症状和体征 肺动脉高压的共同症状 肺动脉高压的病因症状 呼吸困难(最常见的症状，劳力性） 其它症状：胸痛 晕厥 疲乏 咯血 声嘶 其它症状：胸痛 晕厥 疲乏 咯血 声嘶 肺动脉高压的病因症状 先天性心脏病：自幼心脏杂音 易感冒 差异性紫绀 蹲踞现象等 结缔组织病：皮肤 粘膜 关节 骨骼等异常 栓塞性疾病：静脉血栓的相关表现 呼吸系统疾病：职业史 慢性咳、痰、喘病史

诊断－－症状和体征 呼吸频率增快、脉搏频速、细小 右心衰竭时可见颈静脉充盈 胸骨左下缘有抬举性搏动，反映右心室增大 P2亢进、分裂、左侧第二肋间可闻及收缩期喷射音及喷射性杂音 胸骨左缘第4-5肋间可闻及三尖瓣全收缩期反流性杂音

诊断－－病 史 既往史：既往疾病史，手术史，用药史（特别是减肥药） 个人史：危险因素接触史，如接触HIV感染患者，同性恋， 吸毒等，血吸虫疫区居住史。 婚育史：女性有无习惯流产史，男性要注意其母亲，姐妹 等直系亲属有无习惯流产史。 家族史：家族有无任何类型的肺动脉高压患者。其它遗传 病史，如：静脉血栓形成和毛细血管扩张症。

诊断－－辅助检查 右胸前导联T波低平或倒置 I导联s波 心电轴右偏 右心室肥大 ST段压低 1) 电轴右偏； 2) I导联出现s波 3) 右心室肥厚，右胸前导联ST-T波低平 或倒置。

诊断－－辅助检查 肺动脉段凸出 右下肺动脉扩张 右心室扩大

诊断－－辅助检查 胸部CT AO PA 右心室扩大，室间隔变平 肺动脉直径增大 外周肺血管变细

诊断－－辅助检查 心脏核磁共振 心脏核磁共振提能直接评价右心室大小，形态，功能变化 计算心排血量。

诊断－－辅助检查 经胸多普勒超声 重要手段、使用最多 直接：Bernoulli equation, P = 4v2+10 间接：右心室扩张、室壁肥厚、收缩功能减弱、肺动脉主干扩张

除外肺动脉高压 可疑肺动脉高压 肺动脉高压可能性较大 肺动脉高压的筛查？？？ 超声心动图诊断肺动脉高压的参考标准 除外肺动脉高压 三尖瓣反流速率≤2.8m/sec, 肺动脉收缩压≤36mmHg，无其他超声心动图参数支持肺动脉高压 可疑肺动脉高压 三尖瓣反流速率≤2.8m/sec, 肺动脉收缩压≤36mmHg，有其他超声心动图参数支持肺动脉高压 三尖瓣反流速率2.9-3.4m/sec，肺动脉收缩压37-50mmHg，伴或不伴有其他超声心动图参数支持肺动脉高压 肺动脉高压可能性较大 三尖瓣反流速率>3.4m/sec， 肺动脉收缩压>50mmHg，伴或不伴有其他超声心动图参数支持肺动脉高压 肺动脉高压的筛查？？？ Company Logo

诊断－－金标准 右心导管检查是确诊肺动脉高压的金标准 右心导管可以获得全面的血流动力学参数： 1）上下腔静脉、右心房、右心室、肺动脉压力和血氧饱和度； 2）心排血量、心指数； 3）全肺血管阻力，小肺动脉阻力 ，体循环阻力； 4）肺毛细血管嵌顿压。

右心导管检查的常用路径

诊 断 诊断步骤 肺动脉高压的筛查 病因筛查 血流动力学诊断 严重程度评估

诊 断 诊断步骤 肺动脉高压的筛查 病因筛查 血流动力学诊断 严重程度评估

肺动脉高压临床分类最新版(Dana Point, 2008) 1.动脉性肺动脉高压 3.肺病/低氧所致肺高压 特发性肺动脉高压 遗传性肺动脉高压 药物和毒物 相关因素所致肺动脉高压 --结缔组织疾病 --HIV感染 --门静脉高压 --先天性心脏病 --血吸虫病 --慢性溶血性贫血 新生儿持续性肺动脉高压 COPD 间质性肺病 其他肺部疾病(混合性通气功能障碍) 睡眠呼吸疾病 肺泡低通气 慢性高原病 肺泡—毛细血管发育不良 4.慢性血栓栓塞所致肺高压 5不明和/或多种机制所致肺高压 血液系统疾病: 骨髓增生性疾病,脾切除术 系统性疾病:结节病,血管炎 代谢性疾病:糖原沉积症,甲状腺疾病 其他罕见疾病… 1’.肺静脉闭塞病和/或肺毛细血管瘤 2.左心疾病所致肺高压 收缩功能异常 舒张功能异常 心瓣膜疾病 Company Logo

ANA全套（-） 甲状腺功能（-） 术前免疫全套（-），包括HIV和乙肝三系 血肿瘤标志物（-） 腹部和泌尿系B超：无明显异常

肺动脉高压临床分类最新版(Dana Point, 2008) 1.动脉性肺动脉高压 3.肺病/低氧所致肺高压 特发性肺动脉高压 遗传性肺动脉高压 药物和毒物 相关因素所致肺动脉高压 --结缔组织疾病 --HIV感染 --门静脉高压 --先天性心脏病 --血吸虫病 --慢性溶血性贫血 新生儿持续性肺动脉高压 COPD 间质性肺病 其他肺部疾病(混合性通气功能障碍) 睡眠呼吸疾病 肺泡低通气 慢性高原病 肺泡—毛细血管发育不良 4.慢性血栓栓塞所致肺高压 5不明和/或多种机制所致肺高压 血液系统疾病: 骨髓增生性疾病,脾切除术 系统性疾病:结节病,血管炎 代谢性疾病:糖原沉积症,甲状腺疾病 其他罕见疾病… 1’.肺静脉闭塞病和/或肺毛细血管瘤 2.左心疾病所致肺高压 收缩功能异常 舒张功能异常 心瓣膜疾病 Company Logo

慢性血栓栓塞性肺动脉高压(chronic thromboembolism pulomnary hypertension, CTEPH) 是肺动脉高压最常见的类型之一，其中5～10%（约15～30万患者）会转化成为CTEPH，约40%以上的CTEPH患者无急性肺栓塞病史 脾切除术、治疗脑积水的脑室分流术、长期中心静脉置管、炎症性肠病和骨髓炎等都是CTEPH的危险因素 任何无法解释的PH都应评估是否存在CTEPH CTEPH的诊断标准 mPAP≥25mmHg，PCWP≤15mmHg，PVR>2 wood单位 弹性肺动脉（主、叶、段、亚段）存在多发慢性/机化的闭塞性血栓/栓子

CTEPH的治疗 治疗方案应根据多学科间的讨论结果而制定。 长期抗凝治疗，调节INR至2.0～3.0。 无法行手术治疗的患者 适当地改善血液动力学的术前准备治疗 肺动脉内膜剥脱术后症状性残余/复发的CTEPH 无法行肺动脉内膜剥脱术的严重患者，可选双侧肺移植

手术名称(2013.4.17)： 体外循环下经左胸切口左肺动脉内膜剥脱、双肺动脉取栓术。         术前监测肺动脉压力：放置SWAN-GANS导管，测量右室压力85/16mmHg，因肺动脉重度高压，难以漂入肺动脉。 术后监测肺动脉压力：漂浮导管测压右室50/10mmHg,肺动脉47/25mmHg。   

1998年WHO肺高压功能分级 Ⅰ级 患者有肺高压但没有活动受限。日常活动不导致过度呼吸困难或疲劳、胸痛，或近似晕厥。 Ⅰ级 患者有肺高压但没有活动受限。日常活动不导致过度呼吸困难或疲劳、胸痛，或近似晕厥。 Ⅱ级 患者有肺高压且有轻度活动受限。静息时无异常，日常活动导致过度呼吸困难或疲劳、胸痛，或近似晕厥。 Ⅲ级 患者有肺高压且有显著活动受限。静息时无异常，少于日常活动量即可出现过度呼吸困难或疲劳、胸痛，或近似晕厥。 Ⅳ级 患者有肺高压且任何活动都可引起症状。患者有右心衰竭的表现。静息时既有呼吸困难和/或疲劳，且任何活动后均加剧。

修正诊断 肺血栓栓塞 慢性血栓栓塞性肺动脉高压 重度，肺动脉血栓内膜剥除术后 WHO功能分级 Ⅲ级 深静脉血栓形成（陈旧性） 　　重度，肺动脉血栓内膜剥除术后 WHO功能分级 Ⅲ级 深静脉血栓形成（陈旧性） 冠心病（支架植入术后）

术后复查心超

出院后一直口服华法林 一 个 月 后 症状：呼吸困难明显改善， WHO功能I-II级 血流动力学：？ 六分钟步行距离：？？？

体 会 重视CTEPH的存在（6个月PE病史，抗凝3个月），每1-2月查心超 多学科的协作（呼吸、心胸外科、心内科、ICU、影像科） 体 会 重视CTEPH的存在（6个月PE病史，抗凝3个月），每1-2月查心超 多学科的协作（呼吸、心胸外科、心内科、ICU、影像科） 筛查不够全面：肺功能、6分钟步行距离、V/Q

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