肝疾病

肝脏的血供：1/3肝动脉， 2/3门静脉； 肝动脉供血50%左右 肝脏生理功能： 分泌胆汁：600-1000ml/日 代谢：碳水化合物、蛋白质、脂肪、维生素、激素代谢 多种凝血因子合成 解毒功能 吞噬免疫功能 肝脏再生功能：切除肝组织 2/3恢复原状，入肝血流阻断时间10-20min

肝脏受感染后，若未得到及时、合适的处理而形 成脓肿，称为肝脓肿(liver abscess)。临床以细菌性肝脓肿和阿米巴性肝脓肿为常见。 肝 脓 肿 肝脏受感染后，若未得到及时、合适的处理而形 成脓肿，称为肝脓肿(liver abscess)。临床以细菌性肝脓肿和阿米巴性肝脓肿为常见。 一、细菌性肝脓肿 细菌性肝脓肿(bacterial liver abscess)系指化脓性细菌引起的肝内化脓性感染。最常见致病菌为大肠杆菌和金黄色葡萄球菌，其次为链球菌、类杆菌属等。

病因病理 病原菌入侵途径： ①胆道系统：是最主要的入侵途径和最常见的病因。胆道疾病所致的肝脓肿常为多发性，以左外叶最多见。 ②肝动脉：体内任何部位的化脓性病变，病原菌均可能随肝动脉入侵，而在肝内形成多发性脓肿； ③门静脉：门静脉属支进入肝内，引起肝脓肿；

临床表现 (一)寒战和高热 是最常见的早期症状，体温可高达39—40℃，呈弛张热，伴多汗，脉率增快。 (一)寒战和高热 是最常见的早期症状，体温可高达39—40℃，呈弛张热，伴多汗，脉率增快。 (二)肝区疼痛 肝脏肿大，肝包膜急性膨胀，肝区出现持续性胀痛或钝痛，有时可伴有右肩牵涉痛或胸痛。 (三)全身表现 恶心、呕吐、食欲不振、周身乏力；腹胀及难以止住的呃逆等。 (四)体征 最常见为肝区压痛和肝肿大，右下胸部和肝区有叩击痛。若脓肿位于肝前下缘比较表浅部位，可伴有右上腹肌紧张和局部明显触痛；

辅助检查 (一)实验室检查 ①血白细胞计数增高，中性粒细胞可高达90％以上，有核左移现象和中毒颗粒；有时出现贫血。 (二)影像学检查 ①x线检查示：肝脏阴影增大，右膈肌抬高和活动受限。 ②B超能分辨肝内直径为2cm的液性病灶，并明确其部 位和大小。 ③肝脏穿刺 经肝脏穿刺抽出脓液予以确诊。抽出稠厚、黄白色伴臭味的脓液

并发症 细菌性肝脓肿可引起严重并发症，死亡率极高。右肝脓肿向上穿破可形成膈下脓肿，也可向右胸穿破；左肝脓肿可穿破心包，发生心包积液，严重者导致心包填塞；脓肿穿破入游离腹腔引起腹膜炎；少数肝脓肿穿破血管壁，引起上消化道大出血。

处理原则 早诊断，早治疗，包括原发病的处理，避免并发症。 (一)非手术治疗 适用于急性期、脓肿尚未局限或多发性小脓肿者。 1．应用抗生素 在未明确致病菌前，可首选氨苄西林(或先锋霉素)加氨基糖苷类抗生素或甲硝唑等，待细菌培养及药物敏感试验结果明确后再选用有效药物。原则为剂量大、疗程足。

2．全身支持治疗 纠正水、电解质、酸碱失衡；积极提供支持治疗，必要时可反复多 次输血，纠正低蛋白血症；改善肝功能和增强机体抵抗力。 3．脓肿穿刺引流 单个较大的脓肿可在B型超声引导下穿刺抽脓；近年来也采用经穿刺置管、持续冲洗引流，必要时注入抗生素治疗。 (二)手术治疗

较大肝脓肿的处理 肝脓肿对口引流

二、阿米巴性肝脓肿 阿米巴性肝脓肿 是肠道阿米巴病最常见的并发症，大多为单发性的大脓肿，好发于肝右叶，尤以右肝顶部多见。 阿米巴性肝脓肿 是肠道阿米巴病最常见的并发症，大多为单发性的大脓肿，好发于肝右叶，尤以右肝顶部多见。 阿米巴滋养体侵入肠壁，形成溃疡；阿米巴滋养体再经肠壁破损处的静脉、淋巴管或直接侵入肝脏。在门静脉内迅速繁殖播散，阻塞门静脉分支，造成局部缺血坏死；此外，阿米巴滋养体不断分泌溶组织酶，导致肝细胞坏死、液化及脓肿形成。阿米巴脓肿的脓腔较大，充满脓液，典型的脓液为果酱色(或巧克力色)，较粘稠，无臭、无菌。

[临床表现] (一)发热 体温持续于38—39％，呈弛张热或间歇热；伴畏寒、多汗。 (二)腹痛 右上腹持续性隐痛，可伴右肩胛部或右腰背部放射痛。 (三)全身表现 可有恶心、呕吐、食欲不振、腹胀，甚至腹泻、痢疾等症状，体重减轻、消瘦、贫血也较常见。 (四)体征 肝脏肿大，局部有明显压痛和叩击痛。

[辅助检查] 血白细胞计数可增高，但以嗜酸性粒细胞计数增高为明显。粪便中可找到阿米巴滋养体.

2．支持治疗 补液、补充维生素、纠正低蛋白血症、预防或改善营养不良、纠正贫血及维护肝功能等。 处理原则 以非手术治疗为主。 (一)非手术治疗 1．抗阿米巴治疗 包括应用甲硝唑、氯喹、吐根硷等药物。 2．支持治疗 补液、补充维生素、纠正低蛋白血症、预防或改善营养不良、纠正贫血及维护肝功能等。

原发性肝癌 Primary liver cancer

一、概述 原发性肝癌是指自肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌，是我国常见的癌症。 死亡率消化系统恶性肿瘤的第 三位，我国每年有11万人死于肝 癌，占全球肝癌死亡数的45%。

我国江苏启东和广西扶绥的发病 率最高；非洲撒哈拉以南和亚洲太 平洋地区的发病率高。 40~49岁为发病高峰； 男：女 = 2~5：1。

二、病因和发病机理 1.病毒性肝炎：促癌因素 2.肝硬化：肝癌合并肝硬化者占 50%~90%。 3.黄曲霉毒素：黄曲霉毒素B1有强 烈的致癌作用。 4.饮用水污染： 5.其他：亚硝胺类、有机氯农药、 华支睾吸虫感染等。

病理类型 1．按大体形态可分为： 结节型、巨块型和弥漫型。 以结节型多见，常为单个或多个大小不等结节散布于肝内，多伴有肝硬化；巨块型常为单发，也可由多个结节融合而成，癌块直径较大，易出血、坏死，但肝硬化程度轻微；弥漫型最少见，结节大小均等，呈灰白色密布于全肝，肉眼难以与肝硬变相区分，病情发展迅速，预后极差。

2.细胞分型 （1）肝细胞型：最多见。 （2）胆管细胞型：少见。 （3）混合型：最少见。

转移途径 1．直接蔓延 癌肿直接侵犯邻近组织、脏器，如膈肌、胸腔等。 1．直接蔓延 癌肿直接侵犯邻近组织、脏器，如膈肌、胸腔等。 2．血运转移 多为肝内转移，癌细胞在生长过程中直接侵犯门静脉分支，形成门静脉内癌栓，癌栓沿门静脉系统在肝内直接播散，甚至阻塞门静脉主干，导致门静脉高压；肝外血行转移依次见于肺、骨、脑等。 3．淋巴转移 主要累及肝门淋巴结，其次为胰周、腹膜后及主动脉旁淋巴结，晚期可至锁骨上淋巴结。 4．种植转移 癌细胞脱落可发生腹腔、盆腔乃至胸腔的种植转移。

临床表现 早期缺乏特异性表现，多数病人在普查或体检时发现。晚期可有局部和全身症状。 (一)肝区疼痛 为最常见的主要症状，半数以上病人以此为首发症状。多为持续性隐痛、刺痛或胀痛，夜间或劳累后加重。疼痛部位常与癌肿部位密切相关，如位于肝右叶顶部的癌肿累及横膈，有右肩背部牵涉痛。

临床表现 （二）消化道和全身症状：食欲减退、恶心、呕吐等非特异性症状，发热与癌组织破坏吸收毒素吸收有关，晚期恶病质表现

(二)肝脏肿大 为中、晚期肝癌的主要临床体征。肝脏呈进行性肿大、质地较硬、表面高低不平、有明显结节或肿块。癌肿位于肝右叶顶部者，肝浊音界上移，有时膈肌固定或活动受限，甚至出现胸水。 (三)消化道症状 常表现为食欲减退、腹胀、恶心、呕吐或腹泻等，易被忽视

(四)全身症状 (五)其他症状 (六)并发症 可有不明原因的持续性低热或不规则发热，抗生素治疗无效；晚期体重呈进行性下降，可伴有贫血、黄疸、腹水、出血、浮肿等恶病质的表现。 (五)其他症状 可有癌旁综合征的表现。 (六)并发症 肝性脑病、上消化道出血、癌肿破裂出血及继发性感染等。

五、肝癌分期 3期： Ⅰ期：无明确肝癌症状与体征者 Ⅱ期：介于Ⅰ期和Ⅲ期之间 Ⅲ期：有黄疸、腹水、远处转移或恶病 质之一者。

辅助检查 (一)定性诊断 1．AFP 属肝癌血清标志物，可用于普查，有助发现无症状的早期病人，动态观察。AFP呈持续阳性或定量>500ug／L，并排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤等后，高度怀疑肝细胞癌。

诊断标准： ①AFP＞500μg/L持续4周； ②AFP由低浓度逐渐升高不降； ③AFP在200μg/L以上的中等水平 持续8周。

(二)定位诊断 1．B型超声检查 能发现直径为2—3cm或更小病变，可显示肿瘤的部位、大小、形态及肝静脉或门静脉有无栓塞等；诊断正确率可达90％，是目前肝癌定位检查中首选的一种方法。

能显示肿瘤的位置、大小、数目及与周围脏器和重要血管的关系，有助制定手术方案。可检出直径1.0cm左右的小肝癌，诊断符合率达90％以上。 2．CT和MRI检查 能显示肿瘤的位置、大小、数目及与周围脏器和重要血管的关系，有助制定手术方案。可检出直径1.0cm左右的小肝癌，诊断符合率达90％以上。 3．选择性腹腔动脉或肝动脉造影 肝动脉造影可明确病变的部位、大小、数目和分布范围。 4．肝穿刺活组织检查 多在B超引导下行细针穿刺活检，具有确诊的意义，但有出血、肿瘤破裂和肿瘤沿针道转移的危险。

治 疗 1.治疗原则 肝癌治疗目标是根治,其次是延长生存期. 3个主要原则: 治 疗 1.治疗原则 肝癌治疗目标是根治,其次是延长生存期. 3个主要原则: 早期治疗 早期切除时达到根治的主要途径,小肝癌疗效明显大于大肝癌,切除组明显大于非切除组. 综合治疗 由于肝癌目前尚无特效疗法,而能获得根治切除者仅占少数,必须将各种治疗方法联合、序贯应用，以达到较好的治疗效果。 反复治疗

(一)手术治疗 是目前治疗肝癌最有效的方法。 1．肝切除术 (1)适应证：①全身状况良好，心、肺、肾等重要脏器功能无严重障碍，肝功能代偿良好、转氨酶和凝血酶原时间基本正常；②肿瘤局限于肝的一叶或半肝以内而无严重肝硬化；③第一、第二肝门及下腔静脉未受侵犯。 (2)禁忌证：有明显黄疸、腹水、下肢浮肿、远处转移及全身衰竭等晚期症状者。

(2)非手术治疗 3.介入治疗 4.肝移植 适应征：1.伴有肝硬化的小肝癌；2.术中发现的肝早期癌；3.中晚期恶性度低的肝癌 1.术中肝动脉栓塞 2.肝动脉结扎,肝动脉插管化疗术 3.介入治疗 4.肝移植　适应征：1.伴有肝硬化的小肝癌；2.术中发现的肝早期癌；3.中晚期恶性度低的肝癌

肝动脉插管栓塞治疗

护理措施 术前护理 疼痛护理 纠正营养失调:高热量、高蛋白、富含维生素的饮食,对于低蛋白血症、贫血者遵医嘱给予清蛋白、血浆及新鲜的全血 腹水的护理:低盐饮食，观察记录每日尿量、尿比重的变化，定期测量腹围及下肢水肿程度；给予清蛋白、血浆以提高胶体渗透压，；遵医嘱使用呋塞米排出体内过多液体，应注意钾，防止低钾血症的发生。

术后护理 术后体位：肝脏手术后一般不主张病从早期活动，以防止肝断面出血。术后24小时内应卧床休息，避免剧烈的咳嗽。 观察病情 ：出血（生命体征）；肝性脑病（意识状态）；胆漏（腹膜刺激征） 引流管的护理 营养支持

护理措施 预防肝性脑病 术前：肠道准备 术后：观察意识变化；避免诱因；肠道预防；饮食注意；支链氨基酸

介入治疗护理 准备工作：皮肤准备，查出凝血 预防出血：平卧；沙袋加压包扎；制动；观察肢体血液循环 导管护理 栓塞后综合症：发热、肝区疼痛、恶心、呕吐、白细胞下降。

健康教育 高危人群定期体检：AFP,B超 营养补充 每2-3月复查一次 保持大便通畅