肺脓肿知识简介

主要内容 概 念 病因和发病机制 病 理 临床表现 治 疗 预 防

肺脓肿

概 念 肺脓肿是由多种病原体引起的肺组织化脓性病变；早期为化脓性肺炎，继而坏死、液化，脓肿形成。 临床特征为： 高热、咳嗽，大量脓臭痰； 概 念 肺脓肿是由多种病原体引起的肺组织化脓性病变；早期为化脓性肺炎，继而坏死、液化，脓肿形成。 临床特征为： 高热、咳嗽，大量脓臭痰； X线显示肺实质内后壁空洞或伴液平

病因和发病机制 病原体常为上呼吸道、口腔的定植菌 其中厌氧菌感染占有重要地位 72.2% 感染病学 贾辅忠 李兰娟

感染途径： 吸入感染 血源感染 继发感染 病原菌因感染途径而有所不同 常见的病原菌包括金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎克雷伯杆菌和铜绿假单胞菌。

（一）吸入性肺脓肿 诱发因素： 口、鼻、咽腔寄生的细菌经口咽吸入； 全身免疫防御功能下降，咽喉保护性反射减弱或消失； 厌氧菌 革兰阳性菌 革兰阴性菌 （一）吸入性肺脓肿 急性肺脓肿最主要的原因 诱发因素： 口、鼻、咽腔寄生的细菌经口咽吸入； 全身免疫防御功能下降，咽喉保护性反射减弱或消失； 肺的清除和防御机制被破坏； 口、鼻、咽腔的分泌物或呕吐物被吸入肺内，造成支气管阻塞远端肺组织萎陷，病原菌得以繁殖。

（一）吸入性肺脓肿 厌氧菌 较重要的厌氧菌 消化链球菌、消化球菌、核粒梭形杆菌、类杆菌属、产黑色素杆菌、瓦容链球菌 需氧或兼性厌氧菌 肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、克雷伯杆菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌

（二）继发性肺脓肿 金葡 铜绿 肺克 多继发于肺部其他疾病 邻近器官的化脓性病变或外伤感染 空洞性肺结核、支气管扩张、支气管囊肿、支气管肺癌的继发感染 邻近器官的化脓性病变或外伤感染 膈下脓肿、肾周脓肿、脊柱旁脓肿、食管穿孔等

（三）血源性肺脓肿 金葡 表葡 肺链 其他部位化脓病灶所致的菌血症和脓毒血症 常为多发性，分布于两肺的边缘 皮肤创伤、感染、疖痈、急性化脓性骨髓炎、产后 盆腔感染、亚急性细菌性心内膜炎、需氧或厌氧菌引起的化脓性血栓性静脉炎 常为多发性，分布于两肺的边缘

病 理 有足够量的致病菌 有细支气管阻塞 有足够量的致病菌 有细支气管阻塞 肺脓肿发病的必备条件：

临床表现 （一）症 状 吸入性肺脓肿 血源性肺脓肿 慢性肺脓肿

1.急性吸入性肺脓肿 畏寒、高热，伴感染中毒症状； 咳嗽、咳痰，可有胸痛； 发病第10-14天，突然咳出大量脓臭痰之后中毒症状减轻； 约有1/3病人有不同程度的咯血。

2.血源性肺脓肿 原发灶的症状； 全身脓毒血症的表现重； 数日或数周后出现咳嗽、咳痰， 痰量不多。

3.慢性肺脓肿 慢性咳嗽、咳脓痰，反复咯血； 不规则发热； 贫血、消瘦，可见杵状指。

杵状指趾 . 杵状指病因：是末端血液循环及营养长期障碍的结果

（二）体 征 体征与肺脓肿的大小、部位有关 初起：肺部可无阳性体征，或患侧可闻及湿啰音； 病变发展：可出现肺实变体征，可闻及支气管呼吸音； （二）体 征 体征与肺脓肿的大小、部位有关 初起：肺部可无阳性体征，或患侧可闻及湿啰音； 病变发展：可出现肺实变体征，可闻及支气管呼吸音； 肺脓腔增大：可出现空瓮音； 病变累及胸膜：可闻及胸膜摩擦音或呈现胸腔积液体征； 血源性肺脓肿：大多无阳性体征。

实验室检查 血常规： 白细胞计数明显增高， 中性粒细胞在90%以上， 慢性患者有贫血。 痰检查： 痰多为黄绿色脓性，留置分层， 痰检查： 痰多为黄绿色脓性，留置分层， 普通痰培养的可靠性差。 支气管镜：有助于明确病因； 不仅用于诊断，也可用于治疗。

X 线 表 现 早期大片浓密阴影； 之后大片浓密阴影中 出现透亮区及液平； 最后残留纤维条索影。

慢性肺脓肿： 不规则厚壁空洞 周围有条索状影 可有不同程度的肺 叶收缩

诊 断 病史：手术、昏迷误吸史或化脓病灶； 临床表现：高热、寒战、咳大量脓臭痰； X线检查：肺实质内后壁空洞或伴液平。

肺脓肿—治疗 抗生素治疗 治疗原则：抗生素治疗和脓液引流 脓液引流 手术治疗

国内外研 究表明 在无基础疾病的患者中感染菌革兰阴性菌和阳性菌所占比例差不多,革兰阴性菌占47.8% ,革兰阳性菌占52.5%. 有基础疾病的患者以革兰阴性菌为主,占80.9% ,并且几乎全是革兰阴性杆菌. 因此,在治疗的初始阶段,可以根据患者是否存在基础疾 或导致免疫力低下的因素来选择抗生素。

抗生素治疗 吸入性肺脓肿 多为厌氧菌感染，首选青霉素G 轻者：青霉素G 120万~240万U 分次肌注 治疗3-10天后体温逐渐降至正常后可肌注 疗效不佳者：林可霉素 1.8~3.0g /d 静脉滴注 克林霉素0.6~1.8g/d 甲硝唑0.4g tid 口服或静脉注射

抗生素治疗 吸入性肺脓肿 脆弱拟杆菌对青霉素不敏感 对林可霉素、克林霉素和甲硝唑敏感 对于非厌氧菌感染引起的肺脓肿根据感染病原体选择药物

抗生素治疗 血源性肺脓肿 多为葡萄球菌和链球菌感染 首选耐β-内酰胺酶的青霉素类或头孢菌素类 万古霉素 0.5g 静脉滴注 每日3~4次

抗生素治疗 阿米巴肺脓肿 甲硝唑 1~1.5g ，分2~3次静脉滴注

抗生素治疗 革兰阴性杆菌性肺脓肿 选用第二代或第三代头孢菌素、喹诺酮类 可联用氨基糖苷类抗生素

桑福德抗微生物治疗指南2011-2012第41版 吸入性肺炎±肺脓肿 90例患者中厌氧菌34%、革兰阳性球菌26%、米氏链球菌16%、肺炎克雷伯杆菌25%、奴卡菌属3% 首选方案：哌拉西林-他唑巴坦 3.375g q6h 哌拉西林-他唑巴坦 3.375g 4小时输注q8h 备选方案：头孢曲松1g qd+甲硝唑0.5g q6h 头孢曲松1g qd+甲硝唑1.0gq12h 其他方案：莫西沙星 0.4g qd 林霉素 0.3g tid 对口腔厌氧菌或链球菌有效

抗生素治疗 抗生素疗程为8-12周 临床症状和体征消失 直至X片空洞和炎症影像消失 或仅有少量残留纤维化影像存在 细菌培养与药敏试验对临床正确选用抗生素十分重要，特别对 初始治疗无效的患者，更改治疗方案时更具有目标和把握。

保持呼吸道通畅 溴己新8-16mg或盐酸氨溴索30mg tid 口服/雾化吸入生理盐水 支气管舒张 祛痰 溴己新8-16mg或盐酸氨溴索30mg tid 口服/雾化吸入生理盐水 支气管舒张 氨茶碱0.1 g，口服，每日3 ～ 4 次。 体位引流 1、 根据患者的身体情况、病变部位采取不同引流方法和体位； 2、患者一般情况较好且体温不是很高时，原则上取病变部位在上、 引流的支气管开口朝下的体位； 3、每天2 ～3 次，每次10 ～ 15min； 4、引流时，可轻拍患者的病变部位，提高引流效果； 5、对脓液较多，且身体虚弱者，体位引流应慎重，以避免大量脓痰涌出 时来不及咳出而造成窒息。

脓液引流—提高疗效的有效措施 身体状况好的患者可采取体位引流排脓； 经纤维支气管镜冲洗及吸引 有明显痰液阻塞征象者：经纤支镜对病变段支气管 2 身体状况好的患者可采取体位引流排脓； 经纤维支气管镜冲洗及吸引 有明显痰液阻塞征象者：经纤支镜对病变段支气管 灌洗，吸引分泌物， 滴入敏感抗生素能发挥较好的 治疗功能；有异物者行纤维支气管镜摘除异物。

脓液引流—提高疗效的有效措施 CT 介入下经皮细针穿刺局部注药治疗 肺脓肿直径大于4 cm, 可考虑作CT 导引下抽吸引流 抽吸出脓液作药物敏感试验，以便选择有效的抗生素治疗 尤其是病人体质弱，目前难以承受开胸手术者，更宜做CT 引导下抽吸引流术

手术治疗 适应症： 1、病程超过3个月，经内科治疗脓腔不缩小， 或脓 腔过大（大于5cm）估计不会闭合； 2、大咯血经内科治疗无效或危及生命； 3、伴支气管胸膜瘘或脓腔经抽吸和冲洗疗效不佳； 4、支气管阻塞限制了气道引流，如肺癌。 对病情重不能耐受手术者可进胸壁插入导管至胸腔进行引流。

预 防 重视口腔、上呼吸道慢性感染病灶的治疗； 鼓励患者咳嗽，保持呼吸道引流通畅； 合并肺炎应及时使用抗菌药物治疗。

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