急性胰腺炎 Acute Pancreatitis

定 义 为多种病因引起的胰腺急性化学性 炎症,以腺泡细胞自身消化、胰腺组织充血水肿以至出血坏死、胰酶和介质释放以及血清淀粉酶升高为病理生理特征,可引起严重程度不等的胰腺局部和周身系统性症状,并有发展为慢性胰腺炎的可能性。

病 理 生 理

Protection against Autodigestion Segregation of lysosomes and zymogen granules Lysosome

病 理 生 理 第一期:始动因子开始作用 第二期:腺泡细胞自身消化 第三期:胰酶、炎性介质和细胞因子释放,引起胰腺组织和周身瀑布式反应

一. 始动因子启动 胆石阻塞 酒精 病毒感染 胰腺毒药物 缺血,手术,创伤 代谢因素

二.腺泡细胞自身消化 细胞内蛋白分隔障碍使溶酶体酶与胰蛋白酶原共存于同一囊泡 胰蛋白酶原被溶酶体组织蛋白酶B先期激活,自囊泡释入腺泡细胞胞浆中 胞吐障碍,激活的胰蛋白酶分泌受阻 结局: 腺泡细胞自身消化,引起胰腺的急性化学性炎症

Premature Activation of Zymogens

三. 胰腺和周身瀑布式反应 腺泡内的各种酶释放至胰腺间质 胰腺激肽系统激活,细胞因子释放,血管上皮细胞损伤,微循环障碍,氧自由基,胰腺组织进一步损伤坏死 胰酶,激肽,细胞因子释放至胰周组织和周围循环,引起周身器官内皮细胞损伤,微循环障碍,氧自由基 ,组织损伤

三. 胰腺和周身瀑布式反应 肠粘膜屏障损伤,细菌自肠道侵入胰腺感染性坏死,腹腔感染内毒素血症和败血症 胰腺炎瀑布式反应及严重感染导致多器官功能障碍/衰竭: 休克,ARDS,肾衰,黄疸和肝细胞坏死,DIC,脑病 不可逆休克  死亡

临 床 表 现 1. 急性水肿型胰腺炎 2. 重症急性胰腺炎

水肿型胰腺炎的临床表现 诱发因素: 饱食,高脂餐,饮酒等 症状 腹痛:上腹部较持续的中重度痛,向背部放射, 胆石引起的急性胰腺炎可伴有胆绞痛 腹痛:上腹部较持续的中重度痛,向背部放射, 胆石引起的急性胰腺炎可伴有胆绞痛 恶心呕吐: 常见 发热: 多为低热或中度发热 黄疸: 胆石引起者或胰头重度水肿可伴黄疸 体征: 上腹压痛, 轻度腹肌紧张

重症急性胰腺炎的临床表现 腹部症状体征明显: 腹痛及腹膜刺激征明显, 可伴腹胀及肠麻痹, 胰源性腹水, Grey-Turner征, Cullen征 高热,内毒素血症,败血症,WBC明显 多器官功能损伤或衰竭: 循环衰竭,肾功能衰竭,呼吸衰竭,黄疸,脑病,DIC

急性胰腺炎的诊断 诊断时应注意以下问题: 急性胰腺炎的确诊 判明有无胆管梗阻因素 病情严重程度的判断,有无发展为急性重症胰腺炎的趋势

急性胰腺炎的实验室检查 胰腺损伤标志物 胆石性 AP 的标志物 炎症标志物

胰腺损伤标志物 血清淀粉酶升高为诊断急性胰腺炎的金标准 淀粉酶的组织来源,半衰期,排泄途径 淀粉酶升高的时相:大多数病例6 hr开始升高, 24hr达高峰, 持续72 hr;如>7-10天,应考虑胰管梗阻,假性囊肿,胰源性腹水,伴有胰腺肿瘤等 特异性: 70%(以>N为阳性),~100%(以>3×N 为阳性);许多非胰腺疾病可引起血清淀粉酶升高,但一般仅为轻中度升高

血清脂肪酶：持续升高7-14天,淀粉酶正常后仍高于正常,可弥补淀粉酶的不足 血清淀粉酶升高程度与病情不平行,10%患者(包括重症死亡病例)淀粉酶从不升高 尿淀粉酶：可持续升高7-10天,但其诊断价值并不优于血清脂肪酶,主要用于诊断巨淀粉酶血症 淀粉酶对诊断胰源性胸腹水有重要意义 Camylase/CCr: 正常人4%,巨淀粉酶血症时<1% 血清脂肪酶：持续升高7-14天,淀粉酶正常后仍高于正常,可弥补淀粉酶的不足

引起高淀粉酶血症的其他疾病 胰淀粉酶升高 总淀粉酶升高 急性胆囊炎 ERCP后 胃肠穿孔 阿片制剂 肠梗死 巨淀粉酶血症 宫外孕 肾功能不全 胃肠穿孔 阿片制剂 肠梗死 巨淀粉酶血症 宫外孕 肾功能不全 总淀粉酶升高 腮腺炎 肾功能不全 糖尿病酮症酸中毒 巨淀粉酶血症 乳酸性酸中毒

胆石性 AP 标志物 以下情况提示胆石性AP的可能性: 血清胆红素升高明显且呈一过性 ALP升高明显且呈一过性 ALT,AST升高且24hr内波动>50% 血清淀粉酶高达 2000~4000 U/L

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炎 症 标 志 物 此类标志物无诊断特异性 周围血WBC及分类 C反应蛋白 中性粒细胞弹力蛋白酶 细胞因子: TNF, IL-1, IL-6, IL-8, PAF

急性胰腺炎严重程度判断 主要器官系统功能状况: 呼吸,循环,肾脏,肝脏,凝血机制,CNS 胰腺组织损伤程度(积液坏死):CT 生化指标:血清钙,血糖,血清白蛋白 感染中毒症状的严重程度

急性胰腺炎病情判断指标 Ranson criteria Modified Glasgow criteria APACHE II system CT grading system and CT-guided needle aspiration

Arterial PO2 < 60 mm Hg Urea > 45 mg/dl

CT Grading System for AP 胰腺形态 正常 (A) 0 增大,不规则 (B) 1 B+胰周模糊, 密度不均 (C) 2 B,C+1 处境界不清 的胰周积液 (D) 3 B,C+2 处境界不清 的胰腺内积液 (D) 4 胰腺坏死面积 无坏死 0 < 30% 2 < 50% 4 > 50% 6 将两侧点数相加,如在 7-10,则预后不良

急性胰腺炎的内科治疗 严密观察:早期发现重症AP的预警征兆 支持治疗:补充水与电解质,注意监测血容量,纠正代谢紊乱 禁食:肠麻痹或呕吐患者应行胃管减压 止痛剂:勿用能引起 Oddi括约肌痉挛的药 抗生素:用于重症和胆石性胰腺炎,应参照药敏试验并选用对胰腺组织穿透性好的抗生素如环丙沙星,氧氟沙星,甲硝唑等

大肠杆菌 27% 肠杆菌 13% 克雷伯菌 11% 肠球菌 10% 变形杆菌 7% 金黄色葡 萄球菌 7% 绿脓杆菌 6% 拟杆菌 6% 念珠菌 3% 其他 14%

急性胰腺炎的内科治疗 积极纠正休克和脏器功能衰竭 如有胆石嵌塞胆管,应经ERCP取石,以减少并发症和死亡率(取石组和保守组的死亡率分别为4%和18%) 其他:生长抑素类,抑肽酶对部分重症急性胰腺炎可能有效;抑酸剂效果不肯定;细胞因子(PAF等)拮抗剂尚在临床试验阶段

急性胰腺炎的预后 总死亡率为10%左右 轻型胰腺炎(水肿型) 90%以上在 1-2 周内恢复,死亡率低于 1% 1-2 周内恢复,死亡率低于 1% 出血坏死型胰腺炎死亡率 20-40% 早期死亡原因(3-7天): 心肺肝肾功能衰竭 后期死亡原因(2周后): 感染,败血症 严密观察,早期发现重症胰腺炎的预警征兆并及时处理,对降低死亡率至关重要