膝关节常见软组织疼痛问题诊断和治疗的思考 广西医科大学一附院 西院康复医学科 吴小平
膝关节疼痛问题 骨性膝关节炎和膝关节退行性变 膝关节疼痛以骨性为主还是以软组织性为主？换个问题，骨性膝关节炎的疼痛是骨或软骨的问题吗？ 骨性膝关节炎导致的功能障碍是如何形成的？ 膝关节软组织包括：关节囊、滑膜、滑囊、韧带、筋膜、肌肉、肌腱、脂肪垫。如何诊断和鉴别诊断？ 骨性膝关节炎如何治疗？急性期和稳定期
膝关节功能障碍的发生发展 膝关节骨关节炎的疼痛主要是因炎症介质引起关节内及关节周围软组织中伤害性感受器兴奋的结果；其次也有肌肉、筋膜、韧带、滑囊、脂肪垫防止损伤的保护性反应的原因（比如前馈性肌痉挛）。 膝关节的功能障碍主要是因疼痛引起肌痉挛、筋膜张力异常分布、肌力和肌张力失衡、软组织挛缩、关节内外粘连、关节面粗糙、关节内赘生物形成、游离体、滑液不足、关节积液等多种因素共同作用的结果。
诊断思路 膝关节是发病率最高的关节，它的疾患也许是全身各关节最难诊断的关节之一。 诊断上病史很重要，详细的询问病史必不可少，其次仔细的检查压痛点和相应的徒手试验也很关键、再辅以必要的影像学资料。 对慢性或顽固性膝关节疼痛，诊断思考不要仅仅局限在膝关节软组织问题和局限在膝关节，还要探索有无全身性疾病的可能，有无上下关节或动力链的影响。
与诊断和鉴别诊断有关的检查思路 全身性疾病：风湿和类风湿性关节炎等自身免疫性疾病、痛风性关节炎、纤维肌痛综合征、 除外局部骨病和结核、肿瘤等。 关节活动度检查包括膝关节活动度和髌骨活动度。上下关节活动度检查。 髌骨检查：活动度、髌骨运动轨迹、摩擦感、压痛点。 局部压痛点的检查。 肌力、肌张力、筋膜张力检查 站立位力线的检查。 动力链相关关系的检查。
内侧滑膜皱襞嵌顿 Ⅰ型 发育不全型，靠近内侧滑膜壁处仅有一条滑膜皱襞的残迹。 Ⅱ型 正常发育型，内侧滑膜皱襞如一层货架由上到下纵行置于内侧关节囊壁，但是在膝关节屈伸活动中与股骨内髁无接触 Ⅲ型 异常增生型，指滑膜皱襞增生肥厚呈条索状，在膝关节屈伸活动中与股骨内侧髁有摩擦。滑膜皱襞综合征指该型滑膜皱襞所产生的膝关节内侧疼痛症状。当膝关节伸膝为向内推移髌骨即将该皱襞挤压于髌骨与股骨内侧髁之间，随着屈膝程度的增加，髌骨与股骨内侧髁之间的压力增加，因而疼痛症状加重，当进一步屈膝，滑膜皱襞从髌股间隙脱出滑向股骨髁内侧时，则症状缓解。
髌骨活动度 完全伸膝位，以两拇指置于髌骨外侧缘，向内推移髌骨。一般，将髌骨的1/4宽度定为一度。正常情况下髌骨的内移程度在1-2度之间。超过2度说明髌骨活动度太大，小于1度说明髌骨外侧支持带紧张，即髌骨内移受限检查阳性。
股四头肌角（Q角） 仰卧、伸膝位，自髂前上棘向髌骨中心点做连线并向远端延伸，自髌骨中心点向胫骨结节做连线，这两条线之间的锐性夹角就是股四头肌角。正常Q角男性为10-15度，女性是10-19度。如果女性大于25度，男性大于15度则属异常。易发生髌骨脱位和髌骨软化。
恐惧症 完全伸膝位，向外侧持续推移髌骨，而后逐渐屈曲膝关节，在屈膝接近45度时患者产生髌骨脱位的恐惧感而拒绝继续进行检查。为恐惧症阳性。是检查习惯性髌骨脱位的一个敏感检查方法。
压痛点检查 膝关节外侧压痛点： 腓骨头处：股二头肌止点炎，屈膝抗阻试验阳性。 外侧副韧带损伤：起止点均有压痛。分离试验阳性 股骨外上髁处：髂胫束炎，髂胫束牵拉试验阳性；髂胫束炎和腘肌腱止点炎统称为膝外侧疼痛综合征。
膝关节前侧压痛： 髌骨上缘：髌上滑囊炎-上楼梯痛、股四头肌止点病-伸膝抗阻试验阳性。 髌骨尖和髌韧带：髌尖炎和髌腱周围炎。伸膝抗阻试验阳性。 胫骨结节：髌韧带炎、胫骨结节骨软骨炎。 髌骨内侧缘：髌骨半脱位或脱位、股四头肌腱膜炎。 髌骨内侧：内侧滑膜皱襞综合征。 髌骨两侧和胫骨内外侧髁：股四头肌腱膜炎。伸膝抗阻试验阳性。 髌韧带两侧：髌下脂肪垫炎。下楼梯痛。
膝关节内侧压痛： 胫骨结节内侧部：鹅足止点炎、鹅足滑囊炎。可向小腿前内侧牵涉，屈膝抗阻试验阳性。 内侧副韧带起止点：内侧副韧带损伤。内侧分离试验阳性。 胫骨平台后内侧部：半膜肌止点炎。
治疗思路 在滑膜炎和滑囊炎等关节内炎症时，可以考虑先进行膝关节腔内注射，有效地消除炎症。如果关节腔内有沉淀物也可以进行关节腔内冲洗。效果不好或反复发作可以考虑建议患者找骨科行关节镜检查和治疗。总之，急性期以消除炎症为第一要务，此时制动是必须的。可以考虑同时配合进行其他关节周围炎症的治疗，比如理疗消炎、止痛，针灸、推拿等。 如果不需要做关节腔内注射，针对不同的问题可以进行局部理疗、针灸、推拿、中药、消炎止痛药物等。 肿胀和疼痛明显改善后应该考虑进行运动训练。
运动训练基本原则 循序渐进 注意训练本体感觉、红肌肌力、白肌肌力。 注意纠正筋膜张力的不平衡。 注意纠正肌力和肌张力的不平衡。尤其是调整股四头肌和腘绳肌肌力平衡。调整影响髌骨运动轨迹的力学平衡和肌张力平衡。 注意调整动力链中上下关节之间稳定性和灵活性的关系问题。 注意纠正或改变力线，通过力线的调整来重建肌力、肌张力、筋膜张力的平衡；减轻疼痛；防止疼痛的复发。
谢谢。