甲状腺疾病诊治中的常见问题

主 要 内 容 甲状腺疾病常用的检验指标及诊断 抗甲药的规范应用 亚临床甲状腺疾病的治疗问题 妊娠期甲亢的治疗 妊娠期甲减的治疗

甲状腺疾病诊治中常用的检验指标 反映甲状腺功能的指标 TSH、TT3/TT4、FT3/FT4 反映甲状腺免疫异常的指标TRAb、TPOAb、TgAb

TSH检测方法的发展 功能灵敏度（mU/L） 代表方法 第一代 1-2 RIA 第二代 0.1-0.2 IRMA, ELISA 第三代 0.01-0.02 ICMA, TR-FIA 第四代 <0.004 改进的ICMA

TSH检测方法的发展 第一代 第二代 第三代 正常甲功 甲亢 测定范围下限以下

第三代敏感的TSH 是反映甲状腺功能变化的最早期、 最敏感指标 是临床或流行病调查中发现和筛查 甲状腺疾病的首选指标 这也归因于

检测敏感TSH的临床意义 诊断甲亢和甲减最敏感指标 发现亚临床疾病，特别是亚临床甲亢 新生儿甲减的筛查 甲亢和甲减治疗过程中的监测指标 甲状腺结节的患者治疗的监测指标， 用L-T4将TSH抑制到 0.1-0.3mIU/L 甲状腺癌患者术后抑制肿瘤生长的监测指标， 需用更大量的L-T4将TSH抑制到更低水平

甲状腺素 Thyroxin（T4） 三碘甲腺原氨酸Triiodothyronin(T3)

血清T4 、T3 血清T4 总T4 (TT4 ) ：TBG、TBPA、白蛋白结合 游离T4（FT4 ）：占 0.03-0.04% 血清T3

血清TT4 、TT3 的测定 血清结合蛋白浓度引起总T4 相应变化 增加 减低 妊娠 睾酮 雌激素 同化类固醇 口服避孕药 皮质类固醇 增加 减低 妊娠 雌激素 口服避孕药 新生儿 病毒性肝炎 遗传性TBG增加 睾酮 同化类固醇 皮质类固醇 苯妥英钠 阿斯匹林及其衍生物 遗传性TBG减少

血清FT4 、FT3的测定 FT4， FT3测定“不受”结合蛋白影响 较TT4 TT3更为准确反映甲状腺功能 该方法耗时,费用高,技术要求也高,大多数商用实验室不能提供.这一方法使结合与游离激素分开.

甲状腺功能检测指标的应用 敏感TSH 低 高 正常 FT4或FT3 FT4 低 正常 高 低 正常 高 继发甲减 亚临床甲亢 甲状腺甲亢 原发甲减 亚临床甲减 垂体甲亢

甲状腺功能检测指标的应用 ↑ ↑ 下丘脑-垂体 下丘脑垂体甲亢 ↑ ↓ 甲状腺 甲 减 ↑ ─ 甲状腺 亚临床甲减 TSH TH 病变部位 疾病举例 ↑ ↑ 下丘脑-垂体 下丘脑垂体甲亢 ↑ ↓ 甲状腺 甲 减 ↑ ─ 甲状腺 亚临床甲减 ↓ ─ 甲状腺 亚临床甲亢 ↓ ↓ 下丘脑-垂体 席汉综合症 ↓ ↑ 甲状腺 甲 亢

甲状腺自身抗体（TAA） Thyroid autoimmune antibodies TSH受体抗体（TRAb) （TBII) (TSH Receptor Antibody) (TSH binding inhibiting immunoglobulin) 甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）(Thyroperoxidase Antibody) 甲状腺球蛋白抗体（TgAb） (Thyroglobulin Antibody)

TRAb的分型 TSAb: TSH受体刺激性抗体 (thyroid-stimulating antibody) TSBAb：TSH刺激阻断性抗体 （TSH-stimulating blocking antibody)

TRAb检测的临床意义 诊断Graves 病（GD） 95%未经治疗的GD患者TRAb阳性， 但TSAb 未被推荐为常规检测指标 对预测抗甲药治疗后甲亢是否复发有意义。 抗体阳性对预测复发的特异性和敏感性均在 50%以上，但抗体阴性的预测意义不大

TRAb检测的临床意义 母体的TSAb可以通过胎盘，导致胎儿或新 生儿发生甲亢（2-10%） 在孕早期和后3个月应监测TSAb， ① 曾因GD接受过放碘或手术治疗的妇女 ② 近期应用ATD治疗GD的孕妇

TPOAb和TgAb的临床意义 自身免疫甲状腺炎的标志性抗体，阳性提示为 自身免疫病因，可以诊断为自身免疫甲状腺炎 在自身免疫甲状腺炎中阳性率几乎100% GD中50-75%的患者TgAb和TPOAb阳性 TPOAb和TgAb常常相伴出现，单纯TgAb 阳性对甲减的预测意义不大，在监测AIT 时常常首选TPOAb TPOAb ≥ 50 IU/L, TgAb ≥ 40 IU/L

TPOAb和TgAb的临床意义 部分散发性甲状腺肿和甲状腺结节患者常可有 两抗体阳性 甲状腺功能和形态正常的人群阳性率达5%- 10%，女性高于男性，老年人阳性率增加 TPOAb阳性胺碘酮治疗时发生甲功异常的危险因素 妊期TPOAb阳性是发生产后甲状腺炎的危险因素，增加流产和辅助妊娠失败的危险

TPOAb和TgAb的临床意义 在碘缺乏地区TgAb是AITD的重要指标 地方性甲状腺肿接受碘治疗应监测TgAb 需监测Tg的标本均需测定TgAb

AIT 与 AITD AIT=AITD AIT：自身免疫甲状腺炎 (Autoimmune thyroiditis) 淋巴细胞浸润（广义） （Autoimmune thyroid diseases) 淋巴细胞浸润+甲功异常（狭义） AIT=AITD

自身免疫甲状腺炎 （AIT） 桥本甲状腺炎 萎缩性甲状腺炎 产后甲状腺炎 Graves 病 共同特点：甲状腺自身抗体（TAA) 阳性

AIT的诊断程序 TAA TPOAb和/或TgAb阳性 TRAb阳性 AIT Graves 病 甲功 甲功 低 正常 高 高 正常 甲减期 甲功正常期 甲亢期 甲亢期 甲功正常期

AIT的诊断 桥本甲状腺炎： TPOAb和/或TgAb阳性 甲状腺肿大 甲亢期、甲减期、亚临床甲亢/ 甲减期、甲功正常期 非甲状腺肿大 甲减期、甲 功正常期

Graves病的诊断 直接诊断法：具备下述条件之一即可诊断 TRAb阳性 弥漫性甲状腺肿大，闻及血管杂音 浸润性突眼 胫前粘液性水肿 排除法：排除其他能够引起甲亢的疾病 甲状腺功能亢进症 非甲状腺功能亢进症

主 要 内 容 甲状腺疾病常用的检验指标及诊断 抗甲药的规范应用 亚临床甲亢的治疗问题 甲亢性肝损害的治疗 妊娠期甲亢的治疗 妊娠期甲减的治疗

抗甲药的规范应用 药物的选择问题 疗程问题 初治期、减量期、维持量期的用量问题 伍用甲状腺激素的时机问题 停药时机问题

药物的选择问题 他巴唑 丙基硫氧嘧啶 抑制甲状腺内TPO √ 抑制外周T4转为T3 血浆半衰期 长 (4-6h) 短 (1h) 作用强度 强 弱 透过胎盘 可 不易 副作用 白细胞减少 黄疸 肝细胞损害 ANCA血管炎

疗程问题 滴定法（逐步减量法） 总疗程应在12-18个月 √ 短于12个月复发率增加 √ 长于18个月亦不能显著增加缓解率 以下情况可考虑延长总疗程 √ 甲亢经系统ATD治疗后停药复发 √ 甲亢治疗过程中ATD减量病情反复 √ 甲状腺II度以上肿大 √ TRAb持续阳性

ATD用量问题 初治期（每月复查甲功） √ 他巴唑: 30-45mg/天，qd 或 tid √ 丙硫氧嘧啶 300-450mg/天，tid √ 1—3月，FT3升高明显者初治期延长 减量期（每月复查甲功） √ 完全个体化 √ FT3、FT4接近正常，TSH低，2—4周减量一次， 每次1—2片 √ FT3、FT4正常，TSH低，2—3片/天 维持量期（每3~6月复查甲功） √ FT3、FT4正常，TSH正常， 1—2片/天 √ FT3、FT4正常，TSH正常，3月，半片— 1片/天

伍用甲状腺激素的时机问题 首选L-T4 怀疑桥本甲亢 治疗过程中反复发生甲减 伴浸润性突眼 甲状腺III度肿大，甲功接近正常时

停药时机问题 单纯ATD治疗：治愈率 30%-40% 复发率 50%-60% 提高治愈率、降低复发率的条件 √ ATD系统足疗程治疗 √ TRAb转阴性 √ 甲状腺不大或I度肿大

ATD的不良反应 ATD的不良反应发生率约1-5%，MMI和PTU 均可引起，低剂量MMI几乎不引起不良反应， 而PTU在任何剂量都可引起 轻微不良反应包括皮疹、瘙痒、关节痛、发热、 胃肠道反应，多数为一过性，有时无需停药 白细胞减少症，甲亢本身也能造成，开始ATD 治疗前必须作血常规检查，以区分白细胞减少 是由于甲亢本身引起或是由ATD引起

ATD的严重副作用 粒细胞缺乏症。发生率为0.2%-0.5%， 药物性肝损伤。病理改变：PTU肝损害为变态反应性 肝炎伴肝细胞损伤为主；MMI以肝内淤胆为主 由于发生肝毒性的机制不同，一种药物发生肝脏不良反 应时可小心尝试换用另一种 血管炎：PTU比MMI更常见

粒细胞缺乏症 最严重的不良反应，外周血中性粒细胞绝对数 ＜0.5×109/L。MMI和PTU的发生率0.3％， MMI用量低于10mg/日时很少发生 常于初治前3个月内，再次治疗的2月内发生， 在服药的任何时间 表现为咽痛、发热、感染、周身不适等， 重者败血症，死亡率较高 治疗应立即停ATD，应用集落细胞刺激因子 （G-CSF）糖皮质激素和广谱抗生素

药物性肝损害 发生率低于0.5%，机制不清，多由PTU引起， 包括药物性肝炎、肝坏死、肝功能衰竭等， MMI则引起胆汁淤积性黄疸 由于甲亢本身也可以导致肝脏功能的改变， PTU也可以引起转氨酶升高，因此正确估价 肝功能改变是否与ATD治疗相关十分重要 建议开始ATD治疗时检查肝脏功能

甲亢性肝损害的治疗 以控制甲亢为主，应早期、足量、长程的应 用抗甲状腺药物治疗，同时辅以保肝治疗 抗甲药所致肝损害， 轻度ALT增高，一般加 用保肝药物，严密观察，继续用抗甲药，维持 尽可能低的剂量或改用另一种抗甲药 治疗开始前已有胆汁淤积，出现黄疸，禁用 他巴唑抗甲药。PTU治疗，未见肝功恶化。

ANCA阳性小血管炎 为ANCA（抗中性粒细胞胞质抗体）阳性的自身 免疫性小血管炎，多见于应用PTU的患者 累及皮肤或全身，表现为紫癜、风疹、发热、 肌肉关节疼痛等症状，肾脏损害常见 立即停用ATD，采用抗组胺药、非甾体类消炎药、 糖皮质激素治疗 长期应用PTU的女性患者应该检查ANCA

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亚临床甲亢 亚临床甲亢：敏感TSH降低， FT4和FT3正常 病因: √ 引起甲亢的所有病因 √ 甲亢治疗过程中或恢复期 危害：√ 发展为临床甲亢每年4~10% √ 心血管病：室上性心动过速、 房颤、左心室肥厚等 √ 骨质疏松症：病理性骨折等

亚临床甲亢的治疗问题 一般无需治疗。每3个月复查甲功， 如无进展可每年复查一次，可自然缓解 老年患者（如>60岁）， TSH<0.1mU/L， 可考虑给予ATD辅以β-受体阻滞剂治疗和 抗骨质疏松治疗 对于复发危险较高的甲状腺癌术后患者， 在抑制TSH水平的基础上可给予患者β-受 体阻滞剂和抗骨质疏松治疗

亚临床甲减 普通人群中的亚临床甲减的患病率4-10% 美国为4-8.5% 我国为3.1% 患病率随年龄增长而增高，女性多见。 超过60岁的妇女中患病率可以达到20%

其它原因引起的血清TSH增高 TSH测定干扰 低T3综合征的恢复期 中枢性甲减的25%病例表现为轻度TSH增高（5-10mU/L） 肾功能不全 糖皮质激素缺乏可以导致轻度TSH增高 生理适应 暴露于寒冷9个月，血清TSH升高30-50%

主要危害 血脂代谢异常及其导致的动脉粥样硬化 发展为临床甲减 妊娠期亚临床甲减对后代智力的影响

亚临床甲减 甲状腺激素替代治疗 2004年，美国甲状腺学会（ATA）、美国临床内分泌医师学会（AACE）和美国内分泌学会（TES）达成下述共识 TSH＞10mIU/L。主张给予L-T4替代治疗。治疗的目标和方法与临床甲减一致 TSH处于4.0-10mIU/L之间。不主张给予L-T4治疗，定期监测TSH的变化。特别是TPOAb阳性的患者，要密切观察TSH的变化。因为这些患者容易发展为临床甲减

亚临床甲减的筛查 部分学者建议在高危人群中筛查本病 60岁以上人群 有甲状腺手术 放射碘治疗史者 有甲状腺疾病既往史者 有自身免疫疾病个人史和家族史者

甲亢性肝损害 定义： 甲亢引起肝肿大、肝功能异常、 甚至发生黄疸、肝硬化等 发病率：5%-90%，常为轻到中度 定义： 甲亢引起肝肿大、肝功能异常、 甚至发生黄疸、肝硬化等 发病率：5%-90%，常为轻到中度 黄疸的发生率为20~30%，多为轻度

甲亢性肝损害的诊断 肝功能检查具备下列一项或以上者： 甲亢控制后，肝功能及肝肿大恢复正常 明确的甲亢诊断 √ ALT及AST升高 √ AKP升高 √ TB和／或DB升高 √ γ-GT升高 √ 肝肿大 √ 黄疸 除外其它原因所致肝功能损害和肝肿大 甲亢控制后，肝功能及肝肿大恢复正常

甲亢性肝损害的诊断 除外诊断 甲亢伴肝炎：肝炎病毒标志物阳性，正规抗甲 亢药物治疗，肝功能不随甲亢治疗好转而好转 ATD所致肝损害：多发生在用药后第１个月内 √ PTU通常导致的肝细胞损害，没有剂量依赖关系 √ 他巴唑通常造成胆汁淤积性肝病，胆汁淤积全 部消退需4个多月

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妊娠期甲亢的治疗 抗甲状腺药物治疗 首选 手术治疗 合适时机 放射性131碘治疗 禁忌

手术适应症及时机 对抗甲药过敏 抗甲药治疗效果不佳，不能规律服药 甲状腺肿显著，需要大剂量ATD 心理负担重，过度担心药物副作用 手术时机：妊娠4-6个月较合适

妊娠期ATD的选择 丙硫氧嘧啶 甲巯咪唑 胎儿/母体药物浓度比 0.27-0.35 0.72-1.0 胎盘通过率 低 较高 丙硫氧嘧啶 甲巯咪唑 胎儿/母体药物浓度比 0.27-0.35 0.72-1.0 胎盘通过率 低 较高 先天畸形发生率 3% 2.7% 胚胎发育不良 先天性皮肤缺损 真皮发育不良 气管-食管瘘 面部畸形等 药物选择 优先 第二线药物

妊娠前甲亢的治疗 妊娠前确诊甲亢，ATD治疗，TSH达到正常 范围, 停ATD后可以怀孕 妊娠前确诊甲亢，ATD治疗，减少ATD的剂 量，使血清FT4处于正常值的上1/3范围怀孕 主张怀孕前应当停用他巴唑（MMI） 改用PTU，避免他巴唑可能引起的畸形 如果放射碘治疗甲亢，治疗后的6个月内 避免怀孕

妊娠期ATD的应用 治疗目标 尽小ATD剂量 尽快控制症状 尽早甲功正常，指标是维持血清FT4 在正常值的上1/3范围 保证母体和胎儿无并发症发生

妊娠期ATD的应用 初治PTU 100mg，q8h或MMI 10mg，Bid， 每2周查甲功，以后延长至2-4周一次 多数患者在3-8周甲功恢复正常 最小剂量的ATD（PTU 50mg/天或MMI 5mg/天） 维持甲功正常持续数周后，可以停药 目前主张维持治疗至妊娠32周，避免复发 如果复发可以再次用ATD治疗

妊娠期ATD的应用 ATD与LT4联合使用问题 合并L-T4后，ATD控制甲亢的剂量需要 增加，所以妊娠期甲亢不推荐合并使用 L-T4

ATD与哺乳 PTU乳汁的药物浓度是同期血清浓度的10% MMI乳汁的排泌量较PTU高4 - 7倍 哺乳期治疗甲亢，PTU应当作为首选 甲功没有明显影响，但应当监测婴儿的甲功

主 要 内 容 甲状腺疾病常用的检验指标及诊断 抗甲药的规范应用 亚临床甲亢的治疗问题 妊娠期甲亢的治疗 妊娠期甲减的治疗

妊娠期甲减的治疗 L-T4替代治疗 L-T4治疗目标和剂量调整 √ 妊娠前甲减，调整L-T4剂量，TSH＜2.5mIU/L √ 妊娠前发现TSH>2.5mIU/L，即开始L-T4治疗 √ 妊娠时发现TSH>2.5mIU/L，予L-T4 2.0μg/kg/d √ 依据妊娠各阶段特异的TSH正常范围，调整L-T4剂量，TSH ＜2.5 mIU/L作为补充L-T4纠正甲减的目标值

妊娠期甲减的治疗 妊娠期间，甲减高危人群每6-8周测定一次TSH 如果调整L-T4剂量，每4-6周测定TSH一次 钙剂和黄豆食品等同时摄入,间隔在4小时以上

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