全科医师培训基地带教方法 李 学 信 2014.3.18

主要内容 一、培训基地的基本要求 二、全科医疗服务的带教方法 三、基本公共卫生服务的带教方法 四、全科医师培训管理

一、社区基地的基本要求 基地规模 教学条件 师资队伍 规范的管理制度与实施 按江苏省卫生厅规定执行

㈠基地规模 资质：卫生行政部门批准，医疗保险部门认可，社区卫生服务机构一体化管理 基本医疗服务功能： 基本公共卫生服务功能：主要指社区基地 卫生信息管理：收集、数据处理、信息反馈 双向转诊关系：固定的协作单位和双向转诊关系

㈡教学条件 教学相关设备 教学必备科室 教学相关资料：培训计划及实施安排、教案、临床及全科医学参考书、期刊、健康档案、社区诊断、一定量的典型教学案例等 满意度高

㈢师资队伍 资质 数量 全科医学特征与基本方法： 全科医疗理念： 带教能力

㈣规范的管理制度与实施 成立相应的教学组织（全科医学科、小组或教研室） 教学干事（秘书）岗位责任制度 全科医师管理和考核制度 带教师资考核制度

第一阶段 理论学习 第二阶段 医院临床科室轮转 第三阶段 社区实践 全科医师规范化培训 第一阶段 理论学习 第二阶段 医院临床科室轮转 第三阶段 社区实践

目前存在的主要困难 基地内缺乏专门机构、科室负责人 缺乏能有效利用医院内各种资源的能力 缺乏具有全科医学理念的老师 目前存在的主要困难 基地内缺乏专门机构、科室负责人 缺乏能有效利用医院内各种资源的能力 缺乏具有全科医学理念的老师

二、全科医疗服务的带教方法 ㈠ 注重培养全科理念： 全科医学理念—— 以人为中心的健康照顾 以家庭为单位的健康照顾 以社区为范围的健康照顾 以预防为导向的健康照顾

注重培养全科医疗服务理念—— 人格化服务 可及性服务 连续性服务 综合性服务 协调性服务

(1)人格化的健康照顾： 人格是人类心理特征的整合统一体，是人心理行为基础 人的气质和性格是不同的。前者是个人生来就具有的心理活动的动力特征，是人格的先天基础；后者是个体对客观现实所特有的稳定态度，及与之相适应的习惯了的行为方式 人的属性既有生物层面又有社会层面 不能把人只看成是疾病的载体 对病人的照顾应有所区别，不应千篇一律

(2)可及性健康照顾 需要者都能即时顺利的得到服务 享受适宜的技术服务 提供最方便、经济、快捷、主动的医疗保健服务

（3）连续性的健康照顾 从人生命周期的各个阶段给予健康照顾：婚育咨询、孕期、产期、新生儿期、婴幼儿期、少儿期、青春期、中年期、老年期直至濒死期照顾。 从疾病周期的各个阶段给予健康照顾：根据“健康、亚健康、疾病、康复”，提供一、二、三级预防照顾 根据病人需要随时随地给予持续性健康照顾：

（4）综合性的健康照顾 全科医疗是一种全方位、立体式的健康照顾 服务对象：个人、家庭、社区；不论患者的性别、年龄、身份、病患类型。 服务内容：预防、医疗、保健、康复以及健康促进 多层面：生理、心理、社会

(5)协调性的健康照顾 了解病人、家庭和社区的健康资源 协调、利用各类健康资源 为病人提供全过程“无缝式”的双向转、接诊照顾 真正成为服务对象的“健康代理人”

全科医疗照顾 (care/service) 是一种基层医疗服务。 是以门诊为主体的医疗服务。 是具有全科医学特征的医疗服务（人格化、综合性、连续性、可及性及协调性）。 全科医疗涵盖了所有性别、年龄的人；每一种器官系统；各类疾病。 是一种专科的医疗服务。

㈡ 明确培训目标是全科医师 带教方法要注意： 病例诊断比治疗重要 关心人比关心疾病重要 适应证掌握比实际操作重要

全科医师角色作用 全科医师 对病人与家庭 对基层卫生保健保险 体系 对社会 医生及健康代理人 守好基层卫生保健的门 家庭社区的成员之一 对病人与家庭 对基层卫生保健保险 体系 对社会 医生及健康代理人 守好基层卫生保健的门 家庭社区的成员之一 提供者 守好基本医疗保险的门 社区健康组织管理者 咨询者 团队管理者 社区健康信息网络管理者 教育者 团队教育者 社区健康监测者 协调者 管理者 朋友

全科医师的工作任务 1.各种常见病、多发病的诊疗及适时的会诊和转诊 2.急危重病人的院前急救、转诊和出院后管理 3.社区健康人群与高危人群的健康各类服务，包括疾病预防、周期性健康检查与咨询 4.社区慢性病人的系统管理 5.根据需要提供居家照顾及其他家庭范围 6.社区重点人群保健（老人、妇女、儿童及残疾人等） 7.人群和个人健康教育 8.提供基本的精神心理卫生服务（包括初步的心理咨询与治疗） 9.医疗与伤残的社区康复 10.计划生育技术指导 11.社区卫生服务信息系统的建立与管理 12通过团队合作执行家庭护理、卫生防疫、社区初级卫生保健任务等

全科医师与其他专科医师的主要区别 生物心理社会医学模式理念 生物医学模式理念 以（病）人为中心的合作型决策 以疾病为中心的权威型决策 全科医师 其他专科医师 生物心理社会医学模式理念 生物医学模式理念 以（病）人为中心的合作型决策 以疾病为中心的权威型决策 为各类别人群提供综合性健康服务 为个体病人提供诊疗服务 以处理早期未分化疾病为主的服务 以处理单科单病为主的服务 在家庭社区医院多点提供健康服务 坐等病人上门提供诊疗服务 提供连续性服务 只能提供断续性服务 诊疗手段高可及性 往往过度依赖高级仪器设备

对全科医师的要求 知识和技能重在广度，而不是深度 解决健康问题重在常见、综合能力，而不是少见、疑难杂症 良好的医患沟通技巧

㈢ 培养全科医师临床思维： 以病人为中心的思维方法 以问题为导向的思维方法 辩证逻辑系统思维方法 流行病学思维方法 循证医学思维方法 ㈢ 培养全科医师临床思维： 以病人为中心的思维方法 以问题为导向的思维方法 辩证逻辑系统思维方法 流行病学思维方法 循证医学思维方法 补充医学思维方法

GP的诊断要点 根据社区（人群）发病概率首先考虑最常见疾病 依靠病人背景、病史/基本技术 必须排除威胁生命的重大问题 注意有无全身性疾患（贫血/甲亢/免疫病等） 考虑未分化（亚健康）问题/身心问题 考虑试验性诊疗

㈣ 医患沟通技巧 临床医学是科学 ，人际沟通医患交流是艺术 和谐的医患关系与良好的医患沟通技巧的关系 ㈣ 医患沟通技巧 临床医学是科学 ，人际沟通医患交流是艺术 和谐的医患关系与良好的医患沟通技巧的关系 良好的医患关系是全科医师完成接诊任务的基础 临床接诊学：在一定的医学和社会发展规律中，研究临床上医患交流的理论，分析各种条件下接待病人的技巧

全科医师接诊的任务： 确认现患 连续性的管理 预防性照顾 改善依从性

接诊环节 全科医师——沟通技巧——患者 注重能力的培养： 语言交流—语调、语速、语气、方言等 非语言交流—环境、服饰、姿势、表情、 目光接触、医患双方距离、 医患感情合拍等

医患沟通技巧举例 良好习惯 医生风范 同情与移情 沉着与自信 恰当得体的语言 倾听 沉默 重复

归纳与确认 解释与说明 支持与信心 明确与直接 指示与信息提示 争论与严肃 方案告知

（五）教学方法 以问题为导向的教学方法 PBL(Problem-Based Learning)医学教育是以问题为基础，以医学生为主体，以讨论形式在导师参与下，围绕某医学专题或具体病例诊疗等问题，进行研究的学习过程。 首先“问题”是教师课前提出，然后学生查找资料准备，再后是学生分组讨论，找出解决问题的答案，最后学生写出总结报告。老师的作用是智囊、是参与的角色。

C M（Case Method）案例教学方法：是一种通过模拟或者重现现实生活中的一些场景，让学生把自己纳入案例的场景中，通过讨论或研讨来进行学习的一种教学方法。 案例是由教师收集、整理出来的，真实性强。教学基本单元是案例，案例就是一个实际情景的描述，含有一个或几个难点。学生根据老师的引导，步步推进，从而找到解决问题的方案。特点是学生更能逐步建立基于专业知识和专家经验约束的医学思考方法。

PBL/CM比较 相同点：两者都是新型的开放式教学方法，二者都要有“问题”（教案）或案例的选择和准备，都要学生查找资料准备，都以讨论形式找出答案 相异点： 教材上—一个是问题与一个是案例 教师作用上—智囊、协调与主导、引导 教学目标上—培养通科人才、个人主导 能力强与专科人才为主

（六）流行病学研究方法 观察研究—描述性研究： 现况研究 分析性研究： 病例对照研究 对列研究 实验研究— 临床实验 现场实验 社区干预实验 （六）流行病学研究方法 观察研究—描述性研究： 现况研究 分析性研究： 病例对照研究 对列研究 实验研究— 临床实验 现场实验 社区干预实验

现况研究概念：现况研究又称横断面调查，它是一种在短时间内（或某一时点）调查一个特定人群中的疾病或健康以及相关因素的断面情况，从而揭示其分布规律、特点、影响因素和潜在病因 用途：了解疾病或健康状态在特定人群、时间和地区上的分布；了解某些因素或特征与疾病或健康状态之间的关系，以利于建立病因假设；疾病监测；考核防治措施的效果；卫生管理和卫生政策决策

病例对照研究（case-control study）:是以现在确诊的患有某特定疾病的病人作为病例，以不患有该病但具有可比性的个体作为对照，通过询问，实验室检查或复查病史，搜集既往两组个体暴露于某个或某些可能的危险因素情况，通过对比分析以探讨某病的危险因素或病因。 用途：主要用于探讨病因及危险因素 案例： 病例对照比可以 1:1,1:2,1:3，1:4

实验性研究 实验性研究又称实验流行病学、干预试验，属于控制性研究。它以人为研究对象，以需评价的防治措施为实验因素，按随机化原则分组，用实验因素处理实验组，用安慰剂处理对照组，在现场经随访看两组不同的实验效应。 主要应用于：探讨病因和危险因素、药物疗效及毒副作用、预防接种制剂效果及毒副作用、干预措施效果研究等 实验研究要素：实验对象、处理因素、实验效应 实验设计原则：均衡、随机、对照、重复

临床试验：以个体为研究对象，按随机化原则分试验组和对照组，采用盲法观察结果，对预防、治疗药物及方法的效果进行考核和评价 现场试验：主要以未患病的健康人为研究对象，按随机化原则分试验组和对照组，通过随访观察，对预防措施的效果进行考核和评价。研究人员须深入现场调查，由于研究对象数量大、成本高，常用于研究发病广或危害严重的疾病，将高危人群作为研究对象 社区干预试验：又称社区防治试验，它是现场试验的一种扩展，与现场试验的区别在于干预是否针对个人,前者干预因素可以分配给个人，后者通常按社区为单位来分配暴露。通过随访观察，对暴露与疾病的关系、预防措施的效果进行考核和评价

随机对照试验（randomized controlledtrial，简称RCT ）：采用随机分配的方法,将合格的研究对象分配到试验组 和对照组,然后接受相应的试验措施,在一致的条件下 或环境中同步进行，以分析两组不同的试验效应。

科研论文（调查报告）写作： 文题 作者 摘要 关键词 前言 研究方法 结果 讨论 参考文献 作者单位及邮编

（七） 带教方式及地点 带教方式： 1:1带教或全科团队带教 教师讲授 实践操作 案例分析讨论 带教地点： 全科诊室、康复病房、家庭、社区

三、基本公共卫生服务的带教方法 医学目的： 传统认识—对抗疾病和延长生命；促进和维护健康；解除疼痛和疾苦。 新的认识—预防疾病损伤，促进维持健康；解除疾病引起的痛苦；治疗照顾患病和无法治愈者；避免早死，追求安详死亡。 在全科医师社区实践带教中，基本公共卫生服务是重要内容

基本公共卫生服务内容： 其中1—4项是针对为所有人群服务，5—9项是针对为重点人群服务，10—11项是针对为患病人群服务 1.建立城乡居民健康档案 2.健康教育3.传染病和突发公共卫生事件报告和处理4.卫生监督协管5.0—6岁儿童健康管理6.孕产妇健康管理7.老年人健康管理8.中医药健康管理 9.预防接种10.慢性病患者管理（高血压患者和2型糖尿病患者）11.重症精神疾病患者管理 其中1—4项是针对为所有人群服务，5—9项是针对为重点人群服务，10—11项是针对为患病人群服务 详情请参照“国家基本公共卫生服务项目一览表（2013年）”

国家基本公共卫生服务项目一览表(2013年） 序号 类 别 服务对象 项目及内容 序号 类 别 服务对象 项目及内容 一 建立居民健康档案# 辖区内常住居民，包括 1.建立健康档案 居住半年以上非户籍居民 2.健康档案维护管理 健康教育 辖区内居民 1.提供健康教育资料 2.设置健康教育宣传栏 3.开展公众健康咨询服务 4.举办健康知识讲座 5.开展个体化健康教育 预防接种* 辖区内0-6岁儿童 1.预防接种管理 和其他重点人群 2.预防接种处理 3.疑似预防接种异常反应 儿童健康管理 辖区内居住的0-6岁儿童 1.新生儿家庭访视2.新生 儿满月健 康管理

序号 类 别 服务对象 项目及内容 3.婴幼儿健康管理 4.学龄前儿童健康管理 五 孕产妇健康管理 辖区内居住的孕产妇 1.孕早期健康管理 序号 类 别 服务对象 项目及内容 3.婴幼儿健康管理 4.学龄前儿童健康管理 五 孕产妇健康管理 辖区内居住的孕产妇 1.孕早期健康管理 2.孕中期健康管理 3.孕晚期健康管理 4.产后访视 六 老年人健康管理# 辖区内65岁及以上常住居民 1.生活方式和 健康状况评估 2.体格检查 3.辅助检查 4.健康指导 七 慢性病患者健康 辖区内35岁及以上原发性 1.筛查 管理（高血压）# 高血压患者 2.随访评估和分类干 预 3.健康体检 慢性病患者健康 辖区内35岁及以上 1.筛查 管理（2型糖尿病）# 2型糖尿病患者 2.随访评估和分类 干预3.健康体检

序号 类 别 服务对象 项目及内容 八 重性精神疾病 辖区内诊断明确、在家 1.重性精神疾患患者管理* 居住的重性精神疾病患者 者信息管理2. 随访评估和分类干预 3.健康体检 九 传染病和突发公共 辖区内服务人口 1.传染病疫情和突发 卫生事件报告和处理* 公共卫生事件风险管理 2.传染病和突发公共卫生 事件的发现和登记 3.传染病和突发公共卫 生事件相关信息报告 4.传染病和突发公共卫生 事件的处理 十 中医药健康管理& 辖区内65岁及以上 1.老年人中医体质辨识 常住居民和0-36个月儿童 2.儿童中医调养

注：2013年起，人均基本公共卫生服务经费由25元增加到30元。 序号 类 别 服务对象 项目及内容 十一 卫生监督协管* 辖区内居民 1.食品安全信息报告 2.职业卫生咨导 3.饮用水卫生安全巡查 4.学校卫生服务 5.非法行医和非法采供 血信息报告 注：2013年起，人均基本公共卫生服务经费由25元增加到30元。 #表示新增经费用于提高服务覆盖面的项目； *表示新增经费用于提高服务保障水平的项目； &表示新增加的服务类别。

基本公共卫生服务社区带教基础资料： 健康档案资料 社区诊断资料 健康教育资料 预防接种资料 传染病报告和疫源地处理资料 慢性非传染性疾病规范管理资料 健康管理有关资料 重点人群保健资料 相关科研及论文资料

带教方式： 1:1带教或全科团队带教 带教地点： 教师讲授 实践操作 案例分析讨论教学 与疾病预防控制中心和妇保机构合作带教 中心预防保健部、康复病房、家庭、社区现场、疾病预防控制中心、妇幼保健机构

社区诊断案例教学 首先用该中心的社区诊断资料案例带教： 社区诊断（community diagnosis）：又称社区需求评估，健康状况分析。它是在社区卫生调查的基础上，对社区主要卫生（健康）问题及其影响因素的作用作出判断 用定性和定量的调查研究方法（流行病学现况研究），摸清该社区健康和疾病的分布，社区环境支持，卫生资源和卫生服务的提供与利用情况，找出影响社区人群的主要卫生（健康）问题及其环境因素

社区诊断方法 社区卫生调查计划： 社区卫生调查方法设计： 社区卫生调查方法实施： 结果分析： 社区诊断报告：

社区卫生调查计划： 1、调查目的 6、资料的整理与分析 2、研究方法 7、调查人员培训及安排 3、调查内容 8、调查实施进度安排 1、调查目的 6、资料的整理与分析 2、研究方法 7、调查人员培训及安排 3、调查内容 8、调查实施进度安排 4、调查对象 9、经费保障 5、资料收集方法 10、质量控制

社区卫生调查方法设计要点： 1、调查对象的确定及样本量估计 2、调查方法 3、调查内容和调查方式 4、资料的收集、整理和分析方法 5、质量控制方法 6、调查实施进度控制 7、调查条件

调查设计要点 调查表的基本格式 ①调查表的名称、编号 ② 一般项目或识别项目，如姓名、性别、年龄、职业、工作单位、家庭住址等 ③研究变量。这部分应根据研究目的有逻辑顺序的分类编写。例如，疾病史、流行病学史、临床表现、有害物质暴露史、行为习惯、生活方式等 ④小结 ⑤调查者签名，调查日期

资料整理分析主要内容： 1、人口学资料：静态和动态资料 2、流行病学资料：疾病指标和健康状况指标 3、行为与环境资料 4、卫生服务系统资料 5、卫生政策及管理资料

社区诊断报告： 1、社区基本情况 2、社区卫生调查内容 3、调查结果及分析 4、发现的主要卫生（健康）问题及原因 5、建议

慢性病案例教学 注重案例教学方法。 经社区卫生服务需求评估，确定高血压是当前危害人群健康主要的卫生问题。 这两年我参与一个省级课题研究，题目是“苏南农村社区居民高血压多因素干预和管理研究”。现在就说说我自己是如何和全科医师互动交流学习的。

首先是基线调查—属于流行病学现况研究方法： ××社区高血压现况调查设计：主要有调查对象，抽样方法及样本量，调查内容，调查方法，资料收集及处理方法等 ××社区高血压现况调查实施： ××社区高血压现况调查结果分析：

研究对象是谁？ 针对个体与群体有关的危险行为及其影响因素，采取一系列促使高危对象改变、减少和避免危险行为，保持低危或健康行为的措施和行动。 普通人群 针对个体与群体有关的危险行为及其影响因素，采取一系列促使高危对象改变、减少和避免危险行为，保持低危或健康行为的措施和行动。 管理的目的是干预，采取的措施以行为干预和指导为主，需要持续不断地采用多种方法进行。 高危人群 患者 桥梁人群

高血压社区多因素干预研究（属流行病学社区干预实验研究方法）： ××社区高血压某干预因素干预设计： ××社区高血压：某干预因素干预实施 ××社区高血压：某干预因素干预结果分析 ××社区高血压多因素干预: 第一阶段研究工作的实施并小结 第二阶段研究工作的实施并小结 第三阶段研究工作的实施并小结 课题总结 请注意！课题研究从第二阶段起，实际已在做高血压的“健康管理”工作了！

什么是健康管理？ 健康管理（health management）：是近二三十年发展起来的一个新学科和新的服务技术。健康管理是指搜集个人或人群等服务对象的健康信息，对服务对象的健康进行评估，在健康评估的基础上帮助服务对象通过行为纠正以改善健康，这样一个长期而连续的过程称健康管理。其核心是对疾病（主要是慢性病）发生和发展的风险进行评估和控制

收集健康信息 健康 评估健康 因素干预

健康管理的对象 健康人（群）：1947年WHO提出的定义：“健康不仅仅是没有疾病或虚弱，而且是身体上和社会适应性处于完全的完好状态” 亚健康人（群）：指人体没有器质性病理改变，但主观上却有不适的症状表现和心理体验。又称第三状态人群。 疾病人（群）：指整个生物体或其他系统在生长、发育、功能及调整中的失败或失调。它是一种生物学上失常的医学判断。是一种病理状态（生物尺度）

干预什么？ 本课题设计干预因素有： 健康教育 合理营养膳食 运动能量平衡 行为与生活方式 心理干预 药物干预 管理干预 现在我用健康教育为例来说：

㈠健康教育（health education） 概念：指通过信息传播和行为干预，帮助人们掌握卫生保健知识，树立健观念，自愿采纳有利于健康行为和生活方式的教育活动与过程 健康促进（ health promotion ）概念：是促使人们维护和提高他们自身健康状况的过程，是协调人类与其环境之间的战略，规定个人和社会对健康各自所负的责任

健康教育计划制定： 目标 对象 内容 方式方法 场所 次数 实施安排 评价方法

四、全科医师规范化培训管理 健全培训管理档案 临床教学安排 考核制度 四、全科医师规范化培训管理 健全培训管理档案 临床教学安排 考核制度

我做全科医学和社区卫生服务工作的体会： 任重— 责任— 奉献— 最后 ：祝大家在全科医师规范化培训工作中，顺利！成功！再创辉煌！