心靈健康勝於財寶無數 林 志 堅 醫 師 Chih-Chien Lin, MD. MPH. 私立高雄醫學院醫學系畢業 美國約翰霍普金斯大學碩士 台灣精神醫學會永久會員暨專科醫師 台灣兒童青少年精神醫學會專科醫師 台灣老年醫學會會員暨專科醫師 私立弘光科技大學生科系兼任講師 國立陽明大學精神醫學臨床副教授 國立國防大學精神醫學臨床副教授 台中榮總醫院兒童青少年身心科主任 林 志 堅 醫 師 Chih-Chien Lin, MD. MPH.

兒童精神醫學概論 ～發展遲緩與發展障礙 台中榮民總醫院精神部 林志堅 醫師

兒童精神醫學概論 兒童精神醫學概論 兒童的正常身心發展 發展遲緩與障礙

兒童精神醫學概論 台中榮民總醫院精神部 林志堅 醫師

精神醫學發展史 似乎是自有人類以來，就有各類不同的精神疾病存在 中國古代有關於「癲、狂」的記載，曾經有人以「桃花癲」來形容某些青春期發作的精神疾病，或是嘗試以「沖喜」等方法來治療精神疾病。 歐洲在文藝復興以前的神權時代，有人認為精神疾病是邪靈附身所導致，而以火燒和顱骨上鑽洞的方式來驅除邪靈。

精神醫學發展史 希臘哲學家蘇格拉底認為「歇斯底里」症乃是肇因於女人的「子宮」不安於位，在身體內遊走的結果。 隨著醫學的進展，以往這些謬誤的觀念已逐漸為人淡忘，但是時至今日，卻仍然有人相信精神疾病是「鬼附」或「沖煞神明」的結果。

精神醫學發展史 十九世紀末二十世紀初，佛洛依德以精神分析的觀點來闡釋及治療精神疾病，認為精神疾病導因於心理的問題，是潛意識心理防衛機轉運作的結果，使用「心理分析」來幫助患者了解自己的心理問題，以治療精神疾病。 公元1950~60年代抗精神病藥物、抗憂鬱劑、抗焦慮劑、情緒穩定劑、安眠鎮靜製劑等陸續發展出來，許多精神疾病都能夠有效地以精神治療藥物改善病情。

精神醫學發展史 ( 1845~1960 ) 1845 - Hashish intoxication as a model of insanity (Moreau) 1869 - Chloral hydrate introduced as a treatment for melancholia and mania 1875 - Cocaine proposed as a treatment in psychiatry (Freud) 1882 - Paraldehyde introduced 1892 - Research with morphine, alcohol, ether and paraldehyde in normal persons (Kraepelin) 1903 - Barbiturates introduced ※1917 - Psychosis of syphilis treated with malaria fever therapy (Julius Wagner-Jauregg) 神經性梅毒的精神病，以瘧疾抗原之發燒治療 1922 - Barbiturate-induced coma (Jaboe Klaesi) 1927 - Insulin shock for schizophrenia (Manfred Sakel) 1931 - Rauwolfia serpentina (Reserpine) introduced 1934 - Pentylenetetrazol-Induced convulsions (Ladislas von Meduna)

精神醫學發展史 ( 1845~1960 ) 1936 - Frontal lobotomies (Egas Moniz) ※1938 - Electroconvulsive therapy (Ugo Cerletti and Lucio Bini) 電痙攣治療法 1940 - Phenytoin introduced and anticonvulsant (Tracy Putnam) 1943 - Lysergic acid diethylamide (LSD) synthesized ※1949 - Lithium introduced 躁鬱症治療劑：鋰鹽的使用 1952 - Chlorpromazine introduced 1955~58 - Tricyclic drugs and monoamine oxidase inhibitors introduced 1960 - Chlordiazepoxide introduced

精神醫學發展史 透過精神藥物可以治療精神疾病，則單單以心理因素顯然不足以解釋所有精神疾病的機轉 有些精神疾病，例如精神分裂病、躁鬱症、妄想症等，使用精神藥物治療的療效，甚至遠優於單純的心理諮商或心理治療

精神醫學發展史 進一步的研究顯示，某些精神疾病是導因於腦部功能失常，即腦部的神經傳導物質不平衡，真正的病因是體質性的，而環境壓力、個性與心理差異等，只不過是促使精神疾病發作的誘發因素罷了。 因為腦部神經傳導物質不平衡所導致的神經功能失調，並無法以簡單的抽血檢驗或電腦斷層掃描影像等檢查出來，有人就以「功能性精神病」來稱呼之。

精神醫學的演進 古代、中古時代的歐洲：偏向「神學」或「宗教」的解釋 十九世紀末二十世紀初：心理學的解釋 (如：佛洛依德) 二十一世紀：身心醫學的解釋 「生理的、心理的、社會的」現代精神病理學模式 (Bio-Psycho-Social Model)

精神病理學 什麼是 “Psychopathology 精神病理學”？ 探討精神疾病之 疾病的原因 Etiology 致病的機轉 Pathogenesis 疾病的症狀 Features 疾病的病程 Course

病因學的觀點 Symptoms 症狀 Signs 徵狀 Syndromes 症候群 Disorders and Diseases 疾患與疾病 主觀( Subjective)的不舒服，如：牙痛 Signs 徵狀 客觀(Objective)的症狀，如：發燒 Syndromes 症候群 經常一起出現的症狀與徵狀(S/S) 如：感冒時流鼻水、發燒、頭痛、咳嗽等 Disorders and Diseases 疾患與疾病 已知(Disease)或推估(Disorder)有明確病因的疾病

精神疾病的原因 Heterogenous異質性 Multiple Factors多種病因

現代精神病理學 Bio-Psycho-Social Model: 生理因素(Biological) 心理因素(Psychological) 社會環境壓力(Social & Environmental)

精神疾病的生理因素 遺傳因素 Genetic factors 腦部損傷 Brain damage 神經傳導物質 Neurochemical factors 神經生理因素 Neurophysiological factors 例如：病毒性腦炎、車禍導致腦傷  智能不足、創傷性失智症

精神疾病的心理社會因素 心理因素： 社會與環境因素： e.g. 選擇性緘默症、歇斯底里症 (轉化症或解離症)

DSM 多軸向評估 第一軸：臨床疾患 第二軸：人格疾患、智能不足 第三軸：一般性醫學狀況 第四軸：心理社會及環境的問題 (可能為臨床關注焦點的其他狀況) 第二軸：人格疾患、智能不足 第三軸：一般性醫學狀況 第四軸：心理社會及環境的問題 第五軸：功能的整體評估

兒童的 正常身心發展

幼兒發展的五大領域 適應能力：發展與年齡相當的自理能力，以及在不同場合的適應能力 認知能力：發展與年齡相當的智力功能，尤其是理解、表達與認知 溝通能力：表達與感受的能力，包括口語能力與非口語之手勢、文字、表情等 生理發育：生長發育、動作協調等 社會情緒：瞭解他人之感受，發展合宜且令人接受的行為

兒童的正常身心發展 身心發展是循序漸進的過程，並沒有速成的捷徑。 運動發展方面，正常的小孩通常在六個月左右先學會坐、九個月左右可以爬得很好、一歲左右學走路、兩歲左右可以爬樓梯、直到三歲左右才可能真正學會小便控制。

兒童的正常身心發展 語言與人際溝通方面： 孩子在出生不久之後就會自己微笑 直到四個月左右才會對媽媽笑 六個月左右怕陌生人 九個月左右牙牙學語 一歲左右會揮手再見 一歲半左右才有意義的叫爸爸、媽媽。

兒童的正常身心發展 邏輯與抽象思考： 三歲以前，情緒反應經常是伴隨著周遭環境的刺激 三到六歲左右才逐漸地學會數數目等具體的推理概念 抽象的邏輯思考要在六歲以後才會逐漸發展，直到青春期以後才慢慢成熟。

認知、心理與 人格發展理論

佛洛依德 Sigmund Freud (1856～1939) 精神分析學派的創始人 提出潛意識的意識層次論 人格結構學說 Psychoanalysis 提出潛意識的意識層次論 意識 Consciousness 前意識 Pre-consciousness 潛意識 Unconsciousness 人格結構學說 本我 Id 自我 Ego 超我 Superego Sigmund Freud 1856~1939 and Anna O.

佛洛依德 Sigmund Freud (1856～1939) 心性發展階段 Psychosexual development 口腔期（出生到12~18個月） 肛門期（12~18個月到3歲） 性器期（3歲到6歲） 戀父情結 Oedipus complex 潛伏期（6歲到青春期） 兩性期（青春期至成年全期）

皮亞傑的結構性認知發展理論 皮亞傑 Jean Piaget (Swiss, 1896-1980) 認知發展理論 Cognitive Developmental Theory 循序漸進 Genetic Epistemology 適應過程 Process of Adaptation 認知發展階段 Stages of the development of Intelligence Aug 9,1896 ~ Sep 16, 1980 Switzerland

皮亞傑的結構性認知發展理論 感覺運動期 運思前期 具體運思期 形式運思期 出生到2歲 ＊嬰兒由基本上透過反射反應的個體，成為能夠依環境而組織行動的人。使用感覺與動作能力來理解世界。 ＊孩子可以區分自己和物體，逐漸知道其行為對環境的影響，因而能有意地使得有興趣的事務持續更久(例如：搖一只可以發出聲響的東西)；知道東西即使已經不見了，還是繼續存在著(物體的永久性)。 運思前期 2~7歲 ＊發展出表徵系統，並使用字語等符號來代表人、地、事 ＊使用語言，並能以想像漢字辭來表示東西；仍然是以自我為中心(Ego-centric)；所謂世界，就在他的周遭，他不太會經由別人的觀點設想；以單純、突出的特徵來區別物體；假若A在某一方像B，在其他方面也應像B；這個階段結束時，開始使用數目字，並發展保留概念。 具體運思期 7~12歲 ＊開始基本的邏輯思維，以下列次序發展保留概念：數目(六歲)、質量(七歲)、重量(九歲)；可區別物體，將其依一定特性排列(如按大小)，並知道關係的語辭(A比B長)。 形式運思期 12歲以上 ＊可遵循邏輯主張，做抽象的思維，並可依假設來思索；能分析一個問題的組成因素，並有系統的探求所有可能的解答；對於假設的、未來的和意識型態的問題開始關心。

艾瑞克森 Erik Erikson 1902-1994 "Human personality in principle devlops according to steps predetermined in the growing person's readness to be driven toward, to be aware of and to interact with a widening social radius" Erik Erikson 1902-1994

艾瑞克森 Erik Erikson 1902-1994 三個主要貢獻的概念為： 除了性心理的發展之外，個體同時亦經歷了社會心理及自我 (ego) 發展。 人格發展是一生的持續過程。 每一個階段發展的結果有正向也有負向的。 Erik Erikson 1902-1994

艾瑞克森Erikson (1963)：心理社會發展的八個階段 階段(大約年齡) 社會心理危機 重要的人際關係 社會心理形式 有利的發展結果 出生~1歲 信賴 Trust 對不信任 Mistrust 母親或母親的替代者 獲得、回報 驅力和希望 1~3歲 自主 Autonomy 或羞恥與懷疑 Shame and doubt 父母 放手、抓握 自制和意志力 3~5歲 主動 Initiative 或罪惡感 Guilt 家庭 認真、敷衍 方向和目的 6歲到青春期開始(11) 勤勉 Industry 或自卑 Inferiority 鄰居、學校 競爭、合作 方法和技能

艾瑞克森Erikson (1963)：心理社會發展的八個階段 階段(大約年齡) 社會心理危機 重要的人際關係 社會心理形式 有利的發展結果 青年期(12~成年) 自我認同 Identity 或認同混淆 Identity confusion 同儕團體和圈外人；領導的模仿對象 肯定或否定自我、享受自我 貢獻和忠貞 成年期前期(21~40) 親密 Intimacy 或孤立 Isolation 友誼、性、競爭、合作等夥伴 失去自我和從別人中發現自我 親和與愛 成年期中期(41~65) 生產 Generativity 或停滯 Stagnation 分工和享受家的溫暖 創建、關心、照顧 生產和關心 成年期後期(>65) 統合 Integrity 或失望 Despair 「人類」；氣味相投者 享受成功、面對失敗 自制和智慧

發展 遲緩與障礙

什麼是「發展遲緩兒童」？ 「發展遲緩兒童」係指六歲以前兒童，因各種原因（包括腦神經或肌肉神經生理疾病、心理社會環境因素等） 導致認知發展、生理發展、語言及溝通發展、心理社會發展或生活自理技能等方面，有落後或異常，稱為「發展遲緩」。 世界衛生組織推估盛行率約 6~8%

什麼是「發展遲緩兒童」？ 基本觀念的澄清： 感覺統合異常？ 過動症、過動兒？ 自閉症？ 視動協調不良？ 大器晚成？大鳥慢飛？ 小時了了，大未必佳？ 不要輸在起跑點上？ 自然熟悉兩種語言？

兒童發展遲緩的原因 兒童發展遲緩之原因：主要包括神經系統及（或）肌肉系統障礙所引起 其中包括腦發育之畸型、遺傳代謝疾病、腦傷（缺氧、缺血、感染、外傷、出血等）、周邊神經病變、肌肉疾病、感覺神經障礙等原因

台灣地區兒童發展遲緩概況 發展遲緩兒童的盛行率：約 2~3% 常見的發展問題依序為：語言、認知、精細動作、行動、自理、社會情緒 三歲以前：行動與精細動作最多 三歲以後：語言、認知、社會情緒最多

台中榮總兒童發展遲緩統計 功 能 診 斷 人 數 百分比 語言發展問題 197 16.1% 動作發展問題 234 19.1% 心智、行為發展問題 55 4.5% 語言發展合併動作發展問題 288 23.5% 語言發展合併心智行為問題 動作發展合併心智行為問題 12 1.0% 全面性發展問題 151 12.3% 總 計 1225 100.0% ＊發展性精神疾患　─小計 991 80.9% ＊心智行為發展問題─小計 506 41.3%

兒童常見的心智發展障礙 智能發展遲緩（智能不足）1% 溝通疾患（語言學習障礙）3~5% 注意力不足過動症（過動症） 3~5% 自閉症及其他廣泛發展性疾患 2~5/10000 情緒障礙（焦慮、憂鬱）5~10% 學習疾患（閱讀、數學、文字表達）2~10% 運動技能疾患 3~6% 品行疾患 2~16% 抽搐症 4~5/10000

兒童發展障礙 幾個共同點： 發生年齡都是在嬰兒期或兒童期 功能發展障礙或遲滯與中樞神經系統的生物性成熟有強烈相關 病情穩定，與許多其他精神疾病具有緩解、復發的病程特性不同

兒童發展障礙 發展障礙大致區分為： 語言發展障礙(Language or Communication Disorders) 學習障礙(Academic or Learning Disorders) 運動功能障礙(Motor Skills Disorders) 廣泛性發展障礙(Pervasive Developmental Disorders)

廣泛性發展障礙：分類 DSM-IV (APA, 1994)有下列幾種疾病分類： 雷特症(Rett’s Disorder) 兒童期崩解症(Childhood Disintegrative Disorder) 自閉症(Autism) 亞斯伯格症(Asperger’s Disorder) 其他廣泛性發展障礙(包括非典型自閉症)

發展遲緩 的篩檢

篩檢工具部份 問卷/檢核表：如針對「自閉症」篩檢，所使用的「Clancy行為表現量表」。 氣質量表：如兒童氣質量表，可以針對活動量、規律性、趨避性、適應性、反應強度、情緒本質、注意力分散度、反應閾。 活動量表：如兒童活動量表，針對兒童的進餐、看電視、做作業、遊戲、睡覺。 行為檢核表：評估兒童行為問題和兒童的社會適應能力。

篩檢工具部份 學齡前兒童行為發展量表（CCDI）：適用年齡出生到6歲。內容包括粗動作、精細動作、溝通表達、概念理解、環境理解、身邊處理、人際社會、一般發展。 丹佛嬰幼兒發展測驗(DDST)：適用年齡出生到6歲。內容包括粗動作、精細動作及適應能力、語言、身邊處理及社會性適用年齡。 (DAP) Drawing A Person：目前已建立了與智力相關的計分系統和人格、情緒問題的計分系統。 畢德保圖畫詞彙測驗(PPVT-R)：適用年齡3歲半到15歲。經由個案聽讀語彙的能力，來評估語文能力，也作為語文性智商的篩選工具。

發展遲緩的篩檢 簡易兒童發展量表的使用 衛生教育、親職教育 與衛生所/診所/醫院預防接種結合

簡易兒童發展評估量表 粗 動 作 細 動 作 語言溝通 身邊處理及社會性 四個月 六個月 俯臥時骨盆貼於床面頭、胸部可抬離床面 手會自動張開 頭轉偏向音源 雙眼可凝視人物， 並追尋移動之物 拉扶坐起，只有輕微的頭部落後 常舉手作 “熟視手部狀” 有人說話時會咿呀作聲 會對媽媽露出親切微笑 坐姿扶持，頭部幾乎一直抬起 搖鈴放到手中，會握住約1分鐘 六個月 把直時，脖子豎直，頸保持在中央 雙手會互握 哭鬧時會因媽媽的安撫而停止哭 逗他會微笑 會自己翻身 手能伸向物體 看他時，會回頭看你的眼睛 餵他吃飯時，會張口或用其他動作表示要吃 可以自己坐在有靠背的椅子上 會拉開臉上的手帕

簡易兒童發展評估量表 粗 動 作 細 動 作 語言溝通 身邊處理及社會性 九個月 一歲 不須扶持可坐穩 將東西由一手換到另一手 會轉向聲源 自己拿餅乾吃 獨立自己爬 用兩手拿小杯子 會發出單音 會怕陌生人 坐時會挪動身體 自己會抓住東西往嘴裡送 一歲 雙手扶著家具會走幾步 拍手 以揮手表示再見 叫他，他會來 拉著雙手會移幾步 會把小東西放入杯子 會模仿簡單的聲音 會脫帽子

簡易兒童發展評估量表 粗 動 作 細 動 作 語言溝通 身邊處理及社會性 十八個月 二歲 可以走得很快 會用筆亂塗 有意義的叫爸爸、媽媽 會雙手端著杯子喝水 走得很穩 會打開瓶蓋 扶著欄杆可以走上樓梯 開始較常用特定一邊的手 會跟著或主動說出一個單字 替他穿衣服時，會自動伸出胳臂或腿 二歲 會自己上下樓梯 會重疊兩塊積木 能指出身體的一部分 會自己脫衣服 會自己由椅子上爬下 會一頁一頁翻動書本 會踢球 會將杯子的水倒到另一個杯子 至少會講10個單字 會打開糖果紙

發展遲緩 的進一步評估

進一步評估 生理發育評估：身高、體重、頭圍、理學與神經學檢查等 動作發育評估：粗動作與精細動作 心智功能評估：語言、智力、心理狀態 ◎ 常用的心智發展評估工具： 3歲以前：貝萊嬰兒發展量表(BSID-II) 3～6歲：魏氏學齡前智力測驗(WPPSI) 6～15歲：魏氏兒童智力測驗(WISC) 社會性與情緒：兒童心理衡鑑 家庭社會環境評估

進一步評估 發育與生理功能評估 語言與智力發展(IQ) 注意力持續度評估(Attention & Concentration) 排除重大生理疾病的可能 語言與智力發展(IQ) 排除 MR, Learning disorders 注意力持續度評估(Attention & Concentration) 排除 ADD, ADHD 人際互動評估(Interpersonal interaction) 排除 Autism, Pervasive developmental disorder 兒童心理衡鑑 排除 Behavioral emotional disorders 家庭社會環境評估 排除 Adjustment and stress related disorders

認知功能部份 Bayley Scales of Infant Development 貝萊測驗：適用年齡2個月到42個月。 Stanford-Binet Intelligence Scale 比西量表：適用年齡2歲到成人。 Wechsler Scales (WISC-Ⅲ) 魏氏兒童測驗：適用年齡6歲到16歲 Wechsler Scales (WPPSI-R) 魏氏學齡前兒童測驗：適用年齡3歲到7歲半 Leiter International Performance Scale 萊特測驗：適用年齡3歲到18歲。適用聽力語言溝通方面有障礙的個案。

Wechsler Scales (WPPSI-R) 魏氏學齡前兒童測驗 語文量表 作業量表 常識 物型配置 理解 幾何圖形 算術 圖形設計 詞彙 矩陣推理 類同 圖畫補充 (句子) (動物樁)

Wechsler Scales (WISC-Ⅲ) 魏氏兒童智力測驗 語文量表 作業量表 常識 圖畫補充 類同 符號替代 算術 連環圖系 詞彙 圖形設計 理解 物型配置 (記憶廣度) (符號尋找) (迷津) 語文理解 常識、類同、詞彙、理解 知覺組織 圖畫補充、連環圖系、圖形設計、物型配置 專心注意 算術、記憶廣度 處理速度 符號尋找 、 符號尋找

魏氏兒童智力測驗 作業量表： 語文量表： 圖形補充 常識測驗 Information Picture Completion 連環圖系測驗 Picture Arrangement 圖形設計測驗 Block Design 物型配置測驗 Object Assembly 符號替代測驗 Coding 迷津測驗 Mazes 語文量表： 常識測驗 Information 類同測驗 Similarities 算術測驗 Arithmetic 詞彙測驗 Vocabulary 理解測驗 Comprehension 記憶廣度 Digit Span

兒童評估的重要概念 兒童能夠可靠地敘述自己的感受與經歷 心智發展尚未完成、認知功能發展的限制 人格尚未成熟 Good story talkers /Reliable /Valid 心智發展尚未完成、認知功能發展的限制 Developmental Issues /Limitation of cognition 人格尚未成熟 Immature personality /Limitation of life experiences 個性、人生經驗、心理與情緒成熟度 兒童青少年的精神症狀較不典型、多樣化、十分容易與發展課題混淆

子女像弦上的箭， 父母是張弓的人。

謝 謝 指 教