第七节 肝细胞损伤时 常用的生化试验 长征医院 于嘉屏

一、绪论 1. 重要性 2. 目的 (1)了解损害程度 (2)判断预后 (3)疗效观察 (4)体检,耐受能力

3. 分类 蛋白质代谢的试验 脂类代谢的试验 维生素代谢的试验 糖类代谢的试验 酶类代谢的试验 免疫功能试验 蛋白质代谢的试验 脂类代谢的试验 维生素代谢的试验 糖类代谢的试验 酶类代谢的试验 免疫功能试验 胆红素代谢的试验 色素的排泄试验 药物转化功能试验 激素代谢的试验 胆汁酸代谢的试验

二、蛋白质代谢试验 (一)血清总蛋白、白蛋白与球蛋白测定 1. 原理 总蛋白----双缩脲比色法 白蛋白----溴甲酚绿比色法 2. 参考值 3. 临床意义

白蛋白测定的临床意义 1.蛋白质摄入不足：慢性胃肠道疾病，营养不良，妊娠后期，哺乳期 较少见：严重腹泻、呕吐引起的脱水，广泛性烧伤，急性大出血 1.蛋白质摄入不足：慢性胃肠道疾病，营养不良，妊娠后期，哺乳期 2.白蛋白合成功能不全：肝硬化，肝功严重损伤，慢性感染，恶性贫血 3.蛋白质消耗太多：甲亢，糖尿病，慢性消耗性疾病，恶性肿瘤 4.蛋白质丢失增多:肾病综合征,严重烧伤

球蛋白测定的临床意义 1. 肝肾疾病：慢肝，肝硬化，肾病综合征 2. 自身免疫病：风湿热，系统性红斑狼疮 3. 恶性肿瘤及某些血液病：多发性骨髓瘤，淋巴细胞性白血病 4. 感染性疾病：疟疾，丝虫病，血吸虫病 1.  球蛋白减少或缺乏症 2. 使用大量网状内皮系统抑制后，如6-巯基嘌呤等化疗后

（二）血清蛋白电泳 1. 原理 2. 参考值 3. 临床意义 （三）前白蛋白 （四）血氨

急性 α1↑ ↓ ↓ 亚急性 β↑ 慢性或早期肝硬变 γ↑ 中期 Alb↓↓ 晚期 γ↑↑

几种疾病的蛋白电泳变化 ————————————————————————— 病名 白蛋白 α1 α2 β γ 肾病 ↓↓↓ ↑ ↑↑ ↑ ↓ 病名 白蛋白 α1 α2 β γ 肾病 ↓↓↓ ↑ ↑↑ ↑ ↓ 肝硬化 ↓↓ ↓ ↓ β-γ桥 ↑↑ 原发性肝癌 ↓↓ AFP ↑ 多发性骨髓瘤 ↑↑ 慢性炎症 ↓ ↑ ↑ ↑ ↑ 无γ-球蛋白血症 ↓↓ 双白蛋白血症 双峰

(五)甲胎蛋白 胚胎期由卵黄囊、胎儿肝合成，胃肠道也能产生少量，肝癌细胞也可重现的癌胚蛋白质。 70kD，pI4.75，590aa，单链，含4％糖，包括甘露糖、半乳糖、乙酰氨基葡萄糖和岩藻糖，形成寡糖链。

α-球蛋白区 调节渗透压、抑制细胞免疫反应和体液免疫反应、结合或转运激素以及作为血清蛋白的前体。 孕后第六周开始合成，13～15周龄含量最高，40周时仅为最高含量的1％～0.1％。 检测方法：琼脂双向扩散、琼脂对流免疫电泳、间接反向血球凝集试验、放射火箭电泳自显影和放射免疫分析。

对原发性肝癌的诊断意义 1．早期诊断： 升高数十倍至数万倍。≥500μg/L者，均可诊为肝癌。 我国自1971年普查，无症状体征的亚临床癌在肝癌病人中占44.7～71.2％，58.8％为直径≤5cm的小肝癌。

2．准确诊断： ALT正常，排除妊娠与生殖腺胚胎性肿瘤，AFP呈持续阳性一个月，诊断肝癌的准确性可达100％. AFP>200μg/L持续2个月者，准确性达97.7％。 3．对肝癌患者病情和预后判断： AFP含量与肿瘤大小成正相关。与恶性程度相关。 手术或药物治疗有效时，AFP含量多下降，复发或恶化时，又上升。

4．局限性： 占原发性肝癌30～40％的胆管细胞癌，多为阴性，即使是肝细胞癌也有10％左右阴性。 一些良性肝病、新生儿、孕妇及胃癌等，出现假阳性的百分率也相应升高。 AFP异质体：根据对刀豆凝集素ConA和小扁豆凝集素（LCA）结合能力的不同，AFP可分为结合型或非结合型，特别是LCA能识别肝癌AFP糖链的岩藻糖基。

三、胆红素代谢试验 （一）基本概念 1. 胆红素来源 (1)衰老红细胞 (2)幼红细胞 (3)肌红蛋白 2. 间接胆红素 3. 直接胆红素

珠蛋白，Fe（代谢池） 衰老红细胞→血红蛋白→血红素→胆绿素→ 胆红素（游离/非结合/间接胆红素） （不溶于水，不能由肾脏排出） ↓肝脏 ↓葡萄糖醛酸基转移酶 葡萄糖醛酸-胆红素（结合/直接胆红素） （溶于水，可由肾脏排出）

4. 胆红素的正常代谢

(二)黄疸时胆红素代谢异常 1.溶血性黄疸 2.肝细胞性黄疸 3.阻塞性黄疸 (三)检测方法

血清黄疸指数测定 目测：以1:10000稀释度的重铬酸钾为一个单位 2-6 单位: 正常 7-15单位: 隐性黄疸 >15 单位: 巩膜染黄 结果受 溶血、脂血症、药物 的影响

血清胆红素定量试验 测定胆红素的价值在于: (1)发现隐性黄疸 (2)了解黄疸的发展和转化 (3)鉴别黄疸种类

尿中胆红素定性试验 碘 尿中直接胆红素可被碘液氧化成绿色的胆绿素，而被检出。

尿胆原定性试验 在酸性溶液中，尿中尿胆原与对二甲氨基苯甲醛发生反应，形成樱红色化合物。 正常人阴性或弱阳性。

四、血清酶学检查

（一）血清酶活性变化机制 1.肝细胞内酶生成亢进或低下 2.肝细胞膜通透性增高 3.肝细胞变性坏死 4.酶排出的障碍 5.激活剂、抑制剂的影响

(二)诊断肝胆疾病常用酶的分类 1. 肝细胞实质性损害：AST、ALT、GDH、LDH 2. 胆道疾患：ALP、GGT、5’-NT 3. 肝脏实质纤维化：MAO、-NAH 4. 肝脏肿瘤：5’-NPDase、ACT

(三)酶学检查 丙氨酸氨基转移酶 天冬氨酸氨基转移酶 1.转氨酶 Alanine aminotransferase, ALT Glutamic pyruvic transaminase, GPT 天冬氨酸氨基转移酶 Aspartate aminotransferase, AST Glutamic oxaloacetic transaminase, GOT

丙氨酸氨基转移酶, ALT 谷丙转氨酶, GPT 丙氨酸＋－酮戊二酸 ALT 丙酮酸＋谷氨酸 丙酮酸＋NADH LDH 乳酸＋NAD

天冬氨酸氨基转移酶, AST 谷草转氨酶, GOT 草酰乙酸＋NADH MDH 苹果酸＋NAD

天冬氨酸氨基转移酶同工酶 Aspartate Transaminase, AST, GOT, EC 2.6.1.1 天冬氨酸:α-酮戊二酸氨基转移酶 天冬氨酸 + α-酮戊二酸 草酰乙酸 + 谷氨酸 ASTs, ASTm

AST同工酶电泳法测定原理 天冬氨酸 + α-酮戊二酸 ←─→草酰乙酸 + 谷氨酸 草酰乙酸 + 固蓝B──→紫红色 酶带确定: ASTs──α球蛋白区 ASTm──γ球蛋白区 参考值: 仅见非深染的ASTs酶带

AST同工酶免疫沉淀法测定原理 离心沉淀 测上清液AST ASTs(或ASTm)＋抗ASTs(或抗ASTm)＋PEG 参考值: ASTm 4.5 ± 2.6 U/L， ASTs 22.9± 4.1 U/L 离心沉淀 测上清液AST

AST同工酶临床评价 1. AMI: 总AST 6～8h──48～60h──4～5d ASTm↑: 亚细胞水平损害 晚5h 3～7d: ASTm/总AST↑ 25.7% 我院: ASTm: 12h──36h──120h 死亡: ASTm 84.9 ± 57.8 U/L 存活: 24.7 ± 16.3 U/L 2. 肝病: 急、慢性肝炎, 活动性肝硬变 ASTm↑，评价 预后 3. 肿瘤: 局灶性肝恶性变 ASTs:ASTm=1:1 4. 肌营养不良

转氨酶测定的临床意义 急性肝炎: 早期诊断, 预后 AST/ALT比值 ALT与黄疸分离: 重症肝炎 ALT与AFP关系: 急性肝炎: 早期诊断, 预后 AST/ALT比值 ALT与黄疸分离: 重症肝炎 ALT与AFP关系: 肝炎: AFP↑, ALT↓ 肝硬化: AFP低水平升高 肝癌: AFP进行性升高

AST，ALT在人体组织中的相对活性 器官或组织 AST ALT 心肌 7800 450 肝脏 7100 2850 骨骼肌 5000 300 心肌 7800 450 肝脏 7100 2850 骨骼肌 5000 300 肾脏 4500 1200 胰腺 1400 130 脾脏 700 80 肺 500 45 红细胞 15 7 血清 1 1

AST/ALT比值 AST/ALT 正常人 1. 15， 急性病毒性肝炎早期 或轻型肝炎时 0

转氨酶测定的临床意义 急性肝炎: 早期诊断, 预后 AST/ALT比值 ALT与黄疸分离: 重症肝炎 ALT与AFP关系: 急性肝炎: 早期诊断, 预后 AST/ALT比值 ALT与黄疸分离: 重症肝炎 ALT与AFP关系: 肝炎: AFP↑, ALT↓ 肝硬化: AFP低水平升高 肝癌: AFP进行性升高

乳酸脱氢酶同工酶 Lactate Dehydrogenase, LDH, LD, EC 1.1.1.27 L-乳酸:NAD氧化还原酶 pH8～9.8 乳酸 + NAD+ ←────→ 丙酮酸 + NADH + H+ pH7.4～7.8 LDH 1～5 H, M, MW 140,000. LDH 1,2: 心肌, 肾, 红细胞 LDH 3: 肺, 脾, 胰, 甲状腺, 肾上腺, 淋巴结 LDH 4,5: 骨骼肌, 肝 LDH x: 睾丸, 精子

乳酸 NAD 甲 (紫蓝色) LDH PMS 丙酮酸 NADH NBT 月 无无 日 乳酸 NAD 甲 (紫蓝色) LDH PMS 丙酮酸 NADH NBT

琼脂糖电泳法参考值 LDH1 28.4 ± 5.3% LDH2 41.0 ± 5.0% LDH3 19.0 ± 4.0%

抑制法测定 LDH1 原理 1,6-己二醇能特异地抑制乳酸脱氢酶中的M亚基, 在控制1,6-己二醇的浓度和抑制时间的条件下,可将LDH2～5全部抑制灭活,而直接测定LDH1活力。

将待测血清与抗LDH5抗体温育, 抗体与血清中含有M亚基的LDH2～5结合,沉淀免疫复合物,测定上清液中的LDH1活力。

LDH同工酶临床评价 1. AMI: 总LDH: 12～18h──3d──7～14d LDH1: 6h──24h LDH1/LDH2>=1 24h 轻症: 总LDH正常, 同工酶有变化 同时有心衰、心源性休克, LDH5%↑ 总LDH: 敏感性 95.8%, 特异性 89.3% LDH1: 敏感性 86%, 特异性 91.3% LDH1/LDH2: 敏感性 91.6%, 特异性 92.7%

2. 肝病: 急肝: LDH1,2↓, LDH5↑ 肝硬化: LDH2↓, LDH5↑ 肝癌： LDH1↓， LDH2↓， LDH3↑， LDH5↑； 3. 肿瘤: M↑ 100% LDH5↑ 93.7% LDH4↑ 66.1% LDH3↑ 4. 生殖细胞恶性肿瘤和肾胚细胞瘤: LDH1↑, 1 > 2

？？？ LDH同工酶常见谱型分析 1. LDH1和LDH2增加： ①涉及组织损伤： AMI、心肌炎、心肌缺氧、肾梗塞。 ②涉及溶血的疾病： 　②涉及溶血的疾病： 恶性贫血、自身免疫性溶血性贫血、 镰形细胞性贫血、地中海贫血、 血肿吸收、手术引起的溶血、 夜间阵发性血红蛋白尿。 ？？？

2. 5种同工酶都增加, 但LDH5 相对地增加最大: ①肝损伤: 肝炎、胆汁淤积。 ②骨骼肌伤: 外伤、广泛性外科手术引起骨骼肌伤、 坏死和炎症、进行性肌营养不良 ③缺氧

3. LDH2、LDH3、LDH4中间带增加: ①肺、胰、脾、淋巴结和唾液腺坏死和炎症。 　②血小板增多或组织凝血酶原激酶样物质进入血流引起的损伤。 4. LDH1，LDH5同时增加： 心肝同时受累

碱性磷酸酶 Alkaline phosphatase, ALP, AKP, EC3.1.3.1 磷酸单酯磷酸水解酶 膜结合糖蛋白 肝，骨，肾，肠，胎盘，胆汁，白细胞

ALP基因 三种遗传基因控制 胎盘ALP，肠ALP，肝/骨/肾ALP 糖链结构差异

碱性磷酸酶( ALP或AKP) 磷酸对硝基苯＋H2O ALP 对硝基酚＋磷酸

同工酶测定方法 物理学方法（电泳、层析） 选择性灭活法（抑制剂，热变性） 免疫学方法

电泳染色原理 酶定位 参考值：肝，骨 β-萘磷酸钠+H2O→β-萘酚+磷酸钠 β-萘酚+固蓝B→紫色 肝ALP：α2 骨ALP：α2-β 肝骨混合带：α2-β 肠ALP与胎盘ALP：β-γ 胆汁ALP：α1 参考值：肝，骨

热稳定性试验 ALP同工酶 56℃10min(%) 65℃10min(%) 骨 0.19~5 0 肝 1.77~8 0 骨 0.19~5 0 肝 1.77~8 0 肠 69.5~81.3 0~0.95 胎盘 90.7~99 87~94

抑制剂的敏感试验 3.8mol/L尿素, 9.9mmol/L苯丙氨酸 尿素-ALP/总ALP=0.1-0.2 肝ALP

ALP测定的临床意义 生理性增加：骨生长、妊娠、脂肪餐后 病理性增加： 1.肝损伤 2.成骨性损伤 3.肿瘤 4.胆汁淤积

有助于黄疸的鉴别 1. 80%的阻塞性黄疸ALP升高，ALT仅轻度升高 2. 肝细胞性黄疸ALT很高，ALP正常或稍高。

血清ALP增高机制 膜—胆汁—从膜分离—透入血中 肿瘤细胞合成 炎症刺激邻近肝细胞产生ALP 成骨细胞增生

ALP同工酶的临床意义 胆汁型ALP: 胎盘型ALP: 肝外阻塞性黄疸, 转移性肝癌 阳性率高; 肝内胆汁淤积, 原发性肝癌 阳性率低. 肝内胆汁淤积, 原发性肝癌 阳性率低. 胎盘型ALP: 测定胎盘功能的指标

胆汁型ALP在肿瘤肝转移中的阳性率 肿瘤 总例数 肝转移 胆汁型ALP的阳性数 例数(%) 有肝转移 无肝转移 例数(%) 有肝转移 无肝转移   肺癌 77 56(72.7) 50 (89.3) 6 (28.6) 结肠癌 62 44(70.9) 40 (90.9) 4 (22.2) 胃癌 49 24(48.9) 20 (83.3) 4 (16.0) 胰头癌 32 31(96.9) 29 (93.5) 1 (100) 乳腺癌 24 15(62.5) 13 (86.7) 2 (22.2) 骨癌 19 4(21.1) 4 (100.0) 0 ( 0.0) 前列腺癌 15 7(46.6) 4 (57.1) 2 (25.0)

  研究的非肝癌肿瘤病人278例，肿瘤肝转移有181例，胆汁型ALP对诊断肿瘤肝转移的灵敏度为88.9％，特异性为79.1%。因此胆汁型ALP对监测肿瘤肝转移具有较高的价值。

胎盘ALP： 妊娠最后三个月时在血清中增加很快，分娩前突然下降，产生3～4天即消失一半，作为胎盘功能好坏的指标。

骨ALP： ↑：病理性成骨、破骨、生长发育 肠ALP： 不能用于鉴别非恶性骨病的恶性肿瘤骨转移，但骨肿瘤的阳性率高。 　　↑：病理性成骨、破骨、生长发育 不能用于鉴别非恶性骨病的恶性肿瘤骨转移，但骨肿瘤的阳性率高。 肠ALP： 正常胃及食道粘膜无ALP，当肠腺化生时，ALP可以增高，此种ALP证明是肠ALP，对早期发现胃癌有所帮助。

类胎盘ALP： Nagao ALP：胰尾部腺癌和转移性胆管腺癌 认为这些类胎盘ALP是胎盘型ALP在癌组织的异位合成。 Regan ALP：常见于睾丸、卵巢和胰腺癌 Nagao ALP：胰尾部腺癌和转移性胆管腺癌 认为这些类胎盘ALP是胎盘型ALP在癌组织的异位合成。　　

ALP糖链 恶性肿瘤所产生的胎盘ALP和肝ALP的糖链不同于正常器官所产生的ALP的糖链。 正常器官的糖链改变成为肿瘤特有的糖链，与细胞的恶性转化有关。

γ -谷氨酰基转移酶 γ-Glutamyltransferase, γ-GT, GGT, EC2.3.2.2. γ-谷氨酰-多肽:氨基酸γ-谷氨酰基转移酶 谷胱甘肽+氨基酸----→γ-谷氨酰氨基酸+Cys-Gly 膜结合糖蛋白 肾:胰:肝=44:13:4 尿>血

GGT基因 人类基因组中有一GGT基因家族 Courtay证实人基因组中含有多个GGT基因组序列

细胞外 膜 细胞内 Γ-谷氨酰循环及其对氨基酸的转移作用 Γ-谷氨酰-氨基酸 Γ-谷氨酰环化转移酶 氨基酸 5－羟脯氨酸 半胱氨酰甘氨酸 细胞外 膜 细胞内 Γ-谷氨酰-氨基酸 Γ-谷氨酰环化转移酶 氨基酸 5－羟脯氨酸 半胱氨酰甘氨酸 ATP 2H2O H2O Γ-谷氨酰转移酶 ADP＋Pi 氨基酸 肽酶 谷氨酸 半胱氨酸 ATP Γ－谷氨酰半胱氨酰甘氨酸 甘氨酸 合成酶 Γ-谷氨酰半胱氨酸 ADP＋Pi GSH合成酶 ADP+Pi ATP Γ-谷氨酰循环及其对氨基酸的转移作用

-谷氨酰基转移酶 (-GT或GGT) －谷氨酰对硝基苯胺＋双甘肽 -GT －谷氨酰基双甘肽＋对硝基苯胺

电泳染色原理 酶定位 参考值：GGT1，GGT2：+ γ-谷氨酰α萘胺 + Gly-Gly→ γ-谷氨酰-Gly-Gly + α萘胺 α-萘胺 + 固蓝B→紫红色 酶定位 GGT1: 白前——白区 GGT2：白后——α1区 GGT3：α1后——α2区 GGT4：α2后——β区 GGT5：β后——γ区 参考值：GGT1，GGT2：+

γ-GT临床评价 当ALP增高时可用于鉴别此增高的ALP是来源于肝还是骨，此点在孕妇尤为重要. 确定酒精和某些药物对肝脏潜在危险性。 γ-GT同工酶电泳发现γ-GT4增高与血清胆红素增高密切相关，出现γ-GT1者均有肝功能异常。

肝、胆、胰疾患GGT增高原因 传染性肝炎、慢性肝炎及肝硬化呈轻度或中度升高，阻塞性黄疸显著升高，胆汁性肝硬化、胆管炎显著升高，胰头癌/肝癌显著升高。 胆汁和胰腺中GGT很高，这些脏器患病时胆汁或胰腺排出受阻，导致反流入血。 增高的胆汁酸溶解与细胞膜相结合的可溶性GGT，使之进入血流。 肝细胞损伤也使位于微粒体内的GTT释放增加。

2. 适应癌细胞代谢需要，有利于解毒和氨基酸转运，满足癌细胞对营养的需要。 肿瘤时GGT增高原因 1. 个体发育的逆转 2. 适应癌细胞代谢需要，有利于解毒和氨基酸转运，满足癌细胞对营养的需要。

甲亢、酒精性肝炎、前列腺癌、糖尿病患者血清GGT也可增高

垂直板不连续梯度聚丙烯酰胺凝胶电泳分析GGT同工酶Ⅱ 45例 47例 41例 39例 47例