引导组织再生术

引导组织再生术 （Guided Tissue Regeneration,GTR) 膜材料的选择 手术 疗效 展望 基本原理 与 植 骨术 联合应用 适应症 基本操作 方法 要点 植骨材料的选择 并发症及争议

牙周治疗的理想目标：牙周新附着 占据根面 细胞 牙龈上皮 --长结合上皮 牙周膜 --牙周新附着 牙槽骨 牙龈结缔组织 Meilcher观察到牙周手术后占据根面的细胞决定附着的性质。 Nyman 等采用生物膜屏障有效地阻止上皮及牙龈结缔组织细胞的根向生长，从而提出了引导组织再生术的概念.

GTR与植骨术联合应用 可降解性膜 不可降解性膜 再生空间的获得： 自体骨 异体脱矿冻干骨 去有机异种骨 合成的骨替代品 膜下空间的维持

牙槽嵴顶与骨下袋底的连线与牙齿长轴的角度不超过45°，深度> 3 mm ; 牙龈组织较宽且厚度> 1 mm GTR 手术 适应症 三壁骨袋，窄而深的二壁 骨下袋 Ⅰ 牙槽嵴顶与骨下袋底的连线与牙齿长轴的角度不超过45°，深度> 3 mm ; 牙龈组织较宽且厚度> 1 mm Ⅱ度根分叉病变 Ⅲ度 Ⅱ 牙龈有足够的高度能覆盖 根分叉区者 个别牙根面裸露 Ⅲ 仅涉及唇面的牙龈退缩，邻面 无牙槽骨吸收且龈乳头完好者

患牙术前准备： 术前应注意牙髓活力检查,一旦减弱应立即做根管治疗以避免牙髓病变通过副根管再次造成根分叉感染的机会。 国外学者在由于根部畸形沟、牙骨质撕裂、根外吸收导致的牙周牙髓联合病变的治疗中, 发现根管治疗后, 进行根管外科手术, 对于相应部位的骨缺损, 采用GTR 能够促进骨再生, 取得良好的疗效。 另注意调牙合以减少创伤给病变愈合带来的不利因素。

GTR 手术对患者的要求： 患者自身条件 全身状况良好 口腔卫生习惯良好， 菌斑控制程度高 创伤愈合潜能较好 无不良嗜好如吸烟 治疗愿望较强烈 对医嘱依从性高 无不良嗜好如吸烟 口腔卫生习惯良好， 菌斑控制程度高

膜材料的选择 生物不可降解性膜 操作方便 良好的细胞封闭性能 合适的强度、硬度 良好的组织相容性 营养能通过 生物可降解性膜 如聚四氟乙烯(PTFE ) 或 膨体聚四氟乙烯(e - PTFE ) 一般而言, 不可吸收性膜的硬度较可吸收性膜高, 其支架作用更强。因此在较宽的病损区(X 线显示角度大) 或缺乏解剖结构支持(如二壁骨缺损) 时, 可选用不可吸收性膜。 操作方便 良好的细胞封闭性能 合适的强度、硬度 良好的组织相容性 营养能通过 生物可降解性膜 生长因子复合生物膜 1.天然高分子膜及其衍生物,如:胶原、甲壳素/ 壳聚糖、氧化纤维素等; 2.合成高分子膜如聚乳酸、聚羟基乙酸和它们的共聚物材料( PLA/PGA ) ; 3.自体结缔组织或异体移植冻干硬脑膜等。 目前研究较多的是胶原膜。 与牙周组织再生相关的生长因子主要有： 碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）、骨诱导形成蛋白（BMPs）、胰岛素样生长因子、血小板源性生长因子、转化生长因子-β，釉基质蛋白（EMPs）等。

膜材料： Bio - Gide Bio - Gide为可吸收性胶原膜,它仅需一次手术,损伤小,操作简便，降解时间为4~ 6个月 。 它由猪胶原加工合成具有致密的双层生物膜结构,其阻挡软组织面的纤维排列致密,具有细胞阻碍作用,骨缺损面纤维排列疏松,空隙多,有利于血凝块作用,并利于骨细胞与膜结合。

医用胶原膜[使用方法] 1、中重度牙周病：手术采用局部麻醉，按牙周手术切口后，翻瓣，暴露牙周病损，彻底刮除肉牙组织及病变牙骨质、修整骨外形、清理袋内壁、用生理盐水冲洗后，创面搔刮出血，取出再生膜按病损形态和大小略作修剪，将再生膜覆盖于病损区骨下袋上方，根向盖过牙槽嵴2－3mm，冠方达到釉牙骨质界，将龈瓣小心复位，采用贯穿式悬缝全固位。 2、拔牙创：按常规方法拔除下颌阻生智齿后，将小块再生膜放入拔牙窝内，牙龈拉拢松缝合（也可不缝合）。 3、根周病 ：按常规刮除病变后，将再生膜覆盖在缺损表面并超出边缘2-3mm，再生膜应延伸到骨膜下方，与骨面接触，然后拉拢缝合。 4、腭部小肿物：将肿物完全切除后，暴露部分硬腭界面， 将再生膜覆盖表面后用碘纱布打包加压，一周后拆去纱布条。 5、人工牙种植术（包括即刻种植）：拔牙创处，清创，将膜覆盖于种植体表面，常规手术固定、缝合。 6、骨科：清创后，膜覆盖于创面，常规手术固定、缝合。 7、整形外科：清创后，膜覆盖于创面，常规手术缝合。 8、临床操作要点：1）将膜严密覆盖和包裹损伤组织两侧；2）采取一定的固位措施防止膜的易位和滑脱（胶粘固位、缝合固位等）；3）术区应避免摩擦和过度活动以免造成膜断裂及对早期愈合的妨碍。

植骨材料：Bio - Oss骨粉 Bio - Oss骨粉是从牛松质骨或皮质骨中 除去全部蛋白后制成的多孔纯无机材料 , 与人骨矿化基质具有高度相似性,可使间 叶细胞迅速分化成成骨细胞,发挥骨引导 和成骨功能,具有骨支架及引导新骨形成 的能力。 目前Bio-Oss骨胶原与Bio-Gide胶原膜的联合应用, 已广泛应用于牙周骨缺损修复、牙槽裂、上颌窦缺损修复、种植体周牙槽嵴增高、即刻修复。

GTR手术基本操作方法 病损区常规行牙周翻瓣术, 去除感染的牙周袋内壁上皮和肉芽组织, 根面和骨面清创后, 根据骨缺损和牙根外形选择并修剪屏障膜, 使之能完全覆盖病损面并固定之, 然后龈瓣复位严密缝合。

GTR手术操作要点 1 2 3 4 5 6 7 手术切口设计 膜材料的选择 膜材料的边缘位置和固位 切口要尽量靠近龈缘处,邻间隙较宽时用保留龈乳头切口，做纵切口和在根方做松弛切口 2 膜材料的选择 牙周韧带细胞与成骨细胞在不同类型膜上迁移、附着、增殖与分化速度各不相同。可降解性膜和生物不可降解性膜孰优孰劣？ 3 膜材料的边缘位置和固位 术中膜要超过骨缺损边缘至少2～3 mm,在ECJ水平与根面完全贴合。 4 膜下空间的维持 植骨术时植入骨袋内的材料不要过多,平齐袋口即可。 5 缝合技术 必要时做龈瓣冠向复位，采取对位和悬吊缝合, 邻间隙处采用水平交叉褥式缝合。 6 术后口腔护理 术后常规口服广谱抗生素3～5 d，0.12%氯己定含漱1月，定期复查并清除菌斑，3 个月内不要用手术側咀嚼。 7 二次手术或术后探诊时间 在术后6～8周将不可吸收膜取出。术后1年内应避免探查或深部刮治术区。

GTR手术的疗效 X线片示术后1个月Bio - Oss + GTR组:骨缺损区有新骨形成,Bio - Oss材料部分吸收,骨缺损区可见正常骨小梁结构。 术后3个月:骨缺损区新生骨量明显增加,缺损区密度与周围骨相接近,稀疏区消失, Bio - Oss材料已完全吸收。 术后6个月:原骨缺损区骨密度增加, Bio -Oss材料和周围骨无明显界限。

GTR手术的并发症 膜的暴露被认为是最主要的并发症,。 创面和生物膜的覆盖至关重要, 如术后膜有暴露, 极易污染, 各种细菌将在膜上附着、增殖, 进而膜下空间会有急性炎性浸润, 导致再生过程停止。因此对术后牙龈瓣的松弛、覆盖严密性和原位固定要求很高。 其预防主要从手术切口、龈瓣松弛度和缝合技术几方面仔细设计和操作。 其他：充血、水肿、化脓、组织坏死、龈瓣穿孔、膜脱落、术后疼痛等, 如注意术后清洁护理、抗生素应用等一般均能得到很好的控制。 术后2周 术中

GTR手术疗效的争议 骨移植材料Bio - Oss尽管能有效的促进骨生长,但不能有效控制细胞分化形成新附着,因此根面与再生组织间有上皮组织长入。组织学证明这些合成材料的主要作用还是充填,即使引起骨再生,也是非常有限的. -曹采芳. 牙周病学 2版,北京:人民卫生出版社,2004:213 - 214. 大量研究发现，GTR 为牙周组织再生建立新附着显示了希望，虽然相比单纯的翻瓣术、骨手术等，GTR 确实可以获得较多的牙周组织再生，但其临床治疗效果并不确切，个体差异较大，并且其再生能力很有限，特别是很难有牙骨质的再生，因此并不能达到牙周组织的完全再生。

GTR手术的展望 牙周组织再生受限的原因是缺乏足够的活性细胞, 残余的牙周膜及骨组织依靠其本身固有的修复能力较弱亦较慢。王勤涛等临床实验观察, 引导膜材料与骨形成蛋白联合应用, 增加骨形成的速度, 促进牙周组织不同细胞的分化、新生, 丰富和发展了GTR 理论和技术。 近年来研究表明, 生长因子是作为机体细胞生物反应和功能的重要调节因子, 能促进组织修复和再生。今后的发展方向是研究如何充分利用调动引导组织再生、生长因子和植骨材料综合效应来进一步提高临床疗效, 达到理想的牙周组织功能性再生。

生长因子的作用 碱性成纤维细胞生长因子（bFGF ）属于肝素结合生长因子家族，是多功能细胞生长因子，具有促进细胞增殖生长及调节细胞代谢的功能，没有种属特异性，可以对多种细胞起作用。Takayama 等研究证实，bFGF 可能是在创伤修复的早期促进未分化的牙周膜成纤维细胞（PDLFs）增殖，相应地增加转化为成骨细胞、成牙骨质细胞及成纤维细胞的数量，从而促进牙周组织再生。Murakami 等将bFGF 局部用于Ⅱ度根分叉病变，6 周后观察结果发现，应用bFGF侧有牙周韧带生成、牙骨质沉积及新骨形成。 骨形成蛋白- 2 ( BMP - 2 ) 是促进骨形成作用最强的生长因子。由于纯化的BMP 在体内易被蛋白酶水解,且扩散速度太快,难以在有效的时间内作用于大量的骨细胞,从而降低了骨诱导活性。为使BMP 缓慢释放,通常将其与载体材料复合,以减缓其水解速度,持续地诱导骨组织形成。重组人骨形成蛋白(rh - BMP) 有利于骨发生,但它对形成新的牙周韧带的作用尚不清楚。 釉基质蛋白（EMPs ）是牙齿发育期Hertwig’s 上皮根鞘内层细胞分泌的一种调控牙齿矿化的基质蛋白。自1975 年Slavkin 等首次提出EMPs 可诱导牙根部无细胞性牙骨质形成以来，EMPs 在诱导牙周组织再生方面的作用日益受到学者们的关注。研究发现EMPs 参与诱导再生形成的牙周组织在形态结构和生物学功能上接近于正常牙周组织，且再生过程也与牙周组织的胚胎发育过程类似。EMPs 促进牙周组织再生可能与其促进PDLCs 增殖和向成牙骨质细胞分化有关。

前景： 合适的载体 适宜的剂量浓度 多种生长因子如何配伍 应用途径 缓释时间

病例展示： 2012-9-22 2012-11-21 2013-5-18

2012-2-16 2012-6-8 2012-12-20

THE END Thank you for your attention!