常见临床危象护理 沈燕

教学目标 了解： 1、超高热危象的病因 2、高血压危象的病因与诱因 3、高血糖危象的诱因与发病机制 4、低血糖危象的病因与发病机制 5、甲状腺功能亢进危象的病因与发病机制 6、重症肌无力危象的发病诱因 20064-28

教学目标 熟悉： 1、超高热危象的病情评估 2、高血压危象的病情评估 3、高血糖危象的病情评估 4、低血糖危象的病情评估 5、甲状腺功能亢进危象的病情评估 6、重症肌无力危象的病情评估 20064-28

教学目标 掌握： 1、超高热危象的急救护理 2、高血压危象的急救护理 3、高血糖危象的急救护理制 4、低血糖危象的急救护理 5、甲状腺功能亢进危象的急救护理 6、重症肌无力危象的急救护理 20064-28

超高热危象 概述 病情评估 急救护理 20064-28

概述 定义：指高热（超过41℃）同时伴有抽搐、昏迷、休克、出血等。 病因 1.感染性发热 2.非感染性发热 （1）变态反应 （2）体温调节中枢功能异常 （3） 内分泌与代谢疾病 20064-28

病情评估 病史收集 体格检查 实验室检查 1.流行病学资料：病人发病地区、季节、接触史等 2.发热的特点：起病急缓、热型、伴随症状等 20064-28

急救护理 （一）严密观察病情变化 （二）降温 1.注意病人生命体征变化，特别应注意体温变化 2.注意病人伴随症状的变化 3.记录出入量 20064-28

降温 物理降温 药物降温 冬眠降温：冬眠Ⅰ号 20064-28

物理降温 方法： 注意事项： ② 不宜在短时间内将体温降得过低； 温水擦浴：寒战、四肢末梢厥冷者； ① 冰水擦浴：高热、烦躁四肢末梢灼热者； 温水擦浴：寒战、四肢末梢厥冷者； 酒精擦浴； 冰敷。 注意事项： ① 擦浴方法自上而下，体温降至38.5 ℃左右； ② 不宜在短时间内将体温降得过低； ③ 伴皮肤感染或有出血倾向者，不宜皮肤擦浴； 注意维持水电解质平衡； 遵循热者冷降，冷者温降的原则。 20064-28

急救护理 （三）积极寻找病因 （四）加强基础护理 1.已明确病因者，积极进行病因治疗。 2.对高度怀疑的疾病，可作诊断性治疗。 3.对原因不明的发热，应进一步观察检查。 （四）加强基础护理 20064-28

急救护理 （五）对症护理 1. 物理降温病人要及时更换冰袋，经常擦浴降温。 2. 皮肤护理 3. 口腔护理 4. 加强呼吸道管理 5. 注意保护烦躁、惊厥的病人 20064-28

高血压危象 概述 病情评估 急救护理 20064-28

概述 定义 是发生在高血压病或症状性高血压过程中的一种特殊临床危象，是指在高血压病程中，由于某些诱因，外周小动脉发生暂时性的强烈收缩，血压急剧升高，舒张压可≥140mmHg，收缩压可≥250mmHg。 20064-28

概述 病因 1.缓进型或急进型高血压 2.多种肾性高血压 3.内分泌型高血压 4.妊娠高血压综合征 5.急性动脉夹层血肿和脑出血 6.头颅外伤等 20064-28

概述 诱因 1.寒冷刺激、精神创伤、情绪波动和过度疲劳等。 2.应用单胺氧化酶抑制剂治疗高血压，并同时食用富含酪氨酸的食物。 3.应用拟交感神经药物后发生节后交感神经末梢的儿茶酚胺释放。 4.高血压患者突然停服可乐宁等某些降压药物。 5.经期和绝经期的内分泌功能紊乱。 20064-28

病史评估 病史收集：高血压病史、诱因 症状与体征 1.突然性血压急剧升高 2.病变具有可逆性 3.临床上具有急性靶器官损伤的表现 20064-28

靶器官损伤表现 前庭和耳蜗内小动脉痉挛 视网膜动脉痉挛 肠系膜动脉痉挛 冠状动脉痉挛 肾小动脉痉挛 脑部小动脉痉挛 20064-28

急救护理 （一）严密观察病情：生命体征、瞳孔 （二）迅速降压 1.降压幅度：一般将血压控制在160～180/100～110mmHg 2.降压速度：尽快将血压降至安全水平 3.降压药的选择：硝普纳 20064-28

急救护理 （三）一般护理 （四）对症护理 （五）病因治疗 1.绝对卧床休息，将床头抬高30° 2.吸氧 3.做好心理护理和生活护理 1.高血压脑病：脱水剂 2.制止抽搐：镇静剂 （五）病因治疗 20064-28

高血糖危象 糖尿病酮症酸中毒 糖尿病高渗性非酮症昏迷 20064-28

糖尿病酮症酸中毒 概述 病情评估 急救护理 20064-28

概述 定义 是糖尿病人在应激状态下，由于体内胰岛素缺乏，胰岛素拮抗激素增加，引起糖和脂肪代谢紊乱，以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要改变的临床综合征。 20064-28

概述 诱因 1. 感染：泌尿道感染、肺部感染 2. 胰岛素治疗中断或不适当减量 3. 应激状态 4. 饮食失调或胃肠疾患 20064-28

病情评估 症状：原有糖尿病症状加重，极度软弱无力、烦渴、多饮、多尿、饮食减少、恶心、呕吐、腹痛、嗜睡、意识模糊、昏迷。 体征：皮肤干燥无弹性、眼球下陷等失水征，呼吸深而速，呼气有烂苹果味，血压下降、休克。 实验室检查 血：血糖明显升高；血酮体升高；血pH下降等； 尿：尿糖、尿酮体阳性。 20064-28

急救护理 严密观察病情 补液，纠正电解质及酸碱失衡 胰岛素应用 一般护理 1.严密观察生命体征及神志变化 2.及时采血、留尿送检 3.准确记录24小时出入量 补液，纠正电解质及酸碱失衡 1.补液：迅速纠正失水以改善循环血容量与肾功能。 2.纠正电解质及酸碱失衡 胰岛素应用 一般护理 20064-28

糖尿病高渗性非酮症昏迷 概述 病情评估 急救护理 20064-28

概述 定义 是糖尿病急性代谢紊乱的另一临床类型，特点是血糖高，没有明显酮症酸中毒，因高血糖引起血浆高渗性脱水和进行性意识障碍的临床综合征。 20064-28

概述 诱因 1. 引起血糖增高的因素：各种感染合并症和应激因素；各种能引起血糖增高的药物；糖摄入过多；合并影响糖代谢的内分泌疾病。 2. 引起失水、脱水的因素：使用利尿药；水入量不足；透析治疗的病人；大面积烧伤的病人。 3. 肾功能不全 20064-28

病情评估 临床表现 症状与体征：起病时病人常先有多尿、多饮，可有发热，多食可不明显，失水逐渐加重，随后出现神经精神症状，表现为嗜睡、幻觉、淡漠、迟钝，最后陷入昏迷。 实验室检查：特征性改变为高血糖和高血浆渗透压，多数伴有高血钠和氮质血症。 诊断要点 20064-28

急救护理 严密观察病情：生命体征、神志、尿液等 补液：先予等渗盐水，再予低渗盐水。 纠正电解质紊乱：主要是补充钾盐 胰岛素 积极治疗诱因及伴随症 20064-28

低血糖危象 病因 病情评估 急救护理 20064-28

病因 空腹低血糖 1.内分泌性 2.肝源性 3.营养障碍 20064-28

病因 餐后低血糖 药物引起的低血糖：胰岛素、口服降糖药、其他药物 1.胃切除术后饮食性反应性低血糖 2.功能性餐后低血糖 3.晚期或迟发性餐后低血糖 药物引起的低血糖：胰岛素、口服降糖药、其他药物 20064-28

病情评估 临床表现：一类是交感神经兴奋的表现，病人心动过速、心悸、烦躁、震颤、面色苍白、出冷汗等；另一类是中枢神经功能障碍的表现，病人表现为意识模糊、头晕、头痛、焦虑、精神不安以至精神错乱、癫痫发作，甚至昏迷、休克和死亡。 20064-28

诊断要点 1. 有低血糖危象发作的临床表现。 2. 即刻测血糖小于2.8mmol/L。 3. 立即给予葡萄糖后可以消除症状。 20064-28

急救护理 严密观察病情 1. 密切观察生命体征及神志变化。 2. 观察尿、便情况，记录出入量。 3. 观察治疗前后的病情变化，评估治疗效果。 20064-28

急救护理 急救措施 1. 血糖测定 2. 升高血糖 一般护理 病因治疗 20064-28

甲状腺功能亢进危象 诱发因素 病情评估 急救护理 20064-28

诱发因素 内科性诱因 1.严重感染：呼吸道感染 2.应激 3.精神刺激 外科性诱因 20064-28

病情评估 临床表现 1.原有的甲状腺功能亢进症状进一步加重。 2.全身症状：高热，大部分在39 ℃以上，甚至高达42 ℃，一般降温措施难以奏效。 3.神经系统症状：焦虑、表情淡漠、烦躁不安、谵妄、甚至昏迷。 4.心血管系统症状：窦性心动过速、血压升高、心律失常 5.消化系统症状：厌食、恶心、频繁呕吐、腹痛腹泻等。 6.水和电解质紊乱 7.其他 20064-28

病情评估 实验室检查：T3、T4 诊断依据 危象前期 危象期 体温 ＜39 ℃ ＞ 39 ℃ 心率 120～159次/分 ＞160次/分 出汗 多汗 大汗淋漓 神志 烦躁、嗜睡 躁动、谵妄 消化道 食欲减少、恶心 呕吐 大便 次数增多 腹泻 体重 少于40～45kg 20064-28

急救护理 （一）严密观察病情 （二）急救措施 1.降低血循环中甲状腺激素浓度 2.降低组织对甲状腺素－儿茶酚胺的反应 3.糖皮质激素的应用 4.低温及人工冬眠 5.其他对症处理 20064-28

急救护理 （三）加强基础护理 1.绝对卧床休息，保持安静舒适环境。 2.做好生活护理，给予高热能、高蛋白、高维生素饮食，鼓励病人多饮水，每日饮水量不少于2000ml。切忌过饱饮食。 3.心理护理 20064-28

急救护理 （四）对症护理 1.对于狂躁型病人，可给予镇静剂。 2.做好各种抢救准备，预防吸入性肺炎等并发症。 20064-28

重症肌无力危象 发病诱因 病情评估 急救护理 20064-28

发病诱因 感染 创伤、分娩、胸腺切除手术或放射线治疗 重症肌无力治疗不当 某些药物影响：箭毒、吗啡等 20064-28

病情评估 肌无力危象：临床表现烦躁不安，咽喉肌及呼吸肌进行性无力而出现呼吸、吞咽困难，咳嗽咳痰无力，导致分泌物堵塞，发生严重缺氧，甚至呼吸衰竭而死亡。 胆碱能危象：临床除上述肌无力危象症状外，常有瞳孔缩小，泪液、唾液、呼吸道分泌物增多，腹痛、腹胀、腹泻等毒蕈碱样作用和肌束震颤。 反拗性危象：临床表现介于肌无力危象和胆碱能危象之间。 20064-28

急救护理 （一）严密观察病情 （二）急救措施 1.维持呼吸 2.肌无力危象：抗胆碱酯酶药物 3.胆碱能危象：立即停用抗胆碱酯酶药物，注射阿托品 4.反拗性危象：立即停用一切药物，行气管插管 5.激素和免疫制剂应用 6.注意纠正水、电解质失衡。 20064-28

急救护理 （三）一般护理 （四）病因治疗 1.绝对卧床休息 2.加强营养 3.预防感染 （1）定时改变体位，叩背引流痰液，防止肺不张。 （2）做好口腔护理，皮肤护理，预防口腔炎和褥疮的发生。 （四）病因治疗 20064-28

复习思考题 1.如何定义超高热危象和高血压危象 2.如何给超高热危象的患者进行降温？ 3.高血压危象患者的护理要点有哪些？ 4.高血压危象的临床表现是什么？ 5.如何给两种高血糖危象的病人进行补液、纠正电解质酸碱失衡的护理？ 6.两种高血糖危象的主要临床表现是什么？ 20064-28

复习思考题 7. 低血糖危象的临床表现及诊断要点是什么？ 8. 低血糖危象患者首要的急救措施是什么？ 9. 甲状腺功能亢进危象的主要临床表现是什么？ 10.如何进行甲亢危象的急救？ 11.重症肌无力危象有哪几种类型？各型临床表现是什么？ 12. 重症肌无力危象的急救要点有哪些？ 20064-28