小儿呼吸系统疾病 北京大学第一医院儿科 陈永红

概 述 上、下呼吸道急、慢性炎症 呼吸道变态反应性疾病 胸膜疾病 呼吸道异物 急性呼吸道感染和哮喘最常见 概 述 上、下呼吸道急、慢性炎症 呼吸道变态反应性疾病 胸膜疾病 呼吸道异物 急性呼吸道感染和哮喘最常见 Acute respiratory tract infections asthma

呼吸系统疾病 急性上呼吸道感染（ Acute upper respiratory infection） 急性感染性喉炎（Acute infectious laryngitis） 急性支气管炎（Acute bronchitis） 毛细支气管炎（bronchiolitis） 各型肺炎及合并症（pneumonia） 支气管哮喘（ asthma） 胸膜炎（pleurisy）

小儿呼吸系统解剖特点 上呼吸道：鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、喉 下呼吸道：气管、支气管、毛细支气管、肺泡 腔道窄，血管丰富，粘膜嫩，发育不全 胸廓及呼吸肌：桶状胸，呼吸肌发育差

呼吸生理和免疫特点 呼吸频率快，潮气量小，气道阻力大 免疫学特点：非特异性和特异性免疫功能均较差

急性上呼吸道感染 acute upper respiratory infection 主要侵犯鼻、鼻咽和咽部 90%为病毒感染 可继发细菌感染,最常见溶血性链球菌、 肺炎球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体

一般类型上感 急性起病 发热、烦躁、全身不适、纳差 流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛 可导致高热惊厥，部分患儿有腹痛 咽部充血，扁桃体肿大

两种特殊类型上感 疱疹性咽峡炎(herpangina) 柯萨奇A组病毒感染 夏秋季节好发 发热、咽痛、流涎、厌食 咽充血可见疱疹 病程一周左右

咽-结合膜热 pharyngo-conjunctival fever 腺病毒3、7型所致 春夏季节多发 发热、咽炎、结合膜炎 病程1~2周

并 发 症 中耳炎、鼻窦炎、颈淋巴结炎 喉炎、支气管炎、肺炎

治 疗 休息，多喝水 降温；冰袋、酒精擦浴、对乙酰氨基酚、布洛芬、阿司匹林 抗病毒药物、中药 治 疗 休息，多喝水 降温；冰袋、酒精擦浴、对乙酰氨基酚、布洛芬、阿司匹林 抗病毒药物、中药 细菌性上感可选用抗生素（青霉素、头孢菌素、大环内酯类）

预 防 增强抵抗力 提倡母乳喂养 防治佝偻病和营养不良 避免去人多拥挤的公共场所

慢性单纯性鼻炎 由反复发作急性鼻炎、慢性鼻窦炎的脓液刺激和肥大的增殖体等引起 鼻塞、流涕 鼻粘膜充血、下鼻甲肿胀 治疗：去除慢性病灶 局部1%麻黄素、呋喃西林麻黄素滴鼻

鼻窦炎 儿童多见 发热、头痛、鼻塞、流脓涕、早晚咳嗽 鼻粘膜充血水肿、鼻道有脓液 咽后壁附着脓性分泌物 鼻窦X线片 治疗：1%麻黄素，置换液 口服抗生素

增殖体肥大 鼻塞为主要症状 张口呼吸，打鼾，流脓涕 说话带鼻音 可伴慢性中耳炎 鼻咽侧位片：增殖体大小及气道宽窄 手术治疗

急性感染性喉炎 acute infectious laryngitis 喉部粘膜急性弥漫性炎症 婴幼儿，冬春季节多见 发热、犬吠样咳嗽、声嘶、喉鸣、吸气性呼吸困难 喉梗阻分4度 重者可窒息死亡

治 疗 保持呼吸道通畅：吸氧、雾化 控制感染：抗生素 肾上腺皮质激素 对症治疗 气管切开术

急性支气管炎 acute bronchitis 支气管粘膜炎症，气管常同时受累 婴幼儿多见 病毒、细菌或混合感染 咳嗽为主要症状、发热 体检双肺呼吸音粗，可有不固定的、散在的干湿罗音

毛细支气管炎 Bronchiolitis 是一种婴幼儿较常见的下呼吸道感染，仅见于2岁以下的婴幼儿。多数是1~6个月小婴儿。 发病与该年龄支气管的解剖学特点有关。合胞病毒占58%。 临床症状如肺炎，但喘憋更著

临床表现 常在上感后2~3天出现持续性干咳和发作性呼吸困难 咳与喘憋同时发生为本病特点 呼吸症状远比中毒症状严重 低热、中热和高热各占1/3 呼吸浅快，呼气性喘鸣，三凹征，发绀，肺气肿体征，喘鸣音很明显，可有湿罗音

X线检查 不同程度的梗阻性肺气肿，支气管周围炎或有肺纹理粗厚。 也可有小的点片状阴影。

实验室检查 白细胞总数及分类多在正常范围。 血气分析可有代谢性酸中毒和/或呼吸性酸中毒，低氧血症。 病毒快速诊断。 病毒分离及双份血清检查。

诊断与鉴别诊断 患者年龄偏小 发作初期即出现明显的发作性喘憋 体检及X线检查出现明显的肺气肿 鉴别：婴幼儿哮喘

预 后 病程一般为5~15日，平均10日。 近期预后多数良好，病死率1%。 原有心肺疾病和其它先天畸形的婴儿、新生儿，早产儿的死亡率高。 预 后 病程一般为5~15日，平均10日。 近期预后多数良好，病死率1%。 原有心肺疾病和其它先天畸形的婴儿、新生儿，早产儿的死亡率高。 死亡原因：呼吸衰竭。 病后数年反复发生喘鸣，22~53%患小儿哮喘。

治 疗 增加空气内的湿度极为重要，雾化吸入 对喘憋重者要抬高头部和胸部，吸氧 异丙嗪缓解支气管痉挛 支气管扩张剂雾化吸入（喘乐宁） 治 疗 增加空气内的湿度极为重要，雾化吸入 对喘憋重者要抬高头部和胸部，吸氧 异丙嗪缓解支气管痉挛 支气管扩张剂雾化吸入（喘乐宁） 烦躁明显可肌注冬非或用水合氯醛 激素静脉点滴

注意液体补充，避免脱水（口服，维持液）。纠正代谢性酸中毒。 呼吸性酸中毒——雾化吸痰，必要时呼吸机。 心力衰竭——洋地黄。

一般不需用抗生素，但隔离条件差时可用青霉素，如有继发细菌感染时应积极用抗生素。 抗病毒治疗：三氮唑核苷雾化吸入 双黄连雾化吸入 干扰素

肺 炎Pneumonia 不同病原体或其他因素引起的肺部炎症 肺炎的分类 一、病理分类：支气管肺炎，大叶性肺 炎， 间质性肺炎。

二、病因分类 细菌性肺炎：G+球菌(肺链，金葡等) G-杆菌：流感嗜血杆菌，卡他布兰汗菌，肺炎杆菌，大 肠杆菌 病毒性肺炎：呼吸道合胞病毒，腺病毒，副流感病毒 支原体肺炎 衣原体肺炎 真菌性肺炎 原虫性肺炎

三、病程分类 急性肺炎 一月之内 迁延性肺炎 1-3月 慢性肺炎 3个月--

四、病情分类 轻症：呼吸系统症状为主 重症：同时可使其它系统受累

五、临床表现典型与否分类 典型性肺炎：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎杆菌、流感嗜血杆菌等引起的肺炎。 非典型肺炎：肺炎支原体、衣原体、军团菌、病毒性肺炎等。 传染性非典型肺炎（严重急性呼吸道综合征 SARS）

六、发生肺炎的地区分类 社区获得性肺炎（CAP）：指无明显免疫抑制的患儿在院外或住院48小时内发生的肺炎。 院内获得性肺炎（HAP）：指住院48小时后发生的肺炎。

北京小儿院内及社区获得性肺炎的病原菌分析(130例痰培养) 院内获得性肺炎组及行气管插管治疗的社区获得性肺炎组以革兰氏阴性菌为主,并以铜绿假单胞菌居首位。 未行气管插管治疗的社区获得性肺炎组以革兰氏阳性菌球菌相对多，并以肺炎链球菌和表皮葡萄球菌为主（肺链主要分离自1-5岁小儿；表皮主要分离自6个月以下小儿）。

院内获得性肺炎预后不佳，病死率8.7%。 行气管插管的社区获得性肺炎3个月以下者占64.7%。

小儿院内获得性肺炎病原学分析 （沈阳170例） G-杆菌占74.9%。 前四位：大肠杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷白杆菌及阴沟肠杆菌。 多数对一、二、三代头孢耐药，对亚胺培南、舒普深敏感。 肠球菌对万古霉素100%耐药。

小儿院内获得性肺炎的高发因素 婴儿 免疫功能低下 原发严重基础疾病 住ICU病人 抗生素使用不当 环境因素及医务人员防范意识不强

北京婴幼儿下呼吸道感染的病毒检测（446例鼻咽分泌物） 病毒总阳性率46.86% 呼吸道合胞病毒阳性36.55%，流感病毒6.05%,副流感病毒2.69%，腺病毒1.57% 毛细支气管炎呼吸道合胞病毒阳性率60.8% 支气管肺炎呼吸道合胞病毒阳性率20.3%

支气管肺炎 Bronchopneumonia 概述：婴幼儿多见，病原多样， 病死率高 病因：细菌性或病毒性

高碳酸血症（hypercapnemia） 病理生理： 炎症水肿、渗出，管腔狭窄，影响通气 与气体交换 换气障碍：PaO2 PaCO2正常 通气障碍：PaO2 PaCO2 低氧血症（hypoxemia）， 高碳酸血症（hypercapnemia）

临床表现 呼吸系统：发热，咳嗽，气促，肺部可听到较固定的细湿罗音 重症：呼吸困难，发绀，呼吸衰竭

酸碱平衡紊乱：呼吸性酸中毒 和/或代谢性酸中毒 呼吸衰竭(respiratory failure) 标准：PaO2 < 50mmHg,PaCO2 > 50mmHg, SaO2 < 0.85 I型： PaO2< 50mmHg(6.65kpa) PaCO2正常 II型：PaO2 < 50mmHg(6.65kpa) PaCO2> 50mmHg (6.65kpa)

血气分析 pH7.37， PaCO261.7mmHg PaO231.4mmHg，SA O257.7% HCO335. 9，BE8.7 pH7.2， PaO240.35mmHg PaCO258.2mmHg，BE-6mmol/L

循环系统： 心力衰竭(heart failure) ： 婴儿心率>180次/分，幼儿>160次/分 不能用发热解释 呼吸增快>60次/分 烦躁，发绀，面色发灰 心音低钝，奔马律，颈静脉怒张 肝脏短期内增大 心肌炎（myocarditis）： 心率快，心律不齐，ST-T改变

神经系统： 烦躁，嗜睡，惊厥，昏迷----中毒性脑病 消化系统： 吐，泻，腹胀，中毒性肠麻痹 血液系统： DIC

实验室检查： 血白细胞计数与分类 细菌性：增高，核左移，中毒颗粒 病毒性：多数在正常范围 C反应蛋白升高提示细菌感染

病原学检查 细菌性：培养+药敏(气管吸取液， 胸 水，血) 病毒性：病毒分离 血清学检查 快速诊断（检测抗原、抗体） 支原体：冷凝集试验 血清抗体测定

X线检查(Chest radiograph) 双肺下野，中内带小斑片状阴影

诊断 支气管肺炎诊断：发热，咳嗽，气促， 肺部固定中小水泡音 实验室，X线检查：可以进一步明确病 因，程度，合并症 诊断形式：不明原因，支气管肺炎 明确病因 冠以病原 合并症诊断 伴随疾病诊断(佝偻病，贫血等)

鉴别诊断 支气管炎：咳为主，肺部呼吸音粗 或不固定干罗音 支气管哮喘：喘为主，反复发作， 肺部喘鸣音 肺结核：肺部罗音不明显，PPD+++， X线改变 支气管异物：异物吸入史，突然呛 咳，X线检查

治 疗 一般治疗： 空气流通，室温18-20℃，湿度60%。 保持呼吸道通畅，饮食少量多餐。 维持水电解质平衡。

病原治疗： 肺炎链球菌（青霉素、阿莫西林、头孢菌素） 流感嗜血杆菌（阿莫西林+克拉维酸） 金黄色葡萄球菌（苯唑西林钠，万古霉素） 大肠杆菌、肺炎杆菌（头孢曲松或头孢噻肟） 绿脓杆菌（替卡西林+克拉维酸） 肺炎支原体或衣原体（大环内酯类）

对症治疗： 吸氧（鼻导管给氧流量0.5-1L/min, 面罩给氧流量2-4L/min）。 雾化吸入，拍背吸痰，可口服祛痰药物。 退热降温

静脉补液70-80ml/kg.d 1/4-1/5张 必要时可静脉用丙球或输血

激素治疗 指征：中毒症状重 严重喘憋 脑病 地塞米松 0.2-0.5mg/kg.d 分2次 iv 必须同时用抗生素

心力衰竭治疗 地高辛：化量30-40ug/kg (2m~2y为40ug/kg, 余为30ug), 首次1/3-1/2量，iv缓注，余量分2 次，间隔6-8小时给入， 维持量为化量的1/4-1/5， 每日2次

中毒性脑病的治疗 20%甘露醇 0.25-0.5g/kg 静推 3-4次/日 地塞米松 0.5mg/kg.d 分2-3次/给入

呼吸衰竭治疗 吸氧，清理呼吸道 呼吸机应用指征

预 后 大部分良好 死亡因医疗条件，生理条件，病原，年龄差别很大 营养不良，先心等伴随疾病可增加死亡率

几种不同病原体所致的肺炎

腺病毒肺炎 adenovirus pneumonia

病理特点：支气管肺泡间质炎症，融合 成片 支气管上皮广泛坏死，管腔 闭塞 流行特点：6个月-2岁的婴幼儿多见

临床特点： 高热，精神萎靡，面色苍白 咳嗽剧烈，可出现喘憋 易出现心 衰，中毒性心肌炎，中毒 性脑病 肺部体征出现晚，中小水泡音，肺 实变体征

实验室检查 WBC正常 气道分泌物腺病毒抗原阳性 X线检查：肺体征不明显时即可出现，大 小不等片状影或融合成大片， 吸收慢

病程： 10-14天 预后：病情重，病死率高 部分遗留慢性肺功能不全

葡萄球菌肺炎 Staphylococcal pneumonia

病理特点：肺广泛出血，坏死， 多发小脓肿 流行特点：新生儿及婴幼儿多见

临床特点：中毒症状重，高热，咳嗽， 呼吸困难，皮疹 肺部体征出现早，双肺细湿 罗音 并发症：脓胸，脓气胸，肺大泡

实验室检查：WBC升高，中性粒细胞增高，核左移，深部气道分泌物培养：葡萄球菌(+) X线表现：浸润阴影，常见多发肺脓肿，脓胸，脓气胸 治疗：新青霉素，邻氯青霉素，头孢霉素，万古霉素

肺炎支原体肺炎 mycoplasma pneumoniae pneumonia

流行特点： 年长儿多见，小婴儿也有发病 4-6年流行一次，常年有发病

临床特点： 年长儿多见 发热，刺激性干咳 肺部体征常不明显

实验室检查： WBC正常或稍高 冷凝集试验(+) 支原体抗体(+) 血沉快

X线表现：体征轻，X线表现重 点片状，云雾状阴影 可见节段性或大叶性实变 胸腔积液 并发症：心肌炎，脑膜炎，血小板减少等 治疗：青霉素类无效 大环内酯类抗生素有效

沙眼衣原体肺炎 婴儿多见，尤其1－3个月 起病慢，不发热或低热 开始有鼻塞、流涕，结膜炎 呼吸增快，咳嗽，肺部偶闻干湿罗音 胸片：双侧间质性或小片状浸润 治疗：大环内酯类

革兰阴性杆菌肺炎 绿脓杆菌肺炎（严重心肺疾患，早产儿，免疫缺陷患儿） 大肠杆菌肺炎（新生儿，伴败血症） 肺炎克雷白杆菌肺炎（支扩病人，抗生素应用）

婴幼儿好发 院内感染多见 病情危重，预后较差 胸片可为支气管肺炎，大片实变，肺脓肿，胸腔积液等 治疗困难：亚胺培南，头孢吡肟，替卡西林＋克拉维酸，哌拉西林＋舒巴坦，氨曲南，氨基糖甙类

小儿几种常见肺炎的比较 多发 年龄 季节 热型 发热 日数 支气管 肺炎 金黄色葡萄球菌肺炎 腺病毒 毛细支气管炎 支原体 婴幼儿 任何年龄，但婴儿多见 6月~2岁 小婴儿 儿童 季节 冬春季节 冬季 热型 不定 弛张 稽留或弛张高热 低热，偶高热 不规则，多持续高热 发热 日数 1~2周 1~3周 1~5天 1周以上

临床表现 肺部体征 X 线所见 支气管 肺炎 金黄色葡萄球菌肺炎 腺病毒 毛细支气管炎 支原体 较轻 中毒较重，可见皮疹 中毒较重，早期嗜睡易见心力衰竭，惊厥等并发症 咳嗽，喘憋明显 频咳 肺部体征 两肺弥漫中小水泡音 体征出现较早，弥漫，可见脓胸，脓气胸的体征 肺部体征出现晚，3~5天后体征方显 肺气肿，喘鸣重 较少或局限 X 线所见 多为斑片状 临床表现与胸片不一致，病变发展迅速，常见脓肿、肺大疱、脓气胸，病灶消退慢 大片病灶较多，肺实变多见，可有气肿，重者有积液 肺气肿或支气管周围炎 X线所见远较体征显著，单侧斑片影，肺门阴影增重，云雾状肺浸润，可有积液

临床表现 肺部体征 X 线所见 支气管 肺炎 金黄色葡萄球菌肺炎 腺病毒 毛细支气管炎 支原体 较轻 中毒较重，可见皮疹 中毒较重，早期嗜睡易见心力衰竭，惊厥等并发症 咳嗽，喘憋明显 频咳 肺部体征 两肺弥漫中小水泡音 体征出现较早，弥漫，可见脓胸，脓气胸的体征 肺部体征出现晚，3~5天后体征方显 肺气肿，喘鸣重 较少或局限 X 线所见 多为斑片状 临床表现与胸片不一致，病变发展迅速，常见脓肿、肺大疱、脓气胸，病灶消退慢 大片病灶较多，肺实变多见，可有气肿，重者有积液 肺气肿或支气管周围炎 X线所见远较体征显著，单侧斑片影，肺门阴影增重，云雾状肺浸润，可有积液

反复呼吸道感染（诊断标准） 年龄（岁） 上感（次／年）下感（次／年） 0－2 7 3 3－5 6 2 6－12 5 2 年龄（岁） 上感（次／年）下感（次／年） 0－2 7 3 3－5 6 2 6－12 5 2 两次呼吸道感染间至少间隔7天以上 若上呼吸道感染次数不足，可加上下呼吸道感染次数 常观察一年

病因 反复上呼吸道感染 年龄、环境 生长发育正常 间歇期没有体征 胸片正常，免疫功能正常 没有其他严重感染性疾病 随年龄正常逐渐好转

慢性鼻窦炎、增殖体肥大 感染后咳嗽（气道高反应性和纤毛清除功能受损） 哮喘，过敏性咳嗽 支气管异物

免疫缺陷性疾病（原发？艾滋病？） 先天性畸形（先天性纤毛运动不良，先天性会厌吞咽功能不全，先天性肺囊肿，先天性气管软化，食道闭锁，气管食管漏） 先天性心脏病 支气管扩张 肺结核

辅助检查 血常规、CRP、血沉、PPD 胸片、鼻窦柯氏片 呼吸道病原学检查（细菌、结核、真菌） Ig，T、B淋巴细胞亚群检测 嗜酸细胞计数、总IgE、嗜酸细胞阳离子蛋白，过敏原筛查 肺功能 纤维支气管镜