自身免疫性肝病.

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自身免疫性肝病

定 义 自身免疫性肝炎(AIH) 原发性胆汁性肝硬化(PBC) 原发性硬化性胆管炎(PSC) 自身免疫性胆管炎(AIC) 重叠综合征 局外综合征

自身免疫性肝炎 临床表现 女性多见(>70%),发病高峰14-60岁 慢性迁延性病程 类似病毒性肝炎症状(乏力、纳差、厌油) 早期可仅表现为关节痛和皮疹 PE:皮肤巩膜黄染(80%),肝掌、蜘蛛痣,肝大,后期门脉高压体征 有时伴SLE、SS或UC

自身免疫性肝炎 实验室检查 肝酶:ALT、AST升高明显 高γ球蛋白血症,IgG升高明显 自身抗体: I型:ANA和/或抗SMA阳性 II型:抗LKM-1阳性,ANA、抗SMA阴性 III型:抗SLA阳性,ANA、抗SMA、抗LKM-1阴性

自身免疫性肝炎 病理 淋巴细胞性碎屑样坏死 门管区周围肝炎 肝硬化形成

自身免疫性肝炎 诊断: 无活动性病毒感染标志,无过度饮酒、输血史及服用致肝损药物史 血ANA阳性,抗SMA阳性或抗LKM-1阳性,滴度1:80以上 血清Y-球蛋白或IgG水平升高1.5倍以上 血转氨酶升高 病理上存在碎屑样坏死伴或不伴小叶型肝炎 无胆系病变、肉芽肿、铜沉积症等其他表现

自身免疫性肝炎 鉴别诊断 嗜肝病毒感染和药物性肝炎 SLE PBC、PSC

自身免疫性肝炎 治疗 激素和免疫抑制剂 强的松30-40mg/d,减至停用或5mg/d维持 硫唑嘌呤50-100mg/d CysA 肝移植

自身免疫性肝炎 预后 疾病活动情况: 病理: AST>正常值5-10倍以上 Y球蛋白>正常值2倍且持续增高 急性病程 肝硬化迅速进展 病理: 桥接坏死、纤维隔形成、再生结节

原发性胆汁性肝硬化 临床表现 早期瘙痒症状 胆汁淤积表现 中晚期肝硬化、门脉高压表现 常伴其他自身免疫性疾病:SS(80%)、桥本氏甲状腺炎(25%)、SLE、溶贫、ITP

原发性胆汁性肝硬化 实验室检查 肝酶:ALP、GGT、5-核苷酸酶升高 血清免疫球蛋白水平增高,以IgM增高为主 AMA(98%),esp.AMA-M2

原发性胆汁性肝硬化 病理: 肉芽肿性胆管炎,主要累及中等胆管 早期非化脓性破坏性胆管炎 晚期肝硬化

原发性胆汁性肝硬化 诊断 中年女性、不明原因的皮肤瘙痒、乏力、黄疸和体重下降伴右上腹不适,同时血清ALP、GGT增高,AMA滴度>1:80特别是M2亚型阳性。 肝穿并非必要

原发性胆汁性肝硬化 鉴别诊断: AIH:可AMA阳性,ALT、AST升高、IgG升高,病理肝细胞损害为主。可重叠。 PSC:临床、病理有时均很难鉴别,PSC男性多见,AMA阴性,常伴IBD,胆管串珠样改变。 肝结节病:PBC的ACEI可升高。

原发性胆汁性肝硬化 治疗: 对症:消胆胺,维生素 免疫治疗: 目标:减轻胆汁淤积导致的细胞毒作用 用药:熊去氧胆酸、秋水仙碱、MTX 肝移植

原发性硬化性胆管炎 临床表现: 男性多见(>65%),任何年龄段 波动性黄疸、瘙痒、腹痛、乏力,也可无任何症状 常伴胆系感染 常伴发IBD(75%),UC明显多于CD。

原发性硬化性胆管炎 实验室检查: 肝酶:类似PBC 30%高丙球蛋白血症,以IgM升高为主 免疫学指标: ANA、抗SMA、AMA阳性者少见 45%-70%ANCA阳性且与胆汁淤积程度平行 影像学:胆管造影见多灶性狭窄和肝内外胆管念珠样改变。

原发性硬化性胆管炎 病理: 纤维性胆管炎,大小胆管均可受累 典型改变:纤维闭塞性胆管炎(上皮细胞变性、消失) 晚期肝硬化

原发性硬化性胆管炎 诊断: 有IBD病史,同时出现不明原因的ALP升高 波动性黄疸伴发热和肝区不适 特征性影像学改变 除外其他因素引起的继发性硬化性胆管炎、药物和病毒性肝炎引起的胆汁淤积症 肝穿价值有限

原发性硬化性胆管炎 治疗 激素及免疫抑制剂效果差 熊去氧胆酸 治疗并发症:瘙痒、胆道感染 肝移植

原发性硬化性胆管炎 预后 进行性发展性疾病,确诊后平均生存期12年;有症状者生存期7年

重叠综合征 AIH合并PBC或AIH合并PSC AIH合并PBC者肝酶、胆红素水平与单纯AIH者相同,对激素治疗反应好

对SS合并胆汁淤积症的探讨 PBC合并SS发生率极高 三年内35/54 SS+胆汁淤积者AMA(+),如何诊断? 流行病学:PBC发病率极低 Ig:IgM升高4例,IgG升高10例 ACA:阳性情况与AMA不平行 伴发症状:无一例伴发SSc、甲状腺炎、RA、SLE

对SS合并胆汁淤积症的探讨 结论:我国应以原发SS的肝损害情况多见 对于SS+胆汁淤积+AMA(-),应行胆管造影并查ANCA

抗核包膜蛋白抗体 核包膜结构:核板(板层素)、核孔复合物、核膜 荧光下典型环状染色,应与核膜型区别

抗核包膜蛋白抗体 抗板层素抗体:A(60KD),B(68KD),C(74KD) 其中A/C与AIH相关,B与APS相关 抗核孔复合物抗体:抗gp120是PBC特异抗体 抗核膜抗体:LAPs、LBR,无特异性