如何面對生命中 難以承受之老病課題 慧開法師　編講 佛光大學佛教學院院長 南華大學生死學系教授 台灣大學共同教育中心兼任教授

引言 — 問題的緣起

總有一天，我們都會老化，然後離開塵世而死去。 弔詭的是，現代人一方面極力抗拒老化，另一方面又極力延長壽命，造成不斷高齡化的社會，衍生出許多老人的身心問題。 同時，現代人也極力否認死亡，將死亡交給醫院的專家；因此，我們之中越來越多的生命結束在日常生活之外，而告別在醫院和其他醫療機構之中。 在醫院裡，臨終與死亡會是什麼樣子？又為什麼會是這樣？我們有必要事先了解。

有多少人死於醫院？他們死的時後狀況如何？什麼原因使他們覺得困擾不安？ 我們要怎樣做，才能改善這個情況? 我們絕大多數人都希望自己能夠死得安祥平靜，在臨終的時後，能有我們的親人及愛人陪伴在身旁，同時也希望能夠得到神明的庇佑、上帝的眷顧、諸佛菩薩的加持與接引。 至於能否達成以及如何達成以上境界，對我們而言，是一項艱難的考驗，我們都必須在此ㄧ課題上好好下功夫。

內容大綱 壹、現代人的生命挑戰 ─ 老病課題的現代省思 貳、現代人的死亡尊嚴 ─ 死亡課題的現代省思 參、靈性層次的生死關懷 　　─ 老病課題的現代省思 貳、現代人的死亡尊嚴 ─ 死亡課題的現代省思 參、靈性層次的生死關懷 ─ 生命的永續經營理念

壹、現代人的生命挑戰 ─ 老病課題的現代省思 壹、現代人的生命挑戰 ─ 老病課題的現代省思 一、社會日益高齡化所引發的老年安養及醫療問題 二、長壽的迷思 — 老病的困境， 比死亡還要可怕的夢魘…！ 三、長生不死的迷思—死不了的夢魘！

一、社會日益高齡化所引發的 老年安養及醫療問題 根據在美國所作的一項統計，在193l年全美國的平均壽命，女性為62.1歲，男性為60.0歲。 自l983年到l985年，全美國女性的平均壽命持續增加，超過50年前，而到達79.8歲；男性則為72.9歲。 總人口的死亡發生率，則從l95l年的11.7%降到1981年的2.1%，呈現大幅衰退現象。 對65歲以上的老人而言，死亡率則從195l年的53.6%升高到l98l年的67%。

存活機率假設：以臺灣為例，基年兩性單一年齡之死亡機率，下列圖表係採用2006年臺灣地區簡易生命表之死亡機率，推算出2008年存活機率為基準。 55 60 65 70 75 80 85 90 95 2056年 89.0歲 2008年 82.3歲 女 零歲平均餘命 (歲） 2056年 82.2歲 2008年 75.6歲 男 1956 1966 1976 1986 1996 2006 2016 2026 2036 2046 2056年 1

人口結構趨勢 台灣未來50年人口結構趨勢 (依中推計) 千萬人 10% 20% 65歲以上 高齡人口 30% 38% 15-64歲 3.0 千萬人 17年 2.5 15年 16年 10% 20% 65歲以上 高齡人口 2.0 30% 38% 1.5 15-64歲 工作年齡人口 73% 67% 57% 1.0 52% 0.5 15歲以下 少年人口 17% 12% 12% 10% 1961 1976 2008 2025 2040 2056 1

所選國家地區65歲以上人口占總人口比率 65歲以上人口比率 (%) 40 日本 65歲以上人口比率 (%) 臺灣 35 南韓 新加坡 義大利 30 香港 德國 25 法國 英國 20 中國 美國 15 10 5 1950 1970 1990 2010 2030 2050年 資料來源： United Nations, World Population Prospects：The 2006 Revision.

台灣在18年後，約每3.2個15~64歲工作年齡者，負擔1個65歲以上高齡者 未來高齡人口占工作年齡人口比例 (依中推計) 台灣在18年後，約每3.2個15~64歲工作年齡者，負擔1個65歲以上高齡者 65歲以上高齡人口 15~64歲工作年齡人口 2008年 2026年 2056年 1人 ______ 7.0人 1人 _____ 3.2人 1人 _____ 1.4人

現代醫療科技的進步，延長了人類的平均壽命，再加上人口結構的改變，造成了日益高齡化的社會。然而高齡化並不保證吾人的生命與生活品質也隨之提昇。年長的族群很容易罹患退化性疾病，諸如：癌症、中風、心血管疾病、失智…等等，即使現代醫學的進步也無法徹底解決老化與老年疾病的問題。 現代社會日益高齡化的結果，除了在經濟、政治、社會等現實人生層面，產生種種棘手的問題或課題之外，也同時產生與死亡問題息息相關的種種生命高層次的心理或內在精神問題。

二、長壽的迷思— 老病的困境，比死亡還要可怕的夢魘…！ 13

傅偉勳教授的父親以九十一高齡逝世就是一個實例 (以下直接引述自1993年傅教授的話)： “約在三十多年前，他在台北患上半身不遂之後，由於我的四哥一家十分忙碌，無法自早至晚在家看護照顧，祇好送他到一家特殊醫院安頓下來。不到一個月，家父開始大吵大鬧，說死也要死在家裡。無已，四哥把他接回。但是有一天四哥夫婦因要事不得不在外好多小時，家父就在這時不慎從床上跌到地板上，不得動彈，直至四哥夫婦回家才被發現。經過這次痛苦經驗與教訓，家父也同意，搬回特殊醫院，專由醫院護士照顧，四哥則每週總去一兩次陪他談天解悶。以後二十年左右就如此在醫院一小房間，直至逝世為止。” 15 15

女兒送父親回老年公寓，把親生父母從家裏送走實屬無奈。 16 16

74歲的趙老太太在彌留之際只能靠吸氧和輸液換來片刻的安寧小睡一會兒。 17 17

“我們結婚的時候她才20歲……” 正月初二84歲的儲老來老年公寓看望自己患腦萎縮症的妻子。 18 18

老宋卧床多年，他把所有生活用品都放在他伸手可及的地方。 19 19

只要你活得夠老， 總有一天等到你！ 20

雪上加霜 — 老年癡呆與失智！ 只要你夠老，總有一天等到你！ 21 21

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好死不如賴活乎？ 賴活不如好死乎？ 聰明的您，想一想！ 25 25

美人自古如名將 不許人間見白頭 26 26

Sophia Loren (蘇菲亞・羅蘭) Now 77 27

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Jane Russell (1921~2011) (珍・羅素) Died at 89

Carroll Baker (卡露・貝克) Now 80

Elizabeth Taylor (1932~2011) (伊麗莎白・泰勒) Died at 79 33

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Elke Sommer (愛姬‧森瑪) Now 70

Brigitte Bardot (碧姬・芭杜) Now 77 39

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Paul Newman (1925~2008) (保羅・紐曼) Died at 83

三、長生不死的迷思 — 死不了的夢魘！ 45 45

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貳、現代人的死亡的尊嚴 — 死亡課題的現代省思 一、現代人死亡所發生的地點 二、現代社會處理死亡過程的機械化與非人性化 三、現代社會的整體醫療系統與結構 四、癌症與末期病人的靈性需求與照護

一、現代人死亡發生的地點 根據1988年在美國所作的死亡率統計，在全美所有的死亡事件中，有58.8 %是發生在醫院或醫療中心裡，有16.4 %是發生在其他的安養機構之中，有4.4 %歸類為「到達醫院時即已死亡」(DOA: dead-on-arrival)，此外，有20.4 %則是發生在其它的地點。

二、現代社會處理死亡的機械化與非人性化 死亡原本就是自然生命中不可或缺的一部份，然而現代醫療卻將「死亡」一律當成「疾病」來處理，不但無法面對自然的死亡，也無法自然地面對死亡；因此，也讓現代人很難自然地尊嚴死。 理想的「壽終正寢」有其現實的困難。 現代人臨終與死亡的場景：喪葬處理流程的形式化、公式化、商業化與作秀化。

三、現代社會的整體醫療系統與結構 (1) 醫護科技層面：醫藥、診療、護理等科 學理論及臨床實務與技術之研發 (1) 醫護科技層面：醫藥、診療、護理等科　學理論及臨床實務與技術之研發 (2) 醫護行政層面：醫院行政體系、醫護管　理制度、及健保體系之運作 (3) 醫護政策層面：國家醫療政策與制度以 及健保政策與制度之建立 (4) 醫護文化層面：全民的醫護文化(人性 尊嚴、人道關懷與人文精神)之建設

四、絕症與末期病人的靈性需求與照護 (一) 醫護人員如何面對現代的死亡問題： 死亡不是疾病，而是生命的自然歷程 (一) 醫護人員如何面對現代的死亡問題： 死亡不是疾病，而是生命的自然歷程 (二) 醫療機構如何回應病人的靈性需求： 關懷、照護、陪伴、諮商、開導…… (三) 安寧照顧(Hospice Care)與緩和療護 (Palliative Care)：從科技到靈性，從醫療到照護 (from Cure to Care)

世界衛生組織 (WHO) 對緩和療護 (Palliative Care) 的定義 對沒有治癒希望的病患所進行的積極而全面性的照顧；控制疼痛及其他症狀、解決心理的、社會的、及靈性的問題是最重要的。照顧的目標，是為了儘可能提昇病人和家屬的生活品質，達到最好的程度。 這樣的原則其實不限於對末期病人；在疾病診斷之初、治療開始時，就可以適用。

世界衛生組織 (WHO) 對緩和療護的期許： 肯定生命的價值，而且將死亡視為一個自然的過程。 不刻意加速、也不延緩死亡的到來。 有效控制疼痛以及身體上的其他症狀。 對病患的心理及靈性層面提供整體的照顧。 提供來自周遭的支持系統，支持病患積極地活著直到辭世。 這個支持系統也協助家屬在親人患病期間以及喪親之後的心理反應都能有所調適。 (如slide ) (NEXT: Resource Allocation)

什麼病人需要安寧及緩和療護？ 所謂「沒有治癒希望的病患」，除了癌症末期病患以外，也包括愛滋病患、運動元神經病變 (Motor Neuron Disease 或稱「漸凍人」)、慢性阻塞性肺疾(COPD)、肝硬化等疾病的病人，以及許多先天性代謝異常的病童等。 這些疾病的特點，都是病況緩慢但不斷惡化、症狀越來越多，令醫療人員與病人窮於應付。

參、靈性層次的生死關懷 ─ 生命的永續經營理念 參、靈性層次的生死關懷 ─ 生命的永續經營理念 55

數學、物理概念的啟發

在自然數系中： 2 − 1 = 1，而1 − 2 = 無解 在整數系中： 1 − 2 = −1，4∕2 = 2，而 4∕3 = 無解 在有理數系中： 4∕3 = 1⅓，√4 = 2，而√8 = 無解 在實數系中： √8 = 2√2，而√−4 = 無解 在複數系中： √−4 = 2i， √ −8 = 2√2i

向量空間 複數系 實數系 有理數系 整數系 自然 數系

從數學的集合(set)或定義域(domain)概念來看，在自然數系中無解的算式，在整數系中有解；在整數系中無解的算式，在有理數系中可有解；在有理數系中無解的算式，在實數系中可有解；在實數系中無解的算式，在複數系中可有解；在複數系中無解的算式，在向量空間中可有解。 在低階的數系或定義域較小的集合中，看似無解的算式或問題，放在高階的數系或定義域較大的集合中即有可能迎刃而解。 當一個算式或問題看似無解，往往並非問題本身無解，而是所給的定義域太小。

從物理學的角度來看，一度空間無解的問題，放到二度空間來思考就可能不成問題；二度空間無解的問題，放到三度空間來思考即可能迎刃而解；三度空間無解的問題，就可能需要放到四度空間(三度空間加上時間)去解決。 人生的問題也是一樣，在低階的思維層次看似無解的難題，提到高階的思維層次或放大視野來看，就不再是無解的難題，而很可能迎刃而解。 人生視野的高度決定廣度，即王之渙的詩句所云：欲窮千里目，更上一層樓。

從三世生命的觀點 看生命流轉的歷程 61

生命流轉的過程─生死輪迴，四有次第循環，無始無終： (1)生有：出生，眾生一期生命的開始。 (2)本有：從出生至死亡之間，眾生一期 之生命。 　(1)生有：出生，眾生一期生命的開始。 　(2)本有：從出生至死亡之間，眾生一期 　　　　　之生命。 　(3)死有：臨終及轉(往)生，眾生一期生 　　　　　命的結束。 　(4)中有：又稱「中陰」，死生之間的過 　　　　　渡時期。 62

本有 中有 生有 死有 生有 轉大人 轉老人 無明 行 識 名色 →六入 →受→愛→取 ─→有 ──→生 ─→老死 ↓ ↓ 觸 ↑ 63

建立正向的生死觀 ─ 對死亡意義的重新省思 與肯定 建立正向的生死觀 ─ 對死亡意義的重新省思 與肯定 64

或問：人為什麼會死？ 反問：言下之意…，難道你真的想要長生不死嗎？很多人活到八、九十歲都覺得活得很辛苦，你真的想要活到一百五、二百、三百，甚至於千秋萬歲嗎？ 　　　好！如果這個世界上所有的人都不會死，永遠地活下去，你再仔細思考一下，長生不死對你自己，對整個世界會不會比較好？

分析：幸虧我們終究有一天會「死」，不然就悽慘了。 　　　沒有死亡的人生是無法忍受的。因為我們的身體會生病、不斷地衰弱老化，甚至遇到天災人禍的摧殘、傷害，生命因此陷入一種任何旁人都幫不上忙的困境，而死亡卻可以幫助我們脫離這種困境而解套。 　　　如果我們的生命只是不斷地老化卻不會死亡，那才是最可怕的事情，因此，死亡對我們每個人的生命而言，是必要而有意義的。

死亡絕非是萬劫不復的可怕深淵，也不完全是個障礙，它讓疲憊而困頓的生命得以暫時休息之後再重新出發。 死亡是生命的一種轉換歷程，並不是終結，而是邁向另一個嶄新的開始。 死亡也是一種生命的展現，故有「重於泰山」及「輕於鴻毛」之境界差別。 換一個角度來看，就是因為有死亡期限的警惕，吾人的生命才活得更為積極而充實。

人死的時候， 會不會很痛苦？ (臨命終時的身心狀態) 人死的時候， 會不會很痛苦？ (臨命終時的身心狀態) 68 68

或問：人死的時候，會不會很痛苦？ 答曰：其實不一定會痛苦，死亡的經驗也可以是很愉悅的，情況因人而異。 分析：痛苦是因無明與執著而起，而痛苦的程度則與個人對色身及俗世的執著程度成正比。痛苦又可分為兩個層次： 　　　(1)肉體上的：病痛以及四大分離。 (2)精神上的：孤單、恐懼、有被遺棄的感覺、不知何去何從。

《瑜伽師地論》云：「善心死時安樂而死，將欲終時無極苦受逼迫於身；惡心死時苦惱而死，將命終時極重苦逼迫於身。」 由此可知，有情個體臨終時的善、惡心念決定了他的「死亡品質」與「死亡的尊嚴」。 「善心死時安樂而死，將欲終時無極苦受逼迫於身」這一段描述還透露了一項重要的訊息，即是死亡並非一定就是苦惱、恐怖的，也可以是很安樂、愉悅的經驗，可以釐清與化解一般人面對死亡的恐懼與成見，有許多關於瀕死經驗的記載可以作為旁證。

我們能否預知 自己的死亡？ 71 71

或問：我們能不能預知自己的死亡？ 答曰：Sure yes! 答案是肯定的，透過個人的精進修持與願力，以及佛菩薩的加持，行者可以「預知時至」，換言之，我們可以「預約往生」。 分析：就連自然界的動物—大象都能預知時至，何況是萬物之靈的人類。預知時至可說是所有宗教徒修持的終極目標之一，工夫成熟的人，在臨命終前，自知時至，身無病苦，心無罣礙，心不貪戀，意不顛倒，正念現前，如入禪定，安然往生。

死後的去處與歸宿？ 73 73

或問：生從何來？死往何去？人死了以後會去哪裡？ 答曰：其實你根本不用管「人」死了以後會去哪裡？你最需要關心的是「你自己」想去哪裡？ 分析：生從何來？死往何去？這種問法有個盲點，似乎是說所有的眾生都來自同一個源頭，死了以後也都回到同一歸宿。其實我們每一個人，生來自不同的地方，死也會去不同的地方。

就像是我們不能籠統地問道：「大學生畢業了以後會去哪裡？」所以也不能籠統地問：「人死了以後會去哪裡？」而應該這樣問：「張三死了以後會去哪裡？」「李四死了以後會去哪裡？」 如果想知道得更明確的話，應該這樣問：「你希望你死了以後去哪裡？」或者更具體地問：「你想去哪裡？你能去哪裡？」前者依靠願力選擇，後者依靠(善惡)業力與福德因緣決定。 1

如何超越克服 死亡的恐懼與束縛？ ─ 即早規劃個人生命的永續經營 76

(二)預作規劃及安排個人的生死大事：預立遺囑─事先做好身後事之規劃，安排家務，預作財產如何處分之規劃，付囑後事，交代心願，期無後顧之憂。 (一)思想建設與心理建設：及早培養及建立「十方三世」的宇宙觀與積極、正向、健康的生死觀，廣泛地探索且深入地了解宇宙時空之廣大浩瀚，並深刻體會生命境界無限開展與提升之可能，以超越克服面對自我色身老朽衰敗乃至死亡的無謂恐懼。 (二)預作規劃及安排個人的生死大事：預立遺囑─事先做好身後事之規劃，安排家務，預作財產如何處分之規劃，付囑後事，交代心願，期無後顧之憂。 77 77

(三)若曾在佛菩薩、神明或祖先面前許過心願，卻來不及完成或還願，可於臨終前對佛菩薩等辭願(取消辭去曾許過的心願)，以免愧疚而致身心罣礙。 (四)確立個人生命的永續經營理念及來世生命規劃，依照個人的宗教信仰及心願，可以有不同的理想與方向： (1)發願往生：彌陀淨土、藥師淨土、 兜率淨土…等。 (2)上升天堂：天國、天界、樂土…等。 (3)乘願再來：迴入娑婆世界行菩薩道。 78 78

(五)大家要確實認清我們的色身(肉體)本來就有其相應的使用年限(賞味期)，終有衰老報廢的一天，因此一定要避免拖到身體機能衰敗，病魔纏身，乃至多重器官衰竭，切記要及早準備，見好就收。 (六)當個人的世壽即將圓滿前，能從容且歡喜地迎接往生時辰的到來：透過平日的精進修持與願力，能夠預知時至，從容準備，保留精神與體力，以確保正念現前，身心康寧，無有恐怖，身無病苦，心無罣礙，無有遺憾怨懟。 79 79

(七)如何能見好就收？要能「信、願、行」資糧具足。信者，堅信佛言不虛，深信法門殊勝，自信己力可及；願者，深心發願，求生淨土，得與如是諸上善人聚會一處；行者，歡喜信受，依教奉行。 (八)當個人的世緣將盡時，要能心懷感恩，萬緣放下，以告別今生，邁向來生。當時辰已至，能所作皆辦，臨命終時，正念現前，無有恐懼，心不貪戀，意不顛倒，如入禪定，感應道交，蒙佛接引(或蒙主恩召)，捨報往生。(瀟灑走一回) 80 80

到了年老多病、體弱氣衰時，若欲善終， 千萬要避免心肺復甦術、插管…等等。 81 81

瀟灑走一回— 往生事蹟舉隅 82 82

李濟華老居士往生事蹟 淨空法師講述 在臺北，以前蓮友念佛團的創辦人李濟華老居士，往生的那一天(1966/2/25)他跟太太坐三輪車到念佛團參加共修會。念佛團共修跟打佛七一樣，一支香念完後止靜，就講一段開示。開示平常都不超過半小時，由老居士們輪流講。 李老居士坐三輪車去念佛團，在車上就跟太太說：「我要往生西方極樂世界，你一個人會不會感到寂寞？」他太太並不知道他那天往生，於是很慷慨的回答他：「往生是好事，你能往生，就不必管我。」太太同意了。 83 83

慧開評曰：真正的往生淨土，是在活著的時候就瀟灑地去了，而非等到死了以後才去的，所以絕對不能拖到病得奄奄一息，那時候就走不了啦！ 那天是輪到魏老講開示，他跟魏老說：我們兩人換一換，今天我來講。他老人家上臺講了一個半小時，非常懇切勸勉大家念佛求生淨土。講完之後向大家告辭，說要回家了。老居士八十多歲，講了一個半鐘頭，大家以為他講累了要回家休息。沒想到，他下臺在客廳沙發上一坐，往生了。他是回西方極樂世界的老家。 慧開評曰：真正的往生淨土，是在活著的時候就瀟灑地去了，而非等到死了以後才去的，所以絕對不能拖到病得奄奄一息，那時候就走不了啦！ 84 84

結語 真誠擁抱生命 坦然面對死亡 活得自在 走得瀟灑 來得歡喜 85 85 85

生死的超克與境界 凡夫：貪生怕死 (生死流轉) 自尋煩惱 → 醉生夢死 羅漢：厭離生死 (不受後有) 斷除煩惱 → 了生脫死 菩薩：無畏生死 (生死一如) 慈悲大願 → 出生入死 86 86

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