中国高血压流行病学与防控现状 赵冬 首都医科大学附属北京安贞医院

中国：一些基本数字 世界人口1/5 ● 总人口: (2010) 13.4亿 ● GDP per capita (2011) USD 5,432 ● 平均出生时期望寿命 (2010) 74.8 years (69.1years world) ● 卫生费用占 5% GDP ● 人均卫生费用支出: USD 191 (2009) 世界人口1/5

中国: 　　慢性病的社会经济基础　 Rapid industrialization Rapid population aging 快速城镇化 GDP per cap 30,000 RMB Rapid urbanization 55% 50% 18% 10.3% 13.3% 380 RMB 1978 2010 2015 1978 2010 2000 2010 在中国，影响慢病的主要社会决定因素是：工业化、城镇化和老龄化。 改革开放以来，人均国民生产总值（GDP）从1978年的到2010年，人均国民生产总值约增加了80倍。 中国人口城镇化率从1978年的18%提高到2010年的50%，32年提高了32个百分点。 中国已经进入老龄化社会。老龄化程度早于工业化。2010年中国老龄人口占13.26%。 快速工业化、快速城镇化、快速老龄化带来生活方式的快速转变。 Dramatic change in risk factor exposure in the whole population

中国: 老龄化是慢性病增加的主要原因

中国: 慢性病（NCD)占全部死亡的85％ 主要NCD的数量将持续增加 (心梗, 脑卒中, 慢性阻塞性肺病, 肺癌，糖尿病) (Year) China Health Statistics Yearbook 2011 (www.moh.gov.cn) World Bank Report 2011

美国国民脑卒中死亡率自1960年代持续下降 我国居民2009年脑卒中死亡率相当于美国黑人居民60年代脑卒中最高时期的死亡率.

中国和日本日本国民脑卒中死亡率比较 我国城市居民2009年脑卒中的死亡率比日本国民2005年脑卒中死亡率高3倍,农村居民高近4倍.

中国：高盐摄入、高血压和吸烟是主要危险因素 More than 40% of pop has at least one NCD risk factor. The biggest risk factor is excessive salt intake Between 70 and 85 percent of these people are under age 65. Source: China Nutrition and Health Survey, 2002, and China National NCD Risk Factor Surveillance, 2007

SBP >115 Passive Smoking Smoking TC HDL-C Diabetes Andrew Moran et al Circ Outcomes 2010, 3:243-252

中国CMCS队列研究 收缩压的高低在很大程度上决定35 岁年轻人终生的心血管病发病死亡危险 SBP level is the strongest predictor for lifetime CVD in young Chinese. For SBP ≥160 or DBP 100 at age 35, one in two in men and one in three in women will experience stroke or AMI before age 80. Unpublished data.

中国高血压的流行病学现状和趋势

中国人群高血压的患病率 (2010) Yun Gao et al PLOS One 2013

中国不同年龄人群高血压患病率 2010

中国各个年龄段的人群高血压患病率不断增加 (%) ■ 1979 ■1991 2002 Prevalence Rate Report on Cardiovascular Disease in China(2008-2009)

Yu-Quan Ma PlOS one 2013, 8:e58302

中国高血压的防控现状

2012年中国15个政府部门联合签署发布了中国国家慢性病防治规划（2012-2015） ● 三项原则 ● 八项目标 ● 24项指标 ● 7项实施措施 ● 5项保障措施

规划提出2015年要达到部分指标 中国有超过2亿高血压病人，近1亿糖尿病病人。 40%的管理率意味着我们的医疗机构要承担8000万高血压病人，4000万糖尿病病人的管理 全国人均每日食盐摄入量下降到9克以下；成年人吸烟率降低到25%以下；经常参加体育锻炼的人数比例达到32%以上；成人肥胖率控制在12%以内，儿童青少年不超过8%。 高血压和糖尿病患者规范管理率达到40%，管理人群血压、血糖控制率达到60%；脑卒中发病率上升幅度控制在5%以内，死亡率下降5%； 全人群死因监测覆盖全国90%的县（市、区），慢性病及危险因素监测覆盖全国50%的县（市、区），营养状况监测覆盖全国15%的县（市、区）。 慢性病防控专业人员占各级疾控机构专业人员的比例达5%以上。

政府主导，以健康城市为平台推动慢性病防控工作 主要行动—健康城市 政府主导，以健康城市为平台推动慢性病防控工作 唐山 山东 长春 杭州 大连 宜春 克拉玛依 张家港 北京 重庆 上海 广州 成都 苏州 攀枝花 健康促进10年规划（学校体育设施向社会开放，药店免费测血压） 广泛的社会参与 政府主导 部门分工负责 专业机构技术支撑 社区有效管理 积极的同伴教育 健康教育、健康服务、健康饮食、健康文体、健康环境五大工程 中国利用健康城市这一平台，加强政府主导，推动慢病防控工作。目前健康城市已经在很多地方深入开展，如健康上海、健康重庆、健康山东等。 健康重庆、健康上海、健康广州、健康成都、健康苏州、健康攀枝花等 中华人民共和国卫生部 20

主要行动—全民健康生活方式行动 中华人民共和国卫生部 全民健康生活方式行动是一项针对全人群的健康促进项目。这个项目通过提高全民的健康意识，创建支持性环境，促进全民健康生活方式。这个行动已经覆盖全国27%的县（区）。在第一阶段，这个行动主要关注膳食和身体活动。从2011年起，这个行动扩展内涵，增加了控烟、限酒、伤害预防、口腔、合理用药等内容。 中华人民共和国卫生部

成绩:食盐摄入量下降。 每人每天食盐摄入量 中华人民共和国卫生部 克/每天 中国居民膳食指南 推荐量（6克） 中国的慢病防控已经看到了阶段性成果。根据全国营养调查和2010年中国慢病行为危险因素监测的数据，中国居民食盐摄入量正在逐步下降。 城市 农村 (年) 每人每天食盐摄入量 数据来源：营养调查；中国慢病行为危险因素监测 中华人民共和国卫生部

成绩: 吸烟率已经有所下降。 中国15-69岁人群现在吸烟率 中华人民共和国卫生部 中国15-69岁居民系在吸烟率无论是男性、女性，还是城乡都呈现下降趋势。 男性 女性 城市 农村 （年） 中国15-69岁人群现在吸烟率 来源：杨功焕，胡鞍钢.《控烟与中国未来》 中华人民共和国卫生部

通过基本公共卫生服务均等化，管理高血压和糖尿病人。 成绩:接受高血压管理人数增加 通过基本公共卫生服务均等化，管理高血压和糖尿病人。 高血压病人 糖尿病人 4200万 高血压、糖尿病管理是基本公共卫生服务的主要工作内容之一。自2009年7月开始在基本公共卫生服务开展高血压病人、糖尿病人管理。从2009年起，通过基本公共卫生服务管理的高血压病人、糖尿病人逐年增加。截至2011年6月，通过基本公共卫生服务均等化，管理了高血压病人4200万人，糖尿病人1084万人。 3553.8万 1479.7万 1084万 918.9万 463.2万 中华人民共和国卫生部

中国的高血压病人管理模式 社区筛查或高血压病人登记 社区医生对病人实施动态管理和强化的干预 （病人定期就诊、医生到社区或家中访视、提醒和病人自我管理） 高血压病人的治疗率提高 高血压病人的血压达标率提高 这种模式很少考虑资源、投入产出、系统的自我改善、可持续发展和健康的 主体责任者

评价医疗服务的不同视角和影响的来源 政治需要 文化背景 病人或接受者 经济发展的水平和需求 医疗体制 技术的研发和经营者 医疗技术直接提供者 医疗服务的买单者 卫生技术认证和管理者 医疗体制 经济发展的水平和需求

医疗服务提供者 国外疾病管理和 健康管理策略 初始动力来自 买单方 医疗服务的直接和间接 管理者 医疗相关产品的生产者和销售者 医疗买单者 防止过度医疗 控制医疗费用 医疗消费者 看病容易 看病便宜 高质量医疗服务 健康长寿 国外疾病管理和 健康管理策略 初始动力来自 买单方

国外疾病管理风行的重要背景 各国医疗开支普遍快速上涨 国外疾病管理风行的重要背景 各国医疗开支普遍快速上涨 经合组织 Laxmaiah Manchilanti

各国公共医疗开支上涨更为显著 Laxmaiah Manchilanti

美国：医疗服务管理和疾病管理 初始的需求和主要目地 美国：医疗服务管理和疾病管理 初始的需求和主要目地 医疗服务管理（managed healthcare) 疾病管理的概念基于卫生（医疗）服务管理的需求 目的：减少不必要的健康服务的费用，改善服务质量。 方法：制定一系列医疗服务管理的方法、技术、模式，提供给 相关的专门的机构进行实施和实施管理。 机制：对选择费用低的治疗方法的医生和病人提供经济补贴， 增加共同承担的费用，控制病人入院和住院天数， 建立对门诊手术的激励机制， 选择性的与医生签订合同， 强化对高费用服务的管理。

尼克松改变了美国的医疗服务模式 Richard Nixon, 首个主流政治领袖刻意的将美国长久以来非营利医疗的模式改成由保险公司驱动的营利模式。 1973,美国国会通过 “健康维护组织法” (Health Maintenance Organization Act) 鼓励HMO的迅速增长，形成最早期的健康管理（医疗管理）。

美国：医疗服务管理和疾病管理 初始的需求和主要目地 美国：医疗服务管理和疾病管理 初始的需求和主要目地 疾病管理（Disease management) 概念: 对需要自我管理的慢性疾病人群进行教育和落实防治措施的 协助系统 目的：减少医疗费用，改善生命质量 主要疾病：冠心病、COPD、CKD、高血压、心衰、肥胖、糖尿病、 哮喘、癌症、关节炎 、抑郁、OSAS、骨质疏松 特征：疾病管理是一个大产业，依据收入和其他标准判断其规模。

医疗服务提供者 国外疾病管理和 健康管理策略 初始动力来自 买单方 医疗服务的直接和间接 管理者 医疗相关产品的生产者和销售者 医疗买单者 防止过度医疗 控制医疗费用 医疗消费者 看病容易 看病便宜 高质量医疗服务 健康长寿 国外疾病管理和 健康管理策略 初始动力来自 买单方

Continuous Quality Improvement (CQI) Process Find & Support a Champion Assess CAD Treatment Rates Analyze Discharge Rates Evaluate Assessment GWTG Team Reviews Summary Reports Implement Refined Protocol GWTG Team Coordinates Implementation of Refined Protocol The program success is based on the concept of “continuous quality improvement.” Identifying program champions is critical to move the program forward. Next, assessing our baseline treatment rates and communicating the data helps get buy-in. We evaluate and refine our protocols, implement the protocols and then reassess the data. This concept is based on rapid-cycle improvement. We do not have to have a “perfect” process in place to begin implementation. We continue to reassess and refine. We will see improvement almost immediately. Refine Protocol GWTG Team Identifies Areas for Improvement

Hospital Baseline Data Examples From the New England AHA Data Tool Pilot AHA Benchmarks Hospital Data Hospital A Hospital B Hospital C Hospital D This is an example of performance of four of our hospitals in the pilot program after 3 to 6 months of use. The columns represent from left to right, smoking cessation counseling, ACE inhibitor at discharge,beta-blocker at discharge, aspirin at discharge, measurement of LDL,blood pressure control at discharge, referral to cardiac rehabilitation, and lipid lowering medication at discharge. Notice that particular strengths in some measures such as smoking cessation counseling may be present in some of the hospitals but a weakness at others. By creating a forum in our face to face workshops or potentially on the web, hospitals are able to solutions in areas of strength and get help in areas in which they are challenged. We believe we can create a community of secondary prevention, dedicated to the concept that hospitals should not compete on such fundamentals of treatment as counseling for life style change and the use of medications to prevent subsequent cardiovascular events.

EUROASPIRE Survey EUROASPIRE is a multicentre European study in coronary patients and individuals at high risk of developing cardiovascular disease (CVD). Three EUROASPIRE surveys have been carried out by the European Society of Cardiology Euro Heart Survey programme so far: EUROASPIRE I in 1995-1996(9 countries) EUROASPIRE II in 1999-2000 (15 countries) EUROASPIRE III in 2006-2007( 22 countries). EUROASPIRE IV in 2012-2013 The fourth EUROASPIRE survey is planned for 2012-2013 to determine in hospital coronary patients and apparent healthy individuals in primary care at high risk of developing cardiovascular disease whether the European and national guidelines on cardiovascular disease prevention have been followed and if the practice of preventive cardiology in EUROASPIRE IV has improved by comparison with those centres which took part in EUROASPIRE I, II and III

Comparison of prevalence of hypercholesterolemia among CHD patients between EUROASPIRE I and EUROAPIRE II (1995-1996 to 1999-2000) (%) (%) EUROASPIREI and II group Lancet 2001 357:995-1001

Comparison of statin use among CHD patients between EUROASPIRE I and EUROAPIRE II (1995-1996 to 1999-2000) (%) EUROASPIREI and II group Lancet 2001 357:995-1001

Free Powerpoint template from www.brainybetty.com PURE study: Population-based registry Utility rate of drugs in CHD patients in different regions or countries (%) 2% Yanmin Yang Chin J Med 2005;85:2176-2182 Free Powerpoint template from www.brainybetty.com Salim Yusuf et al. Lancet 2011 378:1231-43

Free Powerpoint template from www.brainybetty.com PURE study: Population-based registry Utility rate of drugs in stroke patients in different regions or countries (%) Yanmin Yang Chin J Med 2005;85:2176-2182 Free Powerpoint template from www.brainybetty.com Salim Yusuf et al. Lancet 2011 378:1231-43

政府（基本医疗保险提供者）的关注点： 重点： 少花钱，多办事 解决的问题：限制医疗费用的过快增长， 合理的应用医疗资源。 重点： 少花钱，多办事 解决的问题：限制医疗费用的过快增长， 合理的应用医疗资源。 达到的目的： 确定合理的医保费用覆盖 报销范围， 增加公众整体健康。

科学发展观：慢性病管理策略的基础 慢性病管理中最重要目的： 合理利用医疗资源、提供有效合理的医疗服务。 但无论是合理利用医疗资源还是有效合理的医疗服务都需要科学决策。需要系统研究和评价。我们目前的决策都缺少认真的科学评价。

医疗服务提供者 国外疾病管理和 健康管理策略 初始动力来自 买单方 医疗服务的直接和间接 管理者 医疗相关产品的生产者和销售者 医疗买单者 防止过度医疗 控制医疗费用 医疗消费者 看病容易 看病便宜 高质量医疗服务 健康长寿 国外疾病管理和 健康管理策略 初始动力来自 买单方

疾病管理的效果和费用效益的争议 2008 系统综述COPD的管理结论有一定效果 2009 27 项研究总结认为不能得出成人哮喘管理有效的结论 荷兰总结31项研究结果认为不能得出对4项疾病管理有效降低医疗费用的结论 2009年荟萃分析认为糖尿病的疾病管理有轻度的效果

高血压十年的比较 2002 2012 总人数 1.6亿 至少2.2亿(估计) 患病率 18% ? 三率 36%,24%, 6% 45% 36% 11% 治疗费用 10%的人有医疗保险 95%有医疗保险 防治规划 行业协会 政府规划 盐摄入 10.9(城市) 12.4(农村) 9.1(城市) 11.5(农村) 高血压病人管理 少数 ？

总结 . ● 高血压是目前中国心血管病预防最重要的预防控制目标 ● 中国人群，特别是中青年人群高血压的患病率持续增加 ● 高血压是目前中国心血管病预防最重要的预防控制目标 ● 中国人群，特别是中青年人群高血压的患病率持续增加 ● 约1/4的中国成人有高血压，约1/3的成人为高血压前期 ● 高血压已知的主要可改变危险因素包括高盐饮食、缺少运动、肥胖、饮酒 和压力 ● 中国高血压的防控应该以建立健康生活环境、促进全民健康生活方式和 提高现患高血压病人的检出率、治疗率和控制率 ● 社区高血压和慢性病管理需要在科学的评价的基础上制定有效可持续发展 的实施方案 总结