第七章 肢体经络病证 第一节 痹 证 陈根成 广州中医药大学第三临床医学院 Chgchnh@126.com

【目的要求】 １、了解痹证的一般概念。 ２、熟悉痹证的病因、病机。 ３、掌握痹证的诊断要点和各证型的特点以及痹证与痿证的鉴别。 4、熟悉痹证发生发展的病理变化。 5、了解治疗痹证时止痛药物及有毒类中药的使用。 美国：每年新发病50万，死亡15万。存活35万中67%需要不同程度的照顾。每个卒中病人出院时的平均花费1万美元，每个病人生存期花费9~22.8万美元。全年卒中导致的直接和间接经济损失达300~409亿美元。 我国：每年发病率150/10万，死亡率为120/10万。每年有195万人新发病，156万死于CVD。在我国是造成死亡的首位原因。重度致残者占3/4。每年的社会经济负担（医院、医师、康复、药剂、间接消费等）高达几百亿。

类风湿性关节炎

痛风性关节炎

定义 痹证是由于风、寒、湿、热等邪气闭阻经络，影响气血运行，导致肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木、或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一种疾病。 《说文解字》“痹者，湿病也”。

定义 病因：风、寒、湿、热 病机：经络痹阻 病位：肢体筋骨、关节、肌肉；脏腑 症状：疼痛、重着、酸楚、麻木、或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形

源流 1、《素问•痹论》对痹证的病因、病机、证候分类及演变均有论述。 “所谓痹者，各以其时，重感于风寒湿之气也”。 “风寒湿三气杂至，合而为痹也”。 “其风气胜者为行痹；寒气胜者为痛痹；湿气胜者为着痹也”。

《素问•痹论》又有五痹之分。 骨痹——冬 筋痹——春 脉痹——夏 肌痹——至阴 皮痹——秋

《素问•痹论》论述痹与五脏的关系。 “五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也”。 “脉痹不已，复感于邪，内舍于心”。 “心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘”。

历节是痹证一类的疾病。特点：遍历关节疼痛。 2、《金匮要略• 中风历节病》 历节是痹证一类的疾病。特点：遍历关节疼痛。 桂枝芍药知母汤 乌头汤

3、《诸病源候论》论述了病因 “痹者，风寒湿三气杂至，合而成痹，其状肌肉顽厚，或疼痛，由人体虚，腠理开，故受风邪也”。 “由血气虚，则受风湿，而成此病”。

4、《外台秘要》称“白虎病” 5、《济生方》称“白虎历节” 6、《格致余论》称“痛风” 7、《证治准绳》称“鹤膝风”、“鼓槌风”

8、《备急千金方》首载独活寄生汤。 9、《医宗必读》概括了痹证的治疗原则。 祛风、除湿、散寒。 行痹 补血 痛痹 补火 着痹 补脾补气

10、《医林改错》提出了活血化瘀治疗。 11、叶天士重用虫类药。

范围 现代医学的风湿热、类风湿性关节炎、骨性关节炎、痛风性关节炎等。

病因病机 一、病因 1、内因： 正气不足、腠理不密、卫外不固 劳逸不当、久病体虚 2、外因： 感受风寒湿邪或郁久化热 感受风湿热邪

二、病机 正气不足，卫外不固 注于经络，留于关节 风寒湿热侵袭人体 气血痹阻 痹证。 行痹：游走不定 痛痹：疼痛剧烈 着痹：酸楚、麻木、重着 风湿热痹：关节红肿疼痛、发热

病因：风、寒、湿、热、痰、瘀 病位：肢体、筋脉、关节、肌肉 病机：经络闭阻、不通则痛 病性：初期：以邪实为主 病久：虚实相兼 后期：以正虚为主

病理演变： 1、痹证日久，痰浊瘀血痹阻经络，出现皮肤瘀斑、关节周围结节、关节肿大、屈伸不利等。 2、不同程度气血亏虚、肝肾不足证候。 3、日久不愈，复感于邪。

诊断要点 一、诊断依据 1、临床表现 2、发病原因 3、病史

二、病证鉴别 痹证与痿证： 1、疼痛 2、运动 3、肌肉萎缩

三、相关检查

辨证论治 一、辨证要点 1、辨邪气的偏盛 2、辨虚实

二、治疗原则 1、治则：祛邪通络 2、治法：祛风、散寒、除湿、清热、化痰、行瘀，兼顾“宣痹通络”。 治风：养血活血 治寒：温阳补火 治湿：健脾益气 久痹：补肝肾、益气血

证治分类 1、风寒湿痹 （1）行痹 兼次症：初起恶风或恶寒、发热。 舌、脉象：舌淡、苔薄白，脉浮或浮缓。 主症：肢体关节酸痛、多个关节游走不定。 兼次症：初起恶风或恶寒、发热。 舌、脉象：舌淡、苔薄白，脉浮或浮缓。

证机概要：风邪兼夹寒湿，留滞经脉，痹阻气血。 证候分析： 风寒湿邪留滞经络，阻痹气血 关节疼痛； 风性善行数变 关节游走疼痛； 外邪束表，营卫失和 恶寒发热； 舌、脉象 外邪入侵之象。 证机概要：风邪兼夹寒湿，留滞经脉，痹阻气血。

防风、麻黄、秦艽、桂枝、葛根、当归、茯苓、甘草、生姜、大枣、杏仁、黄芩。 治法：祛风通络，散寒除湿。 代表方：防风汤加减。 防风、麻黄、秦艽、桂枝、葛根、当归、茯苓、甘草、生姜、大枣、杏仁、黄芩。 加减：酸痛以上肢为主者，加羌活、姜黄、桑枝；以下肢为主者，加独活、牛膝、萆懈；以腰背为主者，加杜仲、寄生、川断。有化热之象，选桂枝芍药知母汤加减。

兼次症：局部皮色不红、有冷感，遇寒痛增、得热痛减。 舌、脉象：舌淡、苔薄白，脉弦紧。 （2）痛痹 主症：肢体关节疼痛较剧、痛有定处。 兼次症：局部皮色不红、有冷感，遇寒痛增、得热痛减。 舌、脉象：舌淡、苔薄白，脉弦紧。

证机概要：寒邪兼夹风湿，留滞经脉，痹阻气血。 证候分析： 风寒湿邪留滞经络，寒性凝滞 关节疼痛较剧，痛有定处； 得热气血流通 痛减； 寒为阴邪 局部不红，有冷感； 舌、脉象 属痛、寒之象。 证机概要：寒邪兼夹风湿，留滞经脉，痹阻气血。

加减：疼痛较剧可加桂枝、细辛，川乌可生用或用生草乌。 治法：散寒通络，祛风除湿。 代表方：乌头汤加减。 川乌、麻黄、芍药、黄芪、甘草。 加减：疼痛较剧可加桂枝、细辛，川乌可生用或用生草乌。

兼次症：关节肿胀、手足沉重、肌肤麻木不仁。 舌、脉象：舌淡、苔白腻，脉濡缓。 （3）着痹 主症：肢体关节重着酸痛。 兼次症：关节肿胀、手足沉重、肌肤麻木不仁。 舌、脉象：舌淡、苔白腻，脉濡缓。

证机概要：湿邪兼夹风寒，留滞经脉，痹阻气血。 证候分析： 风寒湿邪留滞经络，湿性重浊粘滞 疼痛、沉重、肿胀； 湿留肌肉、关节，阻滞气血 麻木不仁； 舌、脉象 属湿邪偏盛之象。 证机概要：湿邪兼夹风寒，留滞经脉，痹阻气血。

薏苡仁、苍术、羌活、独活、防风、川乌、麻黄、桂枝、当归、川芎、生姜、甘草。 加减：关节肿胀，加五加皮、萆懈。皮肤不仁，加海桐皮、豨莶草。 治法：除湿通络，祛风散寒。 代表方：薏苡仁汤加减。 薏苡仁、苍术、羌活、独活、防风、川乌、麻黄、桂枝、当归、川芎、生姜、甘草。 加减：关节肿胀，加五加皮、萆懈。皮肤不仁，加海桐皮、豨莶草。 风寒湿偏盛不明显可选蠲痹汤（当归、羌活、姜黄、黄芪、白芍、防风、生姜、甘草）。

2、风湿热痹 主症：关节疼痛，局部灼热红肿。 兼次症：痛不可触，得冷则舒，常伴有发热等全身症状。 舌、脉象：舌质红，苔黄腻。脉滑数或浮数。

证机概要：风湿热邪壅滞经脉，气血闭阻不通。 证候分析： 邪热壅阻，气血郁滞 关节红肿疼痛，得冷则舒； 热盛津伤 发热恶风、口渴烦躁； 舌、脉象 属热盛之象。 证机概要：风湿热邪壅滞经脉，气血闭阻不通。

加减：如化火伤阴，疼痛剧烈，可选犀角散。 治法：清热通络，祛风除湿。 代表方：白虎加桂枝汤合宣痹汤加减。 白虎加桂枝汤： 宣痹汤：连翘、薏苡仁、防己、杏仁、滑石、赤小豆、蚕砂、栀子、半夏。 加减：如化火伤阴，疼痛剧烈，可选犀角散。

3、痰瘀痹阻证 主症：痹证日久，肌肉关节刺痛，固定不 移。 兼次症：关节肌肤紫暗、肿胀，按之较硬，肢体顽麻或重着，或关节僵硬变形，有硬结、瘀斑，面色黯黧，眼睑浮肿，或胸闷痰多。 舌、脉象：舌紫暗或有瘀斑，舌苔白腻，脉弦涩。

证机概要：痰瘀互结，留滞肌肤，闭阻经脉。 证候分析： 痹证日久，痰瘀搏结，气血运行不畅 关节刺痛，固定不移，皮色紫暗，或关节变形； 痰湿痹阻，胸阳不展 胸闷； 痰浊上犯于肺 痰多 舌、脉象 属痰瘀之象。 证机概要：痰瘀互结，留滞肌肤，闭阻经脉。

代表方：双合汤加减。 加减：地鳖虫 、穿山甲、白花蛇 。 治法：化痰行瘀，蠲痹通络。 桃仁、红花、当归、川芎、白芍、地黄、茯苓、半夏、陈皮、白芥子、竹沥、姜汁、甘草。 加减：地鳖虫 、穿山甲、白花蛇 。

4、肝肾两虚证 主症：痹证日久不愈，关节屈伸不利，肌肉瘦削，腰膝酸软。 兼次症：畏寒肢冷，阳痿，遗精，或骨蒸劳热，心烦口干。 舌、脉象：舌淡红，苔薄白或少津，脉沉细弱或细数。

证机概要：肝肾不足，筋脉失于濡养、温煦。 证候分析： 痹证日久，气血亏虚，肌肉筋脉失养 肌肉瘦削； 肝肾亏虚，腰府失养 腰膝酸软；肾阳虚，肢体失于温煦 畏寒肢冷；精关不固 遗精；肾阴亏虚，虚炎内生 骨蒸劳热，心烦口干； 舌、脉象 属肝肾亏虚之象。 证机概要：肝肾不足，筋脉失于濡养、温煦。

治法：培补肝肾，舒筋止痛。 代表方：独活寄生汤加减。 八珍汤+补肾+祛风除湿。 加减：丸、散、膏、酒、理疗 。

预防调护 1、节饮食 2、慎起居 3、适劳逸 4、避风寒

结语 1、定义 2、病因病机 3、辨证论治

注意事项 学校主任请校领导喝药酒中毒身亡。 重庆时报2月16日报道 云阳县南溪镇中学总务主任龚某怎么也没想到，泡制了两年的酒竟是毒酒。2月10日，学校开学第二天，龚某在家里请学校领导及中干吃饭，拿出了他特意珍藏的“好酒”，平时能喝不少的他一两多酒没有喝完，就遭不住了，后经抢救无效死亡。经初步化验，确定系龚某泡制的酒中有含有剧毒的生川乌、生草乌。

1、川乌、草乌、附子 2、虫类药

3、久病必虚 益气血、补肝肾。 4、辨部位 上肢：羌活、姜黄、桂枝 下肢：独活、牛膝 补肾：杜仲、川断、牛膝、桑寄生

5、现代医学“痛风” 利湿、渗湿、燥湿 碱性食物、多饮水

《内经》论“痹”有四种涵义： 痹,湿病也。――《说文》 1、病名 2、指痛风历节病。如“行痹”、“痛痹”、“着痹”。 3、指闭塞不通之病机。“一阴一阳结，谓之喉痹”。 4、对阴分病的泛称。“邪入于阴则痹”。

《素问五脏生成篇》 “心之合脉也，肺之合皮也，肝之合筋也，脾之合肉也，肾之合骨也”。

病案分析1 患者XX，男，40岁。以“四肢关节肿胀疼痛2年”为主诉入院。入院日期1985年5月20日。 患者2 年前开始出现双侧腕关节肿胀疼痛，自觉关节冰冷，得温痛减，关节局部不红，逐渐出现四肢关节肿胀冷痛，多家医院以“风湿性关节炎”而给与强的松、阿期匹林及中药治疗效果不显。近日疼痛加剧而转我院住院治疗。

入院时症见：肢体关节疼痛，以双侧腕关节、膝关节肿胀、冷痛为主，局部皮色不红，皮温不高，得热痛减，夏季尤着棉衣，无发热，口淡，胃纳尚可，大便溏，小便正常，舌淡，苔白厚腻，脉沉。

中医诊断： 证候分析： 治法： 方药：

病案分析2 患者XX，男，70岁。以“反复四肢关节红肿疼痛5年，加重1天。 ”为主诉入院。入院日期2006年8月21日。 患者5年前开始反复出现肢体关节疼痛，伴红肿、发热，并逐渐出现关节畸形，关节周围皮下结节，关节活动受限，经抗炎止痛等治疗后，症状有所缓解。今晨患者自感双侧膝关节、手指关节疼痛加重，遂来我院住院治疗。

入院时症见：神清，倦怠，发热，消瘦，面色不华，心悸，双侧手足关节、双膝关节、双肘关节红肿疼痛，局部皮温增高，关节周围皮下结节，手足多处关节畸形，活动受限，口干口苦，纳眠一般，大便干，小便黄。舌红，苔黄厚腻，脉弦数。

既往史：20年前因胃穿孔行胃大部切除术。否认药物、食物及接触等过敏史。 个人史：生长在广州，有吸烟史多年，每天约吸香烟4包，于五年前戒烟，有嗜酒史。 婚育史：适龄结婚，育有5子女，子女均体健。

中医诊断： 证候分析： 治法： 方药：