台大醫院 神經部 主治醫師 台灣失智症協會理事 陳達夫醫師 認識失智症 台大醫院 神經部 主治醫師 台灣失智症協會理事 陳達夫醫師

失智症的診斷 Diagnosis of Dementia

失智症定義 De-mentia = Deletion of Mental function 失智症的臨床診斷標準 - 多項知能功能缺損 : 記憶功能障礙 至少有另一項智能功能缺損 明顯造成社交及職業功能下降或障礙 並非導因於其他精神.神經.或全身性疾病 必須排除譫妄 (delirium) (心理疾病診斷統計手冊第四版 (DSM-VI))

失智症的流行病學 失智症多見於老年人，年齡越大越容易發生 失智症大多是慢性進展惡化的病程 失智症也可發生在年輕人 – 早發性失智症 台灣地區目前老年人口失智盛行率: ~5%

失智症 類型 (I) 退化性 阿茲海默症 ( Alzheimer’s disease ) 路易體失智症 ( Dementia with Lewy bodies ) 額顳葉型失智症 ( Fronto-temporal lobar dementia ) 巴金森失智症 etc. 血管性 中風後血管性失智症 小血管性失智症 可治療性 (Reversible) < 5~10%

失智症 類型 (II) 可治療性原因 合併其他疾病 Drug* 藥物影響 Emotion 精神病態 Metabolic* 代謝異常 Endocrine/Electrolyte * 內分泌/ 電解質 Ex. Thyroid function 甲狀腺功能 Nutrition 營養失調 Ex. Vit. B12, Folic acid 葉酸 Tumor/Trauma 腦瘤/ 腦傷 Infection/Inflammation 神經系統感染發炎 Ex. Neurosyphilis 神經性梅毒 HIV 愛滋病 Alcoholism 酒精性腦病變

失智症的臨床診斷 Who ? Where ? When ? 神經科醫師 精神科醫師 記憶門診 越早越好 AD8 失智症十大警訊 嚴重程度* 發生頻率* AD8: 1.判斷力上的困難: 例如落入圈套或騙局、財務上不好的決定、買了對受禮者不合宜的禮物。 2.對活動和嗜好的興趣降低。 3.重複相同的問題、故事和陳述。 4.在學習如何使用工具、設備、和小器具上有困難。 例如: 電視、音響、冷氣機、洗衣機、熱水爐(器)、微波爐、遙控器。 5.忘記正確的月份和年份。 6.處理複雜的財務上有困難。 例如:個人或家庭的收支平衡、所得稅、繳費單。 7.記住約會的時間有困難。 8.有持續的思考和記憶方面的問題。

Physical ability身體功能 Aging老化 Mental ability智能 Aging老化 Dementia失智

失智症 Dementia 腦病變 Encephalopathy 智能遲緩 Mental retardation

老年性記憶缺損 (Age-Associated Memory Impairment; AAMI) 年齡50歲以上的人 抱怨記憶力日漸減退且成績遜於年輕人 (正式記憶測試證實) 其他知能正常 (Crook et. al.; 1986; NIMH) 盛行率: 18~85% “良性老化健忘” (Benign senescent forgetfulness)

輕微認知障礙 Mild Cognitive Impairment; MCI 客觀性的記憶障礙 記憶力較同年齡同教育層者差 一般知能及日常生活功能正常 尚未達到失智症的程度 ( R. Peterson; Mayo Clinic; 1999 ) 每年大約10%至15%的病患 會發展為失智症 失憶性(amnestic) 非失憶性(non-amnestic) 類型

憂鬱 （Depression） 假性失智症（ pseudo-dementia） 老年憂鬱症的患者可能同時有認知障礙，而與失智症症狀相似 冷漠、不快樂、失眠、記憶障礙、注意力無法集中、智能下降、焦躁不安等症狀 較多的身體症狀與抱怨 老年憂鬱症可能是失智症的早期症狀，或將來罹患失智症的危險因子 優先治療

早發型失智症 Presenile dementia 症狀較厲害 惡化較快 藥物反應差 遺傳性高 致病因 →

各類疾病簡介: Dementia disorders

阿茲海默症 Alzheimer’s disease (AD) 最常見之失智症類型 神經退化性疾病 多在65歲後發生 女性較常見 初期症狀:近期記憶減退 顳葉內側萎縮 臨床病程: 8~10年 家族遺傳性: 5%~10% APP (ch21) PS1 (ch14) PS2 (ch1)

阿茲海默症: 類澱粉假說 Amyloid cascade theory 主要病理變化 老斑 (Senile plaque) 神經纖維結節 (Neurofibrilary tangle) 過磷酸化Tau蛋白 Hyperphosphorylation Tau protein 神經細胞退化死亡 Bulbar degeneration

阿茲海默症初期症狀 經常健忘、找不到東西、 忘了關爐火或開關，重複問相同的問題、買相同的物品； 忘記或叫錯一些事物的名稱； 對時間的定向感開始有問題； 不熟悉的地方找路有困難； 對個人以往的嗜好或喜愛物品漸漸缺乏興趣； 判斷力減弱，導致干擾工作或家務的完成； 日常生活、食衣住行有時需要提醒。

阿茲海默症中期症狀 無法辨認或說出親朋好友的姓名； 常常四處遊走（wandering）、甚至走失（lost）； 忘記如何完成日常的事務，如穿衣服或刷牙等； 言語內容貧乏或有虛談（confabulation）之情形； 常有妄想（delusion）、幻覺（hallucination）、或誤認（misidentification）之情形； 被偷妄想 / 被害妄想 黃昏症候群 (Sun-down phenomenon) 困惑感增加、焦慮，個性上有大的轉變； 日夜顛倒、睡眠障礙。

阿茲海默症晚期症狀 無法記得任何東西或處理事務， 無法辨認家人， 無法了解文字或語言， 但對音樂、觸摸、視覺接觸仍有些反應， 吞食食物有困難， 無法自己穿衣、洗澡、上廁所， 大小便失禁， 長期臥床 最後死因: 感染 安寧照護

阿茲海默症:正子攝影(PET) Amyloid PET FDDNP PIB AV45

阿茲海默症: 腦脊髓液的生物標記 診斷 預測 MCI → AD

路易體失智症 Dementia with Lewy Bodies; DLB 退化型失智症：10% 平均好發年齡：70歲之後 初始症狀: 智能逐步減退， 特別是注意力與視覺空間感 智能與意識起伏變化（fluctuated） 巴金森症狀：動作緩慢、僵硬， 步態不穩 特殊症狀: 對巴金森藥物反應不佳 明顯的幻覺與妄想 抗精神藥物易起副作用 睡眠運動障礙 （REM sleep disorder） 家族病史 (-) 路易體

帕金森失智症 (I) Parkinson disease dementia 根據臨床研究指出， 帕金森病患者比一般同齡者得到失智症的危險性是6倍 帕金森失智症發生的主要危險因子為下列幾項： 老年人 帕金森病發病年齡較大 較嚴重的帕金森症狀，特別是僵硬(rigidity)、姿態不穩(postural instability)與步態問題(gait disturbance) 男性(阿茲海默症則是女性常見) 部分精神症狀，如憂鬱、幻覺、妄想等 輕微認知障礙(Mild cognitive impairment；MCI)

帕金森失智症 (II) 帕金森失智症的心智功能缺損，主要是注意力(attention)、執行功能(execution)與視覺空間功能(visuo-spatial function)的問題 精神行為症狀方面，視幻覺與動眼期睡眠行為疾病(rapid eye movement sleep behavior disorders)亦常見 帕金森失智症的平均病程約8年，相對於沒有帕金森症的失智症狀的帕金森病患者，死亡率大約是2-5倍 運動障礙症狀的出現必須早於失智症狀 (一年黃金條款) 與路易體失智症之區分

額顳葉失智症 (Frontotemporal Lobar Degeneration, FTLD) 退化型失智症：10% 平均好發年齡：50歲之後 初始症狀: 個性改變、失禁性或負面性行為 語言表達不能或理解困難 臨床亞型： 漸發性失語症（Primary progressive aphasia） 語意性失智症（Semantic dementia） 額葉行為症狀亞型 (Frontal variant) 臨床上或何病發生運動神經元疾病或巴金森症 常有家族病史 (~50%)

額顳葉失智症: 影像檢查

血管性失智症（Vascular Dementia） 中風後血管性失智症 （Post-stroke vascular dementia） 失智症狀出現於中風後3個月內 小血管性失智症 （Dementia with small vessel diseases） 第二常見之失智原因 中風病人若存活下來，每年約有5%病人會有失智症狀，追蹤五年，得失智症之機會約25% 臨床症狀則依其腦血管病變而定 (patch lesion) 一般呈階梯式退化的現象 早期常出現動作緩慢、反應遲緩、步態不穩與精神症狀

失智症的治療 Treatment of Dementia

失智症患者的照顧 - 治療 病因治療 症狀治療 - ABC 病因根治 減緩治療 藥物 非藥物 生活功能 (Ability) 阿茲海默症 巴金森失智症 非藥物 症狀治療 - ABC 生活功能 (Ability) 行為症狀 (Behavior) 智能狀況 (Cognition)

阿茲海默症: 藥物治療 乙醯膽鹼酶抑制劑（Cholinesterase inhibitor） 愛憶欣 donapezil (Aricept®)* 5-10mg HS 憶思能 rivastimine (Exelon®) * * 3-6mg Bid 利憶靈 galantamine (Reminyl®) 4-8mg Bid 適應症：輕至中度阿茲海默症 * 愛憶欣也用療重度阿茲海默症患者 * * 憶思能輕用於治療輕到中度巴金森失智症 NMDA受體拮抗劑（NMDA anatagonist） Memantine 10mg Bid 憶必佳 Ebixa® 威智 Witgen ® 減擾 Manotin ® 適應症：中至重度阿茲海默症

備註：未治療的阿茲海默氏症病人，其知能一年平均的退化程度是7分 藥物的治療效果：延緩疾病發展 2 1 –1 –2 –3 –4 –5 用藥 * * * D = 4.94 ADAs-Cog 改善 Exelon®對認知 : 在 ADAS-Cog分數上平均高達 4.94分: 在一個為期半年、雙盲的臨床實驗中證實，Exelon® 明顯改善輕及中到重度病患的知能 例如：word recall,字的認知 word recognition, 方向感orientation and 記憶測驗remembering test instructions. 從phase III study B352的結果看出 (Corey-Bloom,1998) (n=699) 以ADAS-Cog scores評估， 安慰組的病患在這半年時期知能不斷惡化.， 但 服用 Exelon® 3–6 mg b.i.d. (6–12 mg/day)的病患則不斷進步 (p<0.05 compared with placebo) 注意, 雖然認知的圖形還是往下衰退, 那是疾病必然的發展 重要的是, 治療仍然比placebo有意義的差別, 亦即不應放棄病人治療的機會 . 在第26週時,兩組的平均差異 在 ADAS-Cog分數上高達 4.94分. 這是目前為止所有 anti-alzheimer agent發表過的文獻中最大的！. 4.94這個分數的相對意義是病人的惡化時間減緩了 6-month 備註：未治療的阿茲海默氏症病人，其知能一年平均的退化程度是7分 參考 : Aricept的仿單, 它們自己作seminar所提供的文獻 Aricept 5mg 只能差別 2.8分 Aricept 10mg只能差別 3.2分 沒有用藥 12 18 26 Study week Study B352: ADAS-Cog mean change from baseline *p<0.05 vs placebo Corey-Bloom et al., 1998

阿茲海默症新的治療藥物 免疫療法 疫苗 抗體 類澱粉蛋白質抑制生成 Beta-secreatase抑制劑 Gemma-secreatase抑制劑 類澱粉蛋白質抑制堆積 類澱粉蛋白質促進分解 免疫療法 疫苗 抗體 Tau aggregation inhibitor Mitochondrial stabilizer NMDA受體拮抗劑 乙醯膽鹼酶抑制劑

失智症的非藥物治療 音樂治療 光照治療 懷舊治療 芳香治療 運動治療 (Exercise) 認知訓練 (Cognitive training) 多感官刺激治療 地中海式飲食 非飽和性油脂 BMI 過高 血管性失智症 過低 阿茲海默症

精神行為問題的藥物治療 乙醯膽鹼脢抑制劑(ChEI) 天門冬酸 (Memantine) 抗精神藥物 神經穩定劑 抗憂鬱劑 安眠解憂藥物 最後手段 低劑量 見好就收

失智症照護的基本原則 熟悉的環境與規律的作息 盡量維持病患的自主生活 發掘保有的能力 引導參與生活事務 維持病患的尊嚴與價值感 親友鄰居的了解 就診的隱私 適切溝通避免衝突 注意安全防止意外

失智症患者的照顧與社福資源 社會福利 重大傷病 身心障礙手冊 外勞 保護約束 藥物約束 監護制度 照護資源 瑞智學堂 日照中心 居家服務 安養機構

The End Many Thanks for Your Attention