从社区的“小感冒”治疗 谈医患沟通 北京广仁医院 张晓林

主要内容 1、医患沟通的重要性 2、感冒治疗的现状及误区 1）建立临床思维的前提 2）建立临床思维的方法 3、如何正确治疗“小病” 4、全科医生沟通能力的训练

1、医患沟通的重要性 1、医患沟通的重要性 2、感冒治疗的现状及误区 1）感冒治疗的现状 2）感冒治疗的误区 3、如何正确治疗“小病” 4、全科医生沟通能力的训练

医疗技术发展至今天，已经有了很大的进步，但是患者对医疗行业的满意度并没有由此而提高。 近年医患关系的紧张状态，引起医疗卫生管理部门及社会学家的关注。 调查结果显示，80%的医疗纠纷与服务态度有关，其中，70%与沟通不良所引发。

医疗诊治的过程 病人 医生 医生的技能高低主要取决于医患沟通的水平 临床医疗是一种高度复杂和高风险的脑力劳动 这个过程就需要医生与患者之间的沟通 有某种异常的感觉 症状 病人 发现某种异常情况 体征 就医 主诉 医生的技能高低主要取决于医患沟通的水平 对异常作出解释 诊断 医生 予以解决 治疗

国外有一项调查，人们在选择医生时关注哪些方面，结果排在最前面的是： 1、医生是否能够很好地与患者进行交流，并倾听患者的谈话； 2、能够将复杂的医疗和技术程序以通俗易懂的形式解释出来； 3、愿意倾听患者的谈话，并用更多的时间向患者提问。

可见，医务人员除了有良好的医德、精湛的医疗技术外，掌握好医患沟通的技巧亦很重要。 近年，由于大量的高精医疗检查出现，医生工作中对高科技检查越来越依赖，对接诊过程通过与患者交流获取真实的病史资料的技巧，不那么重视，导致与患者接触越来越少，感情上的疏远，这恰与现代医学模式不相适应。

今天的社会是： 只有你为单位创造财富，单位才会给你财富； 只有你为单位创造空间，单位才会给你空间； 只有你为单位打造机会，单位才会给你机会； 在这个时代，到处都是忙人，每天都在急急忙忙上班，急急忙忙说话，急急忙忙做事，可是到月底一算，却发现自己没有做成几件事。原来都在“穷忙”、“瞎忙”、“白忙”。 为此，您必须学会并注意方法。凡事讲方法的“忙人”才会有效率，有价值。

随着现代医学模式向生物医学模式的转变,医患之间的地位发生了很大的变化： 1、病人从以前的“求医”到现在的“就医”； 2、医与患之间处于一种服务与被服务完全平等的法律关系。 3、新的法律要求的是“举证倒置”，从为人民服务到犯罪。 新形势下，医务人员要减少诊疗过程中的医疗纠纷，注重医患之间的沟通显得十分重要。 这个世界上惟一不能征服的山峰是人心；惟一不能穿越的河流是人性。临床上没有相同的沟通案例，只有相通的处理方法。

医患沟通对全科医生的重要性 全科医生的工作条件： 社区/家庭环境 与患者密切接触 缺乏先进仪器设备 缺乏上级医师及时指导 全科医生的临床水平如何衡量/提高？ 看其临床诊治工作中的实际能力 看其与患者之间的沟通能力

说真话对吗？ 高血压测量血压，是否完全说真话就好？ 谨小慎微的人 马大哈不在乎的人

2、感冒治疗的现状及误区 1、临床思维对医生的重要性 2、感冒治疗的现状及误区 1）感冒治疗的现状 2）感冒治疗的误区 3、如何正确治疗“小病” 4、全科医生沟通能力训练

2、感冒治疗的现状及误区 1）感冒药的使用 2）感冒的就诊过程

案例 患者说：OTC药物，安全！ （1） 常见病症的自我诊疗比例中最高的是感冒，占常见病症的89.6%，高出第二位30个百分点。 在国家食品药品监督管理局公布的第一批OTC药品目录中，感冒、呼吸道药品就多达83种，占OTC市场的33％。 常见病症的自我诊疗比例中最高的是感冒，占常见病症的89.6%，高出第二位30个百分点。 案例 说明众多感冒患者不去医院治疗感冒,而去药店买感冒药。

病例 患者说：OTC药物，安全！ （2） 儿童感冒用药只要注意感冒药的剂量就可以吗？成人用的感冒药儿童使用安全吗？ 临床上有三分之一的患儿反复感冒，让父母焦心。特别是部分小儿一旦感冒就出现高烧，因此家长往往急于立刻用药 刚刚6个月的佳佳感冒了，还发烧。佳佳妈妈担心到医院发生交叉感染，立刻从家中小药箱中找出佳佳爸爸吃剩下的克感敏。考虑到孩子小，则减量给佳佳服用。 病例 儿童感冒用药只要注意感冒药的剂量就可以吗？成人用的感冒药儿童使用安全吗？

病例 患者说：OTC药物，安全！ （3） 小王28岁，结婚5年才怀孕。结果始终担心一个月前的感冒用药。到底孩子能否要？ 孕妇感冒最令人担心的是疾病及治疗对胎儿的影响。感冒多由鼻病毒、合胞病毒、流感病毒、腺病毒、副流感病毒、肠道病毒等引起。有一定的致畸作用 。 小王28岁，结婚5年才怀孕。结果始终担心一个月前的感冒用药。到底孩子能否要？ 病例 是否怀孕感冒都不能用药？

病例 患者说：OTC药物，安全！（4） 老年人由于机体抵抗力低而经常发生感冒。 此患者的尿潴留是因为前列腺增生吗？ 68岁的季老汉，昨天着凉后感冒了。清晨到社区站看病，医生给与处方感康。下午患者自感症状缓解不理想，而从家中寻找到泰诺而服用。第二天晨起因尿潴留而前来就医。 病例 此患者的尿潴留是因为前列腺增生吗？ 尿潴留与服感冒药有关吗？关系何在？

患者说：OTC药物，安全（5） 病例 老马这样吃药安全吗？ 他在选择药物和吃药时应当注意什么？ 感冒的特殊人群中除了包括老人、孕妇、儿童外，还包括一些患有特殊疾病的人，如高血压、消化道溃疡、甲亢……。 48岁的老马是IT行业的一个成功人士。但是也是疾病较多的患者，如高血压、血脂异常、胃溃疡等。晨起感冒后，由于怕耽误工作而在家中寻找到快克服用。早饭后便开车去上班。 病例 老马这样吃药安全吗？ 他在选择药物和吃药时应当注意什么？

案例 患者说：OTC药物，安全！ （6） 说明众多“小病”患者不去医院治疗, 而是选择自我诊疗。 家庭小药箱在众多家庭中已非常普遍。对北京市某城区5000户家庭用药情况进行调查：86.5%被调查家庭备有小药箱。 家庭小药箱的备用药物：29.7％的被调查者备有维生素，81.3％的被调查者备有感冒、皮肤疾病、肠胃病、神经性痛症等症状轻微的“小毛病”药物，36.6%被调查者备有抗生素，只有10.2％的被调查者虽然备有药物但是有病会看医生。 案例 说明众多“小病”患者不去医院治疗, 而是选择自我诊疗。

2、感冒治疗的现状及误区 1）感冒药的使用 2）感冒的就诊过程

案例 医生说：感冒药，患者指什么开什么！ 社区卫生服务站是医疗机构还是药店？病人的满意度是建立什么基础之上的？ 社区卫生服务机构由于医疗水平和设备的不足，因此比医院更强调服务态度，更追求服务的满意度。因此，医生很怕与患者发生争执。 社区卫生服务站一直被政府、专家和百姓称为治疗“小病”的，因此只有感冒、诊断明确的高血压、糖尿病等患者来此开药。大多数医生自然是患者指什么开什么。尽量避免与患者发生争执。 案例 社区卫生服务站是医疗机构还是药店？病人的满意度是建立什么基础之上的？ 请讲讲您是怎样为患者开药的故事 经验 分享 听众参与环节

案例 医生说：感冒药，患者要什么开什么！ 社区卫生服务站为什么备有这么多种感冒药？ 请讲讲您了解的社区卫生服务站的药物备有情况 在社区卫生服务机构的药房中一般都会备有200余种常用的药物，谁注意了哪类药物占的比例最高？ 对北京市某城区的社区卫生服务站进行备有药物情况进行调查，发现在被调查的48个社区卫生服务站中，感冒药最少的有24种，最多的有49种。 案例 社区卫生服务站为什么备有这么多种感冒药？ 请讲讲您了解的社区卫生服务站的药物备有情况 经验 分享 听众参与环节

案例 医生说：感冒药，患者说什么开什么！ 患者老李：“王大夫，感冒了。给我开点速效伤风胶囊和双黄连” 在社区卫生服务机构门诊就诊的患者中，感冒、呼吸道感染的患者占门诊量的30-45%。 患者老李：“王大夫，感冒了。给我开点速效伤风胶囊和双黄连” 王大夫：“各开1盒够吗？还需要点什么？” 案例 我们是医生还是患助？ 请讲讲您是怎样看感冒的？又是怎样开药的？ 经验 分享 听众参与环节

案例 医生说：感冒药，患者点什么开什么！ 同是感冒的患者，在治疗的药物选择上能够一样吗？为什么？ 请讲讲您遇到此类事情时怎样处理的故事 感冒和流感很相似，但它们是不同的病毒引起的两种病，在治疗上也是有所不同的。 患者老李和老王都感冒了，但是老李发烧，而且热度高达39度；而老王不发烧可卡他症状非常重。他们同时来到社区站，老王说：“张大夫，给我开盒康泰克”。老李一听，也说；“也给我开盒康泰克好了” 案例 同是感冒的患者，在治疗的药物选择上能够一样吗？为什么？ 请讲讲您遇到此类事情时怎样处理的故事 经验 分享 听众参与环节

案例 医生说：感冒药，想怎样吃就怎样吃！ 众多患者在服药时更多的是凭想象和自我感觉，而很少阅读说明书。 请讲讲您周边的百姓服药的情况 各类感冒药由于成分不同、作用时间不同，因此在服药时是有区别的。 对近万名居民进行调查，发现98%的被调查者都在一年内服用过感冒药。但是只有不足1%的患者称每次服药时都认真读药物说明书。并按照说明书的要求服药。 案例 众多患者在服药时更多的是凭想象和自我感觉，而很少阅读说明书。 请讲讲您周边的百姓服药的情况 经验 分享 听众参与环节

案例 医生说：感冒药，不用指导也会吃！ 医生连药物组成成分都不清楚，又怎样为患者选择药物和指导患者合理用药？ 社区卫生服务机构的医生，几乎每天都会在门诊时接待近10名的感冒患者，开出近10种的感冒药物。 对某城区上百名社区医生进行常用的10种感冒药成分进行调查，结果：没有1人能说出10药物的成分；不足1%的能说出4种药物的成分；23%的能说出3种药物的成分；33%的能说出2种药物的成分；42%的能说出1种药物的成分。 案例 医生连药物组成成分都不清楚，又怎样为患者选择药物和指导患者合理用药？ 请讲讲您对药物组成成分的知晓情况 经验 分享 听众参与环节

3、如何正确治疗“小病” 1、医患沟通的重要性 2、感冒治疗的现状及误区 1）感冒治疗的现状 2）感冒治疗的误区 3、如何正确治疗“小病” 4、全科医生沟通能力的训练

正确的临床治疗建立的基础 正确的临床治疗来源于实践 从实践开始，上升到理论，再用来指导实践，是医师掌握临床正确治疗的过程 从病人那里直接获得的第一手资料，是医师进行临床治疗的根据 临床治疗的“精髓”是：对病史和查体的各种情况都从机理上考虑一个 “为什么？！”

建立正确临床治疗的要点 （一）医生的一般知识 （二）基础医学知识 （三）收集病史的技巧 （四）医生的查体技术 （五）实事求是的思维模式

病例 （一）医生的一般知识 包括一般的自然科学社会科学知识、生活知识和社会经验 新婚女性做X线检查时一定要注意除外妊娠！ 26岁新婚女性，发烧2天，丈夫称她受凉感冒 发热病容，体温39.5℃，咽部红，双肺部湿罗音。白细胞15×109/L，中性粒细胞90% 诊断：肺炎？ 建议拍胸片确诊 病例 新婚女性做X线检查时一定要注意除外妊娠！

案例 （二）基础医学知识 基础医学功底是否扎实，是否能随时结合实际应用，对分析和解释疾病的临床表现有非常重要的作用 -感冒患者同时患有高血压，按照感冒药的服用要求需要早晚各服用1次；按照降压药的服用要求也需要早晚各服用1次。应当怎样考虑？ 案例 感冒的卡他症状在一天什么时间最重？ 血压在一天什么时间最高？ 应当怎样使用感冒药？

（三）收集病史的技巧 诊断疾病本质上是一种探索过程： - 不是简单地听病人讲述和记录 - 不是按照某种表格的顺序做老一套的询问和填写 - 应充分运用所有知识，调动全部感知能力，高度注意从病人体型、面色、语调、表情等方面，筛取各种可能有意义的资料，进行及时分析思考 *病初有发热、精神不振、倦怠乏力、头晕头痛等 ，但同时有球结膜黄染、厌油。 —— 病毒性肝炎

病例 （四）医生的查体技术 相互补充，反复印证 既要全面，又有重点 查体←→病史 男性10岁，2天前放学淋雨后感头晕头痛、浑身无力，昨天出现高热 化验----白细胞6×109/L，中性粒细胞62% 医生考虑：病毒性感冒 给予退烧和抗病毒治疗，嘱明天来复诊 复诊时病情无好转，更怀疑病毒性感冒 病例 查体发现左腮腺肿大。班级有患腮腺炎休学学生

（五）实事求是的思维模式 实事求是的思维模式 要有针对性 新病人 医生完全不了解 观察、主诉 医生想到很多可能的病 思考、分析、否定、排除 剩下一个/几个最大的可能性 病史、查体、常规化验 制定诊治计划 有比较明确的目的性 要有针对性 开具处方

流感与普通感冒症状的区别 举例： 药物选择上的区别？ 流感：全身 普通感冒：局部 症 状 流 感 普通感冒 发烧 流  感 普通感冒 发烧 普遍，高达39-40。C且持续3-4天 少见 头痛 普遍且常延续一段时间 全身疼痛 常见且经常很严重 轻微 全身极度乏力 很早出现且很明显 一般不会出现 鼻塞 有时会 常见 流鼻涕 咽喉疼痛 咳嗽 轻微或中度干咳 普遍且严重 并发症 肺炎、心肌炎、支气管炎 鼻窦充血或耳痛 致病原 流感病毒 细菌、支原体、病毒上百种病原 流感：全身 普通感冒：局部 药物选择上的区别？

新康泰克—产品配方 盐酸伪麻黄碱是一种鼻粘膜减充血剂，能够有效减轻鼻粘膜和鼻窦部充血，从而缓解鼻塞、流鼻涕等症状 。 (PSE) 90mg 马来酸氯苯那敏 (扑尔敏/CPM) 4mg 盐酸伪麻黄碱是一种鼻粘膜减充血剂，能够有效减轻鼻粘膜和鼻窦部充血，从而缓解鼻塞、流鼻涕等症状 。 扑尔敏为抗组胺药，可有效缓解眼瘙痒、流眼泪、打喷嚏、流鼻涕等症状。

举例： 肝肾功能不全者：应选择不含解热镇痛、右美沙酚、抗组胺成分的感冒药，可选用如新康泰克、扑尔伪麻、雷登泰 开车、高空作业者：应选择不含抗组胺成分的感冒药。 孕妇：所有西药成分均不适宜服用。 高血压患者：应选择不含伪麻黄碱、布落芬、抗组胺成分的感冒药。特别在清晨血压高时更不宜。 前列腺增生者：应选择不含布落芬、伪麻黄碱、抗组胺成分的感冒药。 消化道溃疡患者：应选择不含解热镇痛、 右美沙酚、咖啡因、抗组胺成分的感冒药。

4、全科医生沟通能力的训练 1、医患沟通的重要性 2、感冒治疗的现状及误区 1）感冒治疗的现状 2）感冒治疗的误区 3、如何正确治疗“小病”

诊断从病人出现时开始 要“善观气色” 第一眼---性别、体型、大致年龄 穿着---生活水平、职业特点 口音---哪里人、生活饮食习惯 谈吐、语汇---文化程度 表情、神态、语调---情绪、心理 动作、语音、语速---病情轻重 表达方式---性格 面色---什么病 陪同人---家庭是否幸福

重视临床医学的社会性 个体差异性 不仅是生理性差异 ---性别、年龄、基本健康情况、伴随疾病…… 而且是社会性差异 ---经济状况、社会地位、文化水平、工作负担、家庭情况、心理素质、营养状况、性格特点……

社会性差异引起的影响 影响好发病种类(疾病谱不同) 影响临床表现(因劳累而被掩盖) 影响诊断措施的安排(没钱/没时间) 影响治疗方式的选取(病人/医生) 影响病人的遵医程度(主观的/客观的) 影响追随访视难度(不重视/不懂) 影响治疗效果/疾病预后

全科医生的沟通能力训练 How? --> Why? ... 1、不应简单地听从患者提出的要求，而应该分析他们提出要求时的思路 2、不单要知道“应该怎么办”，而且知道“为什么要这么办” 3、不是要求单纯地服从和执行，而是要选择真正符合患者的治疗和检查 How? --> Why? ...

医患沟通的要义是“批判” “批判”什么？ “批判”的含义--- “不盲目” 要对患者提出的各种要求都动脑筋想想：能行吗？ 需要的素质/能力： 质疑、反省、解放自己（开放）与重建价值观 “批判”什么？ 批判性地运用书本知识、前人经验与价值观 批判性地辨识病人状况与寻求处理方案 批判性地对待以往专科诊疗结论 最佳的学习形式是“启发”、“质疑”，而不是“灌输”

批判性地运用前人经验与价值观 含咖啡因有必要吗？ 感冒是小病，不需要休息。对吗？ 休息的好处： 1、避免传染给他人； 2、减少并发症的发生； 常听有的人说，得了感冒不用吃药治疗，也不需要休息，可以继续上班。其实，这是不对的。 感冒后继续工作或运动，出些汗后，症状确会轻些。 因为人在工作或运动时，交感神经兴奋，心跳加快，呼吸加速，体内的白细胞和其他抗体所组成的防御系统的机能提高，再加上出汗时体内的毒素排出体外较快，使感冒症状得到一些缓解。对于多数人来说，尤其是儿童、体弱者和老人，感冒时需要休息。 休息的好处： 1、避免传染给他人； 2、减少并发症的发生； 3、加快疾病的痊愈。 含咖啡因有必要吗？

批判性地辨识病人状况与寻求处理方案 同样是感冒，用药的区别： 老人 妇女 儿童 性别 职业 经济状况 对症治疗！ 一种药物是成分越多越好吗？

批判性地对待以往专科诊疗结论 案例：一男性老年患者，经常发生尿潴留，专科医生认为患者前列腺增生严重需要手术治疗，患者不愿意接受手术而咨询社区医生。 社区医生在咨询过程中发现： 1、患者的尿潴留在冬季发作次数高于其他季节； 2、患者同时患有高血压、冠心病，始终坚持服用降压药物和扩冠药物； 3、患者抵抗力比较低，经常发生感冒； 4、患者的尿潴留与多种药物加量有关。 结论：不需要手术，调整用药 结果：尿潴留发生次数大大减少！

病情就像人的面孔一样， 没有两个是相同的。 张孝骞 张孝骞（1897-1987）：内科专家、医学教育家、中国消化病学的奠基人， 原协和医学院副校长 ，《中华内科杂志》主编。

谢谢！