A patient of Behcet’s syndrome Case report A patient of Behcet’s syndrome 指導老師:賴聖如 老師 實習生:黃孜立

Background Brief history Behcet’s syndrome Diabetes mellitus Name:陳XX Age:47 Gender: male Admission date:8/6 for bloody stool 病房: 13C→4FI → 13C Brief history Behcet’s syndrome Diabetes mellitus Oral ulcer Gastrointestinal bleeding

Diagnosis 入院診斷 1. 因Behcet‘s disease引起口腔、末端迴腸和結腸 潰瘍 ，合併出血的情形。 2. 胃潰瘍和GERD 主訴 Informant: patient himself Bloody stool for 3 days

Behcet’s syndrome 口腔潰瘍、生殖器潰瘍和眼色素膜炎為特徵的慢性、 復發性症候群 白塞病的發病機制尚未完全清楚，多數學者認為本 病為一自體免疫性疾病。 藥物治療 1.類固醇 2. 免疫抑制劑 3. 免疫調節劑 4. 白血球細胞功能抑制劑 5. 非醇類抗炎藥物(NSAID)

Goal of blood sugar for DM 血糖控制目標 糖尿病控制原則 空腹血糖：70-130 mg/dl 飯後兩小時血糖：小於180 mg/dl 糖化血色素： <7 %, 最好<6.5% 飲食 運動 藥物

Nutrition care

2012/8/16 SOAP1 Subjective 醫師照會營養師,血糖約在300mg/dl 病人敘述平時飲食習慣： 早餐：吐司2片+果醬+大燕麥片 午餐：(外食)麵或便當1個 晚餐：(外食)自助餐,菜會比飯多 平日飲食習慣: 很喜歡吃水果,2份/天以上 愛吃雜糧五穀飯 多外食,每週會有一到二個晚上會自己煮 不喜歡吃甜點 優酪乳2-3次/週 經常體重=75 kg

Objective Ht: 177cm, BW: 63.5 kg (IBW: 68.9 kg) → BMI: 20.2 Estimated energy need:68.9x30= 1950kcal/day Lab data Medicine Metformin1 tab Mgo 2 tab bid Folic acid 1 tab Solu-medrol Diet:普通飲食正餐+低油 Blood Biochemistry 8/11 8/16 Alb(g/dL) 3.1 HbA1c 8.4 CRP 2.5 4

Blood sugar 130 mg/dl 70 mg/dl

Plan Assessment 1.Body weight: 正常 2. malnutrition 3.糖尿病飲食知識缺乏 4.學習態度佳 5.血糖控制不佳(200-300mg/dl) Plan 糖尿病飲食衛教 醣類代換方式 建議少量多餐，水果可當成點心 建議每日六大類食物攝取量 更改飲食醫囑:DM1950kcal/day+低渣+低油

餐次分配: 份數 醣類 蛋白質 脂質 熱量 奶類(低脂) 1 12 8 4 120 蔬菜 3 15 - 75 水果 2 30 主食 14 210 28 980 蛋豆魚肉類(低脂) 6 42 18 330 油脂 7 35 315 總計 267 81 57 1940

8/20 ICU 腹痛,發燒,血壓=91/44 mmHg轉入ICU 病房:4FI Diagnosis:升結腸穿孔 Operative Method: Laparoscopic abscess drainage + ileostomy 點滴:clinimix 1500 ml 8/22轉回普通病房13C NPO

Objective Blood Biochemistry 8/16 8/18 8/20 8/21 Alb(g/dL) 3.1 2.5 BUN(mg/dl) 14.6 17.6 14.8 Creatinine (mg/dl) 0.9 0.8 Na(mmol/dl) 134 136 133 132.7 K(mmol/dl) 4.3 5.1 3.8 Ca(mmol/dl) 2.15

Insulin regular(humulin) 8U sc Hartmann’s injection Medicine Insulin regular(humulin) 8U sc Hartmann’s injection Blood sugar 130 mg/dl 70 mg/dl

2012/8/23 SOAP2 Subjective 訪視 術後NPO打點滴直到今天早上,前天晚上有吃一碗小碗 稀飯 自覺肌肉力氣小 早上有排便 肚子痛,排便不順,喉嚨痛 一到二晚上會自己煮 會吃完醫院餐點的80% 詢問: 可不可以喝葡勝納? 表示醫生認為疾病和術後恢復較血糖控制重要

Objective Ht: 177cm, BW: 64 kg (IBW: 68.9 kg) → BMI: 20.4 Estimated energy need:1950kcal/day Lab data Medicine Insulin NPH regular Blood Biochemistry 8/22 Na(mmol/dl) 137.7 K (mmol/dl) 3.82 Diet:低油飲食

Assessment Plan 1.Body weight: 正常 2.malnutrition 3.腸胃道術後飲食狀況OK Keep current diet 持續觀察血糖值,術後營養 回答營養相關問題:葡勝納所含油脂量比例較高 (49%),目前低油飲食,並不建議使用

2012/8/30 SOAP3 Subjective 訪視 喝奶製品會脹氣 胃口OK,會吃完醫院餐 下午會喝自己準備的鱸魚湯 睡前喝半罐葡勝納

Objective Ht: 177cm, BW: 60 kg (IBW: 68.9 kg) → BMI: 19 Estimated energy need:1950kcal/day Lab data Medicine Insulin 短效(過高時打) Metformin 1 tab qdpc Diet:低油飲食,不要脫脂奶 Blood Biochemistry 8/27 Alb(g/dL) 2.8 BUN(mg/dl) 19.2 Creatinine(mg/dl) 0.7 Na(mmol/dl) 140 K(mmol/dl) 4 CRP 2.75

Blood sugar 130 mg/dl 70 mg/dl

Plan Assessment 非刻意體重減輕(64-60=4公斤/週) Malnutrition 血糖控制不穩定(80-300mg/dl) 更改飲食為DM 2100 kcal +低油飲食 可將高蛋白粉末做為點心 高低血糖處理原則，要準備糖果 一般指血糖值＜ 70mg/dl。

2012/9/7 SOAP4 Subjective 訪視 今日做電腦斷層→NPO 由造口排便,覺得消化不好,會看到菜梗或纖維排出 再度有血便的情形 下午喝葡勝納半罐,因為晚上喝會脹氣 詢問:可以食用倍力素嗎?

Objective Ht: 177cm, BW: 58.5 kg (IBW: 68.9 kg) → BMI: 18 Estimated energy need:68.9x30= 1950kcal/day Medicine Metformin 1 tab qdpc Diet:DM2100kcal +晚點葡勝納+低油 Blood Biochemistry 8/31 9/2 9/5 Alb(g/dL) 2.6 2.9 Na(mmol/dl) 140 K(mmol/dl) 3.9 CRP 2.2 0.82

Blood sugar 130 mg/dl 70 mg/dl

Assessment Plan 非刻意體重減輕(60-58.5=0.5公斤/週) Body weight :過輕(BMI=18) Malnutrition 吸收狀況不佳 血糖控制:OK，有改善 Plan 更改飲食為DM 2100 kcal +低油飲食 可補充高蛋白粉末或增加營養品密度 回答營養相關問題:倍力素1-2瓶/天是可接受的 建議可以使用元素飲食,提供創快復樣品給病人試喝 少量多餐

2012/9/13 SOAP5 Subjective 訪視:飲用創快復後接受程度? 自覺消化不好,體重不斷下降 可以適應創快復,感覺有吸收 自行補充立攝適鈞康零脂2罐/天 下午會自行補充排骨魚湯2次/週 取消葡勝納,因為吃膩了

Objective Ht: 177cm, BW: 58.5 kg (IBW: 68.9 kg) → BMI: 18 Estimated energy need:68.9x30= 1950kcal/day Medicine Metformin 1 tab qdpc Diet:DM2100kcal +不要午晚點 Lab data Blood Biochemistry 9/5 9/10 Alb(g/dL) 2.9 3.2 CRP 0.82 1.49

Blood sugar 130 mg/dl 70 mg/dl

Assessment Plan 非刻意體重減輕(60-58.5=0.5公斤/週) Body weight:過輕(BMI=18) Malnutrition 血糖控制不佳(150-200mg/dl) Plan 晚點食用創快復1包 創快復含有麩西氨酸可保持黏膜完整性

2012/9/20 SOAP6 Subjective 今日出院,出院前訪視 自覺沒有元氣,吃創快復有比較好 體重下降15公斤,覺得需要好好補身體 下周四(9/27)內科門診回診

Objective Ht: 177cm, BW: 55.5 kg (IBW: 68.9 kg) → BMI: 17 Estimated energy need:68.9x30= 1950kcal/day Medicine Glucophage 1tab qdpc Diet:DM2100kcal +不要午晚點 Lab data Blood Biochemistry 9/10 9/13 9/17 Alb(g/dL) 3.2 3.6 3.5 CRP 1.49

Blood sugar 130 mg/dl 70 mg/dl

Plan Assessment 非刻意體重減輕(減少3公斤/週) 體重過輕(BMI=17) 血糖控制不佳(180-200mg/dl) 解釋創快復熱量(394.7kcal/包)和醣量(66%,49.5g)皆 高，需注意會不會使血糖飆高 指導出院後紀錄血糖、飲食 繼續食用糖尿病飲食 創快復含有麩西氨酸可保持黏膜完整性

Summary DM 2100 +創快復 1950 低油飲食 BMI

130 mg/dl 70 mg/dl 血糖值也逐漸趨緩，向目標值接近

Discharge Diagnosis 9/24電訪 因Behcet‘s disease引起口腔、末端迴腸和結腸潰瘍 ，合併結腸穿孔及膿腫形成。 胃潰瘍和GERD 9/24電訪 病患表示回家後沒有做飲食紀錄 沒有血糖機,無法記錄血糖,但下週會購買 腿部肌肉無力,活動一下子就會累 1.水果2份/天 2.血糖及飲食記錄的重要性

9/27 內科門診回診 體重沒有增加,但並沒有再減少 仍舊覺得消化不佳,特別是蔬菜 Diet history 早)南瓜+燕麥粥 午)牛肉或魚肉1.5個手+0.5碗飯+菜少量 午點)水果1份或創快復1罐或立攝氏清流1罐 晚)同午餐 運動)走路,但腳容易沒力 尚未購買血糖機,下週會買

Assessment 熱量攝取足夠 Plan 多活動 建議觀察1-2週,若是體重仍舊沒有增加,可掛營養 門診諮詢

Thank you very much for listening!