便血 Hematochezia 兰州大学第二医院 王祥

便血的概念 conception 便血－－是指消化道出血，血液由肛门排出。便血颜色可呈鲜红、暗红或黑色，少量出血不造成粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定者，称为隐血（Occult Blood OB）。

[病因] Etiology 引起便血的原因很多，较常见的有下列疾病： 下消化道疾病 上消化道疾病 全身性疾病

[病因] Etiology 下消化道疾病 （1）小肠疾病：肠结核、肠伤寒、急性出血性坏死性肠炎、钩虫病、Crohn病、小肠肿瘤、小肠血管瘤、空肠憩室炎或溃疡、Meckel憩室炎或溃疡、肠套叠等。 （2）结肠疾病：急性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、非特异性直肠炎、血吸虫病、溃疡性结肠炎、结肠憩室炎、结肠癌、结肠息肉、缺血性结肠炎等。

[病因] Etiology 下消化道疾病 （3 ） 直肠肛管疾病： 直肠肛管损伤、非特异性直肠炎、直肠息肉、直肠癌、痣、肛裂、肛瘘等。 （3 ） 直肠肛管疾病： 直肠肛管损伤、非特异性直肠炎、直肠息肉、直肠癌、痣、肛裂、肛瘘等。 （4 ） 肠道血管畸形 ： 近年报道增多， 分为先天性血管畸形，血管退行性变，遗传性 毛细血管扩张三型。

溃疡性结肠炎

结肠息肉

[病因] Etiology 上消化道疾病 视出血的量与速度的不同，可表现为 便血或黑便。

[病因] Etiology 全身性疾病 白血病、血小板减少性紫癜、血友病、遗传性毛细血管扩张症、维生素C及K缺乏症、肝脏疾病、尿毒症、流行性出血热、败血症等。

[临床表现] Clinical manifestation 便血颜色可因出血部位不同、出血量的多少，以及血液在肠腔内停留时间的多少而异。 下消化道出血，如出血量多则呈鲜红，若停留时间较长，则可谓暗红色。粪便可全为血液或粪便混合。 血色鲜红不与粪便混合，仅粘附于粪便表现或与排便后有鲜血滴出或喷射出者，提示为肛门或胆管疾病出血，如痣、肛裂或直肠肿瘤引起的出血；

[临床表现] Clinical manifestation 上消化道或小肠出血并在肠内停留时间较长，则因红细胞破坏后，血红蛋白与硫化物结合形成硫化亚铁，是粪便呈黑色，更由于富有粘液而发亮，类似柏油，故又称柏油样便（Tarry Stool）。 食用动物血、猪肝等也可是粪便呈黑色，应加以注意。服用铋剂、铁剂、炭粉及中药等药物也可是粪便变黑，但一般为灰黑色无光泽，且隐血试验阴性，可资鉴别。

[临床表现] Clinical manifestation 阿米巴痢疾的粪便多为暗红色果酱样的脓血便。 急性细菌性痢疾多有粘液脓性鲜血便。 急性出血性坏死性肠炎可排除洗肉水样血便，并有特殊的腥臭味。 细致观察血性粪便的颜色、形状及气味等队寻找病因及确立诊断有极大帮助。

[临床表现] Clinical manifestation 少量的消化道出血，每日5ML以下，无肉眼可见的粪便颜色改变者称为隐血便，因血便须用隐血试验（OB）才能确定。一般的隐血试验虽敏感性高，但有一定的假阳性，故应结合临床其他表现如长期慢性贫血才能确定其意义。晚期推荐使用抗人血红蛋白单克隆抗体的免疫学检测，可以避免隐血试验的假阳性。

[伴随症状] Adjunct Symptom 引起便血的疾病很多，为进一步明确诊断必须结合其他症状全面的综合考虑。

[伴随症状] Adjunct Symptom 1 腹痛 慢性反复上腹痛，且呈周期性与节律性，出血后疼痛减轻者，见于消化性溃疡。 上腹绞痛或有黄疸伴便血者，应考虑肝、胆道出血。 腹痛时排血便或脓血便，便后腹痛减轻，见于细菌性痢疾、阿米巴痢疾或溃疡性结肠炎。 腹痛伴便血还见于急性出血性坏死性肠炎、肠套叠、肠系膜血栓形成或栓塞、膈疝等。

[伴随症状] Adjunct Symptom 2 里急后重（Tenesmus）及肛门坠胀感。觉排便未净，排便频繁，但每次排便量甚少，且排便后未见轻松，提示为肛门、直肠疾病，见于痢疾、直肠炎及直肠癌。 3 发热 便血伴发热常见于传染性疾病，如败血症、路行性出血热、钩端螺旋体病或部分恶性肿瘤，如肠道淋巴瘤、白血病等。 4 全身出血倾向 便血伴皮肤粘膜出血者，可见于急性传染性疾病及血液疾病，如重症肝炎、流行性出血热、白血病、过敏性紫癜、血友病等。

[伴随症状] Adjunct Symptom 5 皮肤改变 皮肤有蜘蛛痣及肝掌者，便血可能与肝硬化门脉高压有关。皮肤与粘膜出现毛细血管扩张，提示便血可能有遗传性毛细血管扩张症所致。 6 腹部肿块 便血伴腹部肿块者，应考虑肠道恶性淋巴瘤、结肠癌、肠结核、肠套叠及Crohn病。

[问诊要点] Inquiring Points 1 便血的病因及诱因 有否饮食不节、进食生冷、辛辣刺激等食物史。有否服药史或集体发病。便血的颜色及其与大便的关系可以帮助推测出血的部位、速度及可能的病因。 2 便血的量 如同呕血量一样，可以作为估计失血量的参考。但是由于粪便量的影响，需结合患者全身反应才能准确估计失血量。

[问诊要点] Inquiring Points 3 伴随症状 如伴腹痛、里急后重，多提示肠道炎症；伴腹部包块和梗阻多为肿瘤；伴全省出血者，多为各种原因所致凝血障碍。 4 患者一般情况变化 如呕血一节所列，可以帮助判断有效血容量丧失情况。 5 过去有否腹泻、腹痛、腹鸣、痣、肛裂病逝，有否用过抗凝药物、有否胃肠手术史等。

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