不 寐

一、概述 　　(一) 定义 　　不寐又称失眠，是因为经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证。主要表现为睡眠时间、深度的不足，不能消除疲劳、恢复体力与精力，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐；重则彻夜不寐。由于睡眠时间不足或睡眠不熟，醒后常见神疲乏力，头晕头痛，心悸健忘及心神不宁等症。

世卫组织诊断标准 睡眠潜伏期延长：入睡时间超过30 min。 睡眠维持障碍：夜间觉醒次数≥2次或凌晨早醒。 睡眠质量下降：睡眠浅、多梦。 总睡眠时间缩短：通常少于6 h。 日间残留效应( diurnal residual effects) ；次晨感到头昏、精神不振、嗜睡、乏力等。

(二) 沿革 1. 不寐在《内经》中称为“目不瞑”、“不得眠”、“不得卧”。 2 　　(二) 沿革 　1. 不寐在《内经》中称为“目不瞑”、“不得眠”、“不得卧”。 　2. 《难经》首先提出“不寐”这一病名，《难经·四十六难》认为老人不寐的病机为“血气衰，肌肉不滑，荣卫之道涩，故昼日不能精，夜不得寐也”。 　3. 汉代张仲景对不寐的临床证候和治法丰富了《内经》的内容，在《伤寒论》及《金匮要略》中记载了用黄连阿胶汤及酸枣仁汤治疗失眠，至今临床仍有应用价值。 4.张景岳在《景岳全书·不寐》明确地提出以邪正虚实作为本病辨证的纲要，认为“有邪者多实证，无邪者皆虚证。　 　5.《医宗必读·不得卧》将失眠原因概括为“一曰气虚，一曰阴虚，一曰痰滞，一曰水停，一曰胃不和”五个方面。至此对不寐的理法方药的认识已比较完善。 　　清代叶天士、唐容川等结合历代医家观点和自己的临床经验，对不寐证的病因、病机、治法、方药等方面都有所发挥，从而使不寐一证，从理论到实践，均有了比较系统的认识。

(三) 范围 西医学中神经衰弱、更年期综合征、脑动脉硬化等以失眠为主要临床表现时可参考本节内容辨证论治。 (三) 范围 　　西医学中神经衰弱、更年期综合征、脑动脉硬化等以失眠为主要临床表现时可参考本节内容辨证论治。

二、病因病机　　 　　1. 思虑劳倦太过，伤及心脾：心伤则阴血暗耗，神不守舍；脾伤则食少纳呆，生化之源不足，营血亏虚，不能上奉于心，以致心神不安。 　　2. 病后体虚，心血亏虚：久病血虚，产后失血，年迈血少，引起心血不足，心失所养，心神不安而不寐。 　　3. 心肾不交，火扰神明：素体虚弱，或久病之人，肾阴暗耗，不能上奉于心，水不济火，则心阳独亢；或五志过极，心火内炽，不能下交于肾，心肾失交；心火亢盛，热扰神明，神志不宁，因而不寐。

4. 情志所伤，肝阳扰动：情志所伤，肝失条达，气郁不舒，郁而化火，火性上炎；或阴虚阳亢扰动心神，神不安宁以致不寐。 5 　　4. 情志所伤，肝阳扰动：情志所伤，肝失条达，气郁不舒，郁而化火，火性上炎；或阴虚阳亢扰动心神，神不安宁以致不寐。 　　5. 心虚胆怯，心神不安：心虚胆怯，决断无权，遇事易惊，心神不安，也能导致不寐。 　　6. 胃气不和，夜卧不安：饮食不节，肠胃受伤，宿食停滞，酿为痰热，壅遏于中，痰热上扰，胃气不和，以致不得安寐。

　　病位：在心，与肝、脾、肾等脏腑密切相关。 病机：为脏腑功能紊乱，阴阳失调，气血失和，以致心神失养或心神不安。 病性：实证多由心火炽盛，肝郁化火，痰热内扰，引起心神不安所致。虚证多由心脾两虚，心虚胆怯，阴虚火旺，引起心神失养所致。但失眠久病可表现为虚实兼夹，或为瘀血所致。

三、诊断与鉴别诊断 （一）、诊断 　　1.临床表现 　　(1) 轻者入寐困难或睡而易醒，醒后不寐连续3周以上，重者彻夜难眠。 　　(2) 常伴有头痛头昏、心悸健忘、神疲乏力、多梦、心神不宁等。 　　2.情绪因素及劳累为发病常见的诱因。 　　3.经各系统及实验室检查，未发现有妨碍睡眠的其他器质性病变。

生理需要： 成年人7-8小时 婴儿16-20小时 老年人6个小时 约1%的人少于5小时，7.5%的人少于6小时。 生理需要： 成年人7-8小时 婴儿16-20小时 老年人6个小时 约1%的人少于5小时，7.5%的人少于6小时。 急性失眠：病程小于4周; 亚急性失眠：病程大于4周,小于6个月; 慢性失眠：病程大于6个月。

（二）、鉴别诊断 不寐需与“不得卧”相鉴别。“不得卧”是指患者因疾病所苦，不能躺下或失眠而言。与不寐以失眠为主要临床表现不难鉴别。 （二）、鉴别诊断 　　不寐需与“不得卧”相鉴别。“不得卧”是指患者因疾病所苦，不能躺下或失眠而言。与不寐以失眠为主要临床表现不难鉴别。

四、辨证论治 　(一) 辨证要点 　　1.辨脏腑：失眠的主要病位在心，由于心神失养或不安，神不守舍而失眠，且与肝、脾、肾的阴阳气血失调相关。如急躁易怒而失眠，多为肝火内扰；脘闷苔腻而失眠，多为胃腑宿食，痰浊内盛；心悸而烦，头晕健忘而失眠，多为阴虚火旺，心肾不交；面色少华，肢倦神疲而失眠，多为脾虚不运，心神失养等。 　　2.辨虚实：失眠虚证，多属阴血不足，心失所养，临床特点为体质瘦弱，面色无华，神疲懒言，心悸健忘，多因脾失运化，肝失藏血，肾失藏精所致。实证多为火盛扰心，临床特点为心烦易怒，口苦咽干，便秘溲赤，多因心火亢盛或肝郁化火、痰火扰心所致。

(二) 治疗原则 1. 注意调整脏腑阴阳气血。“补其不足，泻其有余，调其虚实”，如益气养血，健脾益肾，疏肝解郁，降火涤痰，消导和中等。 2 (二) 治疗原则 　　1. 注意调整脏腑阴阳气血。“补其不足，泻其有余，调其虚实”，如益气养血，健脾益肾，疏肝解郁，降火涤痰，消导和中等。 　　2. 在泻实补虚的基础上施以安神定志，如养心安神、镇惊安神、清心安神、疏肝解郁。 　　3. 配合精神治疗，消除紧张焦虑，保持精神舒畅。

（三）分型治疗 1.心火炽盛 　　症状：心烦不寐，躁扰不宁，口干舌燥，小便短赤，口舌生疮，舌尖红，苔薄黄，脉数有力或细数。 　　治法：清心泻火，宁心安神。 　　方药：朱砂安神丸。 　　加减：若胸中懊恼，胸闷泛恶，加山栀、豆豉、竹茹；若便秘溲赤，加大黄、淡竹叶、琥珀。

2. 肝郁化火 　　症状：急躁易怒，不寐多梦，甚至彻夜不眠，伴有头晕头胀，目赤耳鸣，口干而苦，不思饮食，便秘溲赤，舌红苔黄，脉弦而数。 　　治法：清肝泻火，镇心安神。 　　方药：龙胆泻肝汤。 　　加减法：若胸闷胁胀，善太息者，加香附、郁金。若头晕目眩，头痛欲裂，不寐欲狂，大便秘结者，可用当归龙荟丸。

3.痰热内扰 　　症状：心烦不寐，胸闷痰多，泛恶，嗳气，伴有头重目眩，口苦，舌红苔黄腻，脉滑数。 　　治法：清化痰热，和中安神。 　　方药：黄连温胆汤。 　　加减法：若心悸动甚，惊惕不安，加珍珠母、朱砂。若经久不寐，或彻夜不寐，大便秘结者，用礞石滚痰丸。若不寐伴胸闷嗳气，脘腹胀满，大便不爽，苔腻，脉滑，用半夏秫米汤；若宿食积滞较甚，见有嗳腐吞酸，脘腹胀痛，可加保和丸。

4. 阴虚火旺 　　症状：心烦不寐，心悸不安，腰酸足软，伴头晕，耳鸣，健忘，遗精，口干津少，五心烦热，舌红少苔，脉细而数。 　　治法：滋阴降火，清心安神。 　　方药：六味地黄丸合黄连阿胶汤。 　　加减法：若心烦心悸，梦遗失精，可加肉桂。此外，朱砂安神丸、天王补心丹也可酌情选用。

5.心脾两虚 　　症状：多梦易醒，心悸健忘，神疲食少，头晕目眩，伴有四肢倦怠，面色少华，舌淡苔薄，脉细无力。可见于外伤或产后失血过多者。 　　治法：补益心脾，养心安神。 　　方药：归脾汤。 　　加减法：若血虚较甚，加熟地、白芍、阿胶；失眠较重，加五味子、夜交藤、合欢皮、柏子仁；脘闷、纳呆、苔腻，加半夏、陈皮、茯苓、厚朴。

6. 心胆气虚 　　症状：心烦不寐，多梦易醒，心悸胆怯，触事易惊，伴有气短自汗，倦怠乏力，舌淡，脉弦细。 　　治法：益气镇惊，安神定志。 　　方药：安神定志丸合酸枣仁汤。 　　加减法：若心悸甚，惊惕不安者，加生龙骨、生牡蛎。 　　此外，病后血虚肝热不寐者，宜用琥珀多寐丸；心肾不交，虚阳上扰不寐者，可用交泰丸主治。

转归和预后 　　失眠一病除部分病程短，病情单纯者治疗收效较快外，大多属病程较长，病情复杂者，治疗难以速效。且病因不除或治疗失当，易使病情更加复杂，治疗难度增加。属心脾两虚证者，如饮食不当或过用滋腻之品，易致脾虚加重，化源不足，气血更虚，又食滞内停，往往导致虚实错杂。属阴虚火旺、痰热内扰证者，如病情加重则有成狂或癫之势。 　　本病的预后一般较好，但因病情不一，结果亦各异。病情单纯，病程短者易治愈；病程长且虚实夹杂者，多难短期治愈，且与是否能够祛除病因密切相关。 预防与调摄 　　本病因属心神病变，故尤应注意精神调摄，做到喜怒有节，解除忧思焦虑，保持精神舒畅；睡眠环境宜安静，睡前避免饮用浓茶、咖啡及过度兴奋刺激；注意作息有序，适当地参加体育活动等，对于提高治疗失眠的效果，改善体质及提高工作、学习效率，均有促进作用。

病例分析 （1）刘某，女性，58岁，近三年来，因家人生病，一直服侍床边，身心皆劳，日渐夜寐不安，甚则彻夜难眠，伴周身乏力，心悸不安，头晕目弦，食欲不振，二便尚调，舌淡苔薄白，脉沉而弱。 要求：写出本病例的诊断、辨证分析、治法、方药及调护。 （2）何某，男，48岁，不寐多年，近来因工作繁忙而病情复发加重，并伴见心烦心悸，头晕健忘，腰酸梦遗，口干津少，舌红，脉细数。请写出本病例的诊断、证型、治法、方药(含方名、药物的剂量、用法)。

答案1： 　　辨证分析：思虑劳倦太过，耗伤心脾，心主血，藏神，脾主运化，为气血生化之源，营血不足，心失所养故心悸不安；阴不敛阳，神不守舍，则夜不能寐；气血不足，清窍失养，故而头晕目眩，周身乏力，舌淡，脉沉弱亦为心脾两虚之象。 　　中医诊断：不寐(心脾两虚型) 　　治法：补益心脾，补气养血。 　　方药：归脾汤加减。 　　处方：党参15g、黄芪15g、当归10g茯神10g、远志6g、酸枣仁15g、龙眼肉10g、木香10g、合欢皮20g、白芍10g、炙甘草6g。 　　调护： 　　①注意精神因素，解除烦恼，消除顾虑，避免情绪激动。 　　②睡前不吃茶，不吸烟，不喝酒。 　　③适当体育锻炼，增强体质，养成良好的生活习惯。

答案2： 　　诊断：不寐（阴虚火旺型） 　　治法：滋阴降火，养心安神。 　　方药：六味地黄丸合黄连阿胶汤加减。 　　处方：熟地黄25g、山茱萸12g、淮山15 g、丹皮10g、茯苓15g、泽泻12g、黄连6g、黄芩10g、芍药12g、阿胶10g（烊化）、熟枣仁12g、柏子仁12g。