构筑糖尿病健康新长城

目 录 糖尿病的流行病学 糖尿病的诊断和分型 糖尿病并发症 糖尿病的管理 2型糖尿病的治疗流程 中药治疗糖尿病的优势

糖尿病定义 西医：糖尿病 是由多种病因引起的、以慢性高血糖为特征的代谢性疾病 是由于胰岛素分泌或/和作用缺陷（胰岛素抵抗），导致碳水化合物、蛋白质、脂肪等代谢异常 可引起多系统损害，眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官的慢性进行性病变、功能减退及衰竭 引起急性并发症：糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态等 中医称为消渴病，经典糖尿病民族药消渴丸取名来自此意，消渴病在中国被发现已有几千年历史，目前在中国也有几千万患者。

中国糖尿病患病人数居世界第二位 糖 尿 病 患 者 人 数 （百万） IDF Diabetes Atlas 3rd Edition 4

我国糖尿病患病率的快速增长 调查年份/ 诊断标准 调查规模 年龄范围 （岁） DM患病率 IGT患病率 筛选方法 1980* 兰州标准 30万 全人群 0.67% -- 尿糖+馒头PBG2h△ 筛选高危人群 1994 WHO 1985 21万 25-64 2.28% 2.12% 馒头餐PBG2h 1996 4.3万 20-74 3.21% 4.76% --- 2002 WHO 1999 10万 ≥18 城市4.5% 农村1.8% FBG◇筛选高危人群 据中华医学会糖尿病学会分会主任委员杨文英教授介绍，最新的大中城市患者调查结果显示，我国城市人口中，成年人糖尿病发病率在进行年龄标准化校正后，已达9.7%，由此推测，我国糖尿病患病人数已达9240万人， *兰州会议诊断标准：空腹血浆血糖≥130 mg/dL、或/及餐后2 h≥200 mg/dL或/及100g OGTT曲线上3点超过标准 （0min 125， 30min 190， 60min 180， 120min 140， 180min 125mg/dL；其中30min或60min为1点）。血糖测定为邻甲苯胺法 △PBG2h=餐后2小时血糖； ◇FBG=空腹血糖

我国糖尿病患病率的快速增长 据中华医学会糖尿病学会分会主任委员杨文英教授介绍，最新的大中城市患者调查结果显示： 我国城市人口中，成年人糖尿病发病率在进行年龄标准化校正后，已达9.7%，由此推测，我国糖尿病患病人数已达9240万人。 据中华医学会糖尿病学会分会主任委员杨文英教授介绍，最新的大中城市患者调查结果显示，我国城市人口中，成年人糖尿病发病率在进行年龄标准化校正后，已达9.7%，由此推测，我国糖尿病患病人数已达9240万人，

我国糖尿病的流行特点1 在我国患病人群中，以2型糖尿病为主 在我 7

中心城市和发达地区患病率显著高于欠发达地区 我国糖尿病的流行特点2 经济发达程度和个人收入程度与糖尿病患病率有关 患病率（%） 中心城市和发达地区患病率显著高于欠发达地区 中心城市和发达地区患病率显著高于欠发达地区 《中国居民营养与健康现状》，卫生部，2004 8

我国糖尿病的流行特点3 20岁以下人群2型糖尿病患病率显著增加

我国糖尿病的流行特点4 1994年25岁以上人口全国调查确认的糖尿病患者，新诊断的糖尿病患者占总数的70%，远高于美国的48%

我国糖尿病的流行特点5 表型特点 肥胖程度低于西方：我国T2DM患者的平均BMI在24kg/m2左右，白种人T2DM患者超过30kg/m2。 中国人腰围男性＞85cm，女性＞80cm者常伴有多种心血管危险因素。

糖尿病患病率急剧增加的原因 遗传因素 环境因素 社会老龄化 中国人是糖尿病的易感人群 膳食结构改变：总热量过剩 生活方式改变：体力活动减少 预期寿命：男性71岁，女性74岁

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糖代谢的分类 糖代谢分类 WHO 1999 FBG 2hPBG 正常血糖（NGR） ＜6.1 ＜7.8 空腹血糖受损（IFG）* 血糖值为mmol/L 糖代谢分类 WHO 1999 FBG 2hPBG 正常血糖（NGR） ＜6.1 ＜7.8 空腹血糖受损（IFG）* 6.1-＜7.0 糖耐量减低（IGT）* 7.8-＜11.1 糖尿病（DM） ≥7.0 ≥11.1 *IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）

糖尿病诊断标准

糖尿病诊断标准 急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，须在应激消除后复查。 IFG、IGT的诊断应根据3个月内的两次OGTT结果，用平均值判断。 儿童糖尿病诊断与成人相同。

口服葡萄糖耐量试验（OGTT）1 受试者过夜空腹（8-14小时），检测于晨7-9时开始。 无水葡萄糖粉75g（1分子水葡萄糖82.5g），溶于300ml水，5分钟之内服完。 儿童剂量：每公斤体重1.75g，总量不超过75g。 服糖第一口开始计时，于服糖前和服糖后2小时分别在前臂采血测血糖。

口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2 试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动，但也无须绝对卧床。 血标本应尽早送检。

口服葡萄糖耐量试验（OGTT）3 已达到糖调节受损的人群均应行OGTT检查。 理想的流行病学调查应同时检测空腹和OGTT2小时血糖。

糖尿病的病因学分型（WHO 1999） 1. 1型糖尿病 （β细胞破坏，胰岛素绝对缺乏）） 1.1免疫介导（急发型、缓发型） 1.2特发性 2. 2型糖尿病（胰岛素分泌不足伴胰岛素抵抗）

糖尿病的分型（WHO 1999） 3.其他特殊类型糖尿病 3.1β细胞功能遗传性缺陷 （1）青年人中的成年发病型糖尿病(MODY) （2）线粒体基因突变糖尿病 3.2胰岛素作用遗传性缺陷 3.3胰腺外分泌疾病 3.4内分泌疾病 3.5药物和化学品所致糖尿病 3.6感染所致 3.7其他与糖尿病相关的遗传综合征

糖尿病的分型（WHO 1999） 4.妊娠糖尿病（GDM） 妊娠结束6周后，复查并按血糖水平分类： （1）糖尿病 （2）空腹血糖过高 （3）糖耐量（IGT）减低 （4）正常血糖者

1型还是2型糖尿病? 1型糖尿病的特点 发病年龄通常小于30岁 起病迅速 中度至重度的临床症状 明显体重减轻 体型消瘦 酮尿或酮症酸中毒 空腹或餐后的血清C肽浓度低 出现免疫标记（谷氨酸脱羧酶抗体anti-GAD，胰岛细胞抗体ICA，胰岛抗原抗体IA-2）

1型还是2型糖尿病? 不能依靠血糖水平或酮症区分1型还是2型糖尿病。 年轻糖尿病患者对1型、2型和成人迟发性自身免疫性糖尿病（LADA）的鉴别尤为困难。 血清C肽和GAD抗体的检测有助于鉴别诊断。 诊断不确定时，先做一个临时性分类以指导治疗，依据对治疗的初始反映再重新评估。

儿童和青少年2型糖尿病 2型糖尿病在儿童和青少年中的患病率正在迅速增加。 目前缺乏全国性儿童和青少年2型糖尿病统计资料

青少年1型和2型糖尿病鉴别要点 1型糖尿病 2型糖尿病 起病 急性起病—症状明显 缓慢起病—常无症状 临床特点 体重下降 多尿 烦渴，多饮 肥胖 较强的2型糖尿病家族史 种族性—高发病率族群 黑棘皮病 多囊卵巢综合征 酮症 常见 通常没有 C肽 低/缺乏 正常/升高 抗体 ICA阳性 抗-GAD阳性 ICA512阳性 ICA阴性 抗-GAD阴性 ICA512阴性 治疗 胰岛素 生活方式、口服降糖药或胰岛素 相关的自身免疫性疾病 有 无

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糖尿病的危害 发达国家第三位死因 中国城市人口第四位死因 用于糖尿病及并发症治疗的费用逐年增加

糖尿病的危害 Alberti教授：如果糖尿病按现在的速度增长，我们将面临人类有史以来最大的健康灾难。

糖尿病急性并发症或伴发症 1.急性严重代谢紊乱： 糖尿病酮症酸中毒(DKA)和高血糖高渗状态(HHS) 2.感染 皮肤化脓性感染（疖、痈） 皮肤真菌感染（足、体癣） 真菌性阴道炎 肺结核 尿路感染（肾盂肾炎、膀胱炎） 肾乳头坏死 （高热、肾绞痛、血尿、尿中排出坏死的肾乳头组织）

糖尿病的慢性并发症严重影响患者生存质量 而糖尿病可影响全身各个系统，导致多种并发症的出现，这些并发症如视网膜病变可是美国成人的首要致盲原因，而心血管并发症可导致约80%的糖尿病患者死于心血管事件等。 1 Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99–S102. 2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94–S98. 3 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672–676. 4Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997. 5Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78–S79. 31

糖尿病的大血管并发症 主动脉 冠状动脉 冠心病 脑血管 脑梗死 肾动脉 肾动脉硬化 外周血管 下肢动脉粥样硬化

糖尿病的微血管并发症—糖尿病肾病 病史10年以上患者 T1DM主要死亡原因 病理： 1、结节性肾小球硬化型，高度特异 2、弥漫性肾小球硬化型，常见，影响最大，特异性低 3、渗出性病变：特异性低。

糖尿病肾病分期 Ⅰ期 肾脏体积增大，入球小动脉扩张，球内压增加；肾小球滤过率升高 Ⅱ期 肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率（AER)正常或间歇性增高，GFR轻度增高 Ⅲ期 　早期肾病，微量白蛋白尿,AER20～200μg/min Ⅳ期 临床肾病，AER>200μg/min,即尿白蛋白排出量>300mg/24h,尿蛋白总量>0.5g/24h, GFR下降，水肿和高血压，肾功能减退 Ⅴ期 尿毒症；多数肾单位闭锁，血肌酐、血压升高。

糖尿病肾病蛋白尿筛查和诊断 ADA推荐： 测定即时尿标本的白蛋白/肌酐比率 <30ug/mg---正常

糖尿病性视网膜病变 背景性 增殖性 病史10年以上患者 失明主要原因 分期 Ⅰ期 微血管瘤，出血 Ⅱ 期 微血管瘤，出血并有硬性渗出 Ⅰ期 　 微血管瘤，出血 Ⅱ 期 　 微血管瘤，出血并有硬性渗出 Ⅲ 期 出现棉絮状软性渗出 Ⅳ 期 新生血管形成，玻璃体出血 Ⅴ 期 机化物形成 Ⅵ 期 牵拉性视网膜脱离，失明 背景性 增殖性

背景性 Ⅱ期 出血增多 黄白色 硬性渗出

背景性 Ⅲ期 黄白色 棉絮样 软性渗出

增殖型 Ⅳ、Ⅴ期 新生血管 玻璃体出血 纤維增殖 黃斑水肿

增殖型 Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ期 新生血管 纤维增殖 視网膜脫离

其他微血管病变 糖尿病性心肌病： 心肌广泛坏死，诱发心律失常、心力衰竭、心源性休克、猝死。

糖尿病神经病变 中枢神经系统：伴随严重急性并发症的神志改变；缺血性脑卒中；老年性痴呆等 周围神经病变：最常见，对称性，先感觉，后运动 感觉神经：异常、过敏、痛觉 运动神经：肌力减退、肌萎缩、瘫痪等 腱反射亢进-减弱-消失；音叉振动觉减弱-消失； 电生理：早期发现感觉、运动传导速度减慢。 单一运动神经少，累及脑神经，如单眼眼睑下垂。

糖尿病神经病变 自主神经病变 胃肠：胃轻瘫；腹泻、便秘 心血管：心动过速，直立性低血压 泌尿生殖：尿失禁，尿潴留 排汗异常：无汗、多汗，少汗 瞳孔改变：缩小且不规则、光反射消失

由于糖尿病血管病变而使肢端缺血和因神经病变而失去感觉，合并感染的足 糖尿病足 末梢神经病变，下肢供血不足，细菌感染、外伤等因素，引起足部疼痛、皮肤溃疡、肢端坏疽—截肢、致残主要原因 血管病变 神经病变 感染 定义 由于糖尿病血管病变而使肢端缺血和因神经病变而失去感觉，合并感染的足

糖尿病其他病变 眼部：白内障、黄斑病、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等； 皮肤：

糖尿病足

糖尿病足

糖尿病足

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糖尿病治疗的所谓“五驾马车”主要指的糖尿病的治疗不是一个单一的治疗，而是一个综合治疗。综合治疗包括：饮食、运动、药物治疗、血糖监测和糖尿病教育。

治疗目标 近期目标 纠正代谢紊乱、消除症状、血糖正常或接近正常、防止出现急性代谢并发症 远期目标 防止或延缓并发症、维持良好健康状况和劳动（学习）能力、保障儿童生长发育、延长寿命、降低病死率、提高生活质量 纠正代谢紊乱、消除症状、血糖正常或接近正常、防止或延缓并发症、维持良好健康状况和劳动（学习）能力、保障儿童生长发育、延长寿命、降低病死率、提高生活质量 治疗原则 早期治疗、长期治疗、积极理性、个体化、 综合治疗 治疗措施 以饮食治疗和体育锻炼为基础，根据病情予以药物治疗

2005年版补充：尿白蛋白/肌酐：男 22mg/g；女 31mg/g；运动150分钟/周 糖尿病控制目标 理想 一般 差 空腹血糖(mmol/l) 4.4 - 6.1 ≤ 7.0 > 7.0 非空腹血糖(mmol/l) 4.4 – 8.0 ≤ 10 > 10 HbA1c (%)<6.5 <6.5 6.5- 7.5 > 7.5 总胆固醇(mmol/l) < 4.5 ≥ 4.5 ≥ 6.0 HDL－C (mmol/l) >1.1 1.1-0.9 < 0.9 LDL-C(公式计算) <2.5 2.5-4 >4.0 空腹甘油三酯(mmol/l) <1.5 <2.2 > 2.2 血压 (mmHg) < 130/80 < 140/90 ≥140/90 2005年版补充：尿白蛋白/肌酐：男 22mg/g；女 31mg/g；运动150分钟/周

治疗原则 早期治疗 长期治疗 积极理性 个体化 综合治疗 治疗措施 以饮食治疗和体育锻炼为基础，根据病情予以药物治疗

第一架马车：糖尿病教育与管理 教育形式 管理形式 糖尿病教育课堂 个体化饮食和运动指导 建立糖尿病治疗单元，包括医生、教育师、营养师、患者 逐步建立定期随访和评估系统。

教育的内容 疾病的自然进程 糖尿病的症状 并发症的防治，特别是足部护理 个体化的治疗目标 个体化的生活方式干预措施和饮食计划

教育的内容 规律运动和运动处方 饮食、运动与药物之间的相互作用 自我血糖监测、意义和应对措施 紧急情况（疾病、低血糖、应激和手术）的应对措施 糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护

第二架马车：血糖监测 糖化血红蛋白（HbA1c) 长期控制血糖最重要的评估指标 治疗之初至少每三个月检测一次 治疗达标后每六个月检查一次 血糖自我监测 适用于所有糖尿病患者 尿糖自我监测 适用于无法检测血糖的情况 任何时候尿糖均应为阴性

血糖自我监测的频率 血糖控制差的病人或病情危重者应每天监测4-7次 病情稳定或已达标者可每周监测1-2次 胰岛素治疗者在开始阶段每日至少测5次，达标后每日监测2-4次 口服药治疗和生活方式干预者每周监测2-4次

国际指南中的SMBG监测频率 未达标（或治疗开始时） 已达标 胰岛素治疗 CDS 2007 ≥5次/天 2-4次/天 ADA 2010 多次注射或泵治疗：≥3次/天 1-2次注射：SMBG有助于血糖达标 非胰岛素治疗 IDF 2009 每周1-3天 5-7次/天 2次/天 血糖控制差或病情危重者： 4-7次/天 2-4次/周 或1-2天/周 SMBG有助于血糖达标 中华糖尿病学会（CDS）. 中国2型糖尿病防治 指南. 2007年版 ADA. Standards of medical care indiabetes-2009. Diabetes Care. 2010, 33, S11. IDF. Self monitoring of blood glucose in non-insulin treated type 2 diabetes. 2009

1型糖尿病临床路径对血糖监测要求 1型糖尿病患者住院期间的必需检查项目包括：“全天毛细血管血糖谱（三餐前、三餐后2小时、睡前、必要时0AM、3AM等）” 出院标准包括：“患者得到基本技能培训并学会自我血糖监测” 住院第一天应监测患者血糖谱 长期医嘱应执行“全天血糖谱”监测 需要时加开临时医嘱，加测凌晨0AM，3AM毛细血管血糖时 卫生部《1型糖尿病临床路径》2009版

2型糖尿病临床路径对血糖监测要求 2型糖尿病患者住院期间的必需检查项目包括：“全天毛细血管血糖谱（三餐前、三餐后2小时、睡前、必要时0AM、3AM等）” 出院标准中包括：“患者得到基本技能培训并学会自我血糖监测” 长期医嘱应执行“毛细血糖测定×7/天” 培训患者“正确的血糖测定方法及记录方法” 卫生部《2型糖尿病临床路径》2009版

SMBG的临床建议释义 非胰岛素治疗的2型糖尿病患者以下几种情况下实行短期集中（强化）SMBG方案可能有益： 有低血糖症状； 感染，旅行或应激； 正在调整用药，营养和/或体力活动； 改变生活习惯，如要住学校，开始新的工作或改变工作时间； 糖化血红蛋白值正在恶化； 对于疾病的性质和/或治疗方案（非药物和药物）对血糖控制作用不清楚或者不全面； 或妊娠或计划妊娠。

血糖监测时间 餐前血糖监测 血糖水平很高者 有低血糖风险者 餐后2小时血糖监测 空腹血糖控制良好，但HbA1c仍未达标者 睡前血糖监测 注射胰岛素，特别是中长效胰岛素者

血糖监测时间 夜间血糖监测 胰岛素治疗已接近治疗目标而空腹血糖仍高者 出现低血糖症状时 剧烈运动前后

第三驾马车：饮食治疗 原则 控制总热量的摄入，合理均衡各种营养物质 目标 获得并维持理想的血糖水平 减少心血管危险因素，包括血脂异常和高血压 提供均衡营养的膳食 维持合理体重 超重的患者：在3-6各月期间减轻5%-10% 消瘦的患者，恢复理想体重并长期维持

第三驾马车：饮食治疗 （一） 制订总热量 理想体重(kg)=身高(cm)-105 休息时 25～30kcal/(kg·d) 儿童、孕妇、乳母、营养不良和消瘦、伴有消耗性疾病者酌增；肥胖酌减

第三驾马车：饮食治疗 （二）蛋白质 不超过总热量的15%，至少1/3来自动物蛋白质 成人 0.8～1.2g/(kg·d) 儿童、孕妇、乳母、营养不良、伴消耗性疾病者 1.5～2g/(kg·d) 伴糖尿病肾病肾功能正常者 0.8g/(kg·d) 血BUN升高者 0.6g/(kg·d)

第三驾马车：饮食治疗 （三）碳水化合物 约占总热量的50%～60%；禁食葡萄糖、蔗糖等制品，提倡粗制米、面和一定杂粮 （四）脂肪 约占总热量的30%，0.6～1.0g/(kg·d) 饱和脂肪、多价不饱和脂肪与单价 不饱和脂肪三者的比例为1：1：1； 胆固醇<300mg /日

第三驾马车：饮食治疗 （五）其他 纤维素(可溶性食用纤维)>40g、微量元素、食盐 <7g/日、维生素、叶酸; 限酒。 （六）合理分配 确定每日总热量和成分组成后，按每克糖、蛋白质产热4kcal，每克脂肪产热9kcal，将热量换算为食品后制定食谱，据生活习惯、病情、药物进行安排。

第四驾马车：运动治疗 原则： 有规律、合适的、有氧运动、循序渐进、长期坚持 1型糖尿病 胰岛素不足时，运动使肝葡萄糖输出增加，血糖升高 胰岛素过多时，运动使肌肉摄取和利用葡萄糖增加，肝葡萄糖生成降低，血糖降低甚至发生低血糖 2型糖尿病 尤其是肥胖的2型糖尿病患者，运动有利于减轻体重、提高胰岛素敏感性，改善血糖和脂代谢紊乱

第四驾马车：运动治疗 糖尿病运动适应证： （1）2型DM血糖在16.7mmol/L以下，尤其是肥胖者

第四驾马车：运动治疗 运动治疗应在医生指导下进行 运动频率和时间为每周至少150分钟 每周最好进行2次肌肉运动，如举重训练，训练时阻力为轻或中度 运动项目要和病人的年龄、社会、经济、文化背景及体质相适应

第四驾马车：运动治疗 不宜进行体育锻炼者： （1）1型DM病情未稳定 （2）合并糖尿病肾病者 （3）伴眼底病变者 （4）严重高血压或缺血性心脏病 （5）糖尿病足 （6）脑动脉硬化、严重骨质疏松等

第五驾马车：糖尿病药物治疗 影响胰岛素分泌的药物（作用于胰腺） 胰岛素促泌剂: 磺脲类及格列奈类 胰岛素替代 (作用于肝脏、骨骼肌、脂肪) 胰岛素、预混胰岛素、胰岛素类似物 影响胰岛素效应的药物 1、抑制肝糖输出 (作用于肝脏) 双胍类 2、降低胰岛素抵抗 (作用于肝脏、骨骼肌、脂肪) 噻唑烷二酮类和双胍类 延缓碳水化合物的吸收 (作用于肠道) -糖苷酶抑制剂 Moller DE. Nature. 2001;414:821-827.; Pickup JC, Williams G, eds. Textbook of Diabetes 2. Malden, MA: Blackwell;2003:45.5.

第五驾马车：药物治疗 一、口服降糖药 二、胰岛素治疗

口服降糖药物 （具体略） (一) 促胰岛素分泌剂 1、磺脲类 2、非磺脲类（格列奈类） (二) 双胍类 (三) α-糖苷酶抑制剂 (一) 促胰岛素分泌剂 1、磺脲类 2、非磺脲类（格列奈类） (二) 双胍类 (三) α-糖苷酶抑制剂 (四) 噻唑烷二酮类（胰岛素增敏剂） （具体略）

不同的口服降糖药有着不同的作用机制以及作用的靶器官/组织。

口服降糖药降糖作用比较 （2008 ADA/EASD共识更新版） A1c下降幅度（％） 磺脲类 1-2 二甲双胍 噻唑烷二酮类 0.5-1.4 α-糖苷酶抑制剂 0.5-0.8 格列奈类 1-1.5 磺脲类这一经典的药物之所以还获得指南如此的推崇，主要是因为其强大的降糖疗效。与其他口服降糖药物相比，磺脲类药物降低糖化血红蛋白的幅度最大，达到1-2%，而一些新研发的降糖药物，如噻唑烷二酮降低0.5-1.4%，а糖苷酶抑制剂降低0.5%-0.8%，而同样作为胰岛素促泌剂 的格列奈类，其糖化血红蛋白的下降幅度也只有1-1.5%。 Diabetes Care 2008;31(1):173-5.

胰岛素治疗的益处 1、纠正代谢紊乱 2、改善营养状态 3、提高机体抵抗力 4、防止各种感染及急性并发症 5、促进小儿生长发育 6、改善胰岛素敏感性 7、减少糖尿病微血管并发症 8、减少心血管死亡率

胰岛素治疗适应证 1. 1型糖尿病 2. 急性并发症：DKA、HHS、乳酸酸中毒 3. 严重慢性并发症 4. 合并严重感染、创伤/急性心肌梗死及脑血管意外等应激状态、重症疾病 5. 围手术期 6. 妊娠和分娩

胰岛素治疗适应证 7. 2型TM患者β细胞功能明显减退者（原发或继发磺脲类药物失效、单用口服降糖药难以达标者） 8. 某些特殊类型糖尿病（胰腺切除或重症胰腺炎所致的继发性糖尿病等） 9.肝功能及肾功能不全 10.显著消瘦、营养不良或合并慢性消耗性疾病（结核、肿瘤等）

据胰岛素来源分类 动物胰岛素（猪、牛） 短效、中效和长效等 人胰岛素 DNA重组技术合成 与人体内源性胰岛素结构完全相同 动物胰岛素（猪、牛） 短效、中效和长效等 人胰岛素 DNA重组技术合成 与人体内源性胰岛素结构完全相同 基因重组人胰岛素：大肠杆菌、酵母菌（诺和灵、优泌林） 胰岛素类似物 超短效胰岛素 Aspart Lispro （诺和锐、优泌乐） 慢作用长效胰岛素 Detemir（地特） Glargin（来得时）

据胰岛素的种类：作用时间分类 快速作用胰岛素(Aspart/Lispro/NovoRapid) 速效胰岛素(Rugular) 中效胰岛素（NPH） 长效胰岛素（PZI） 超长效胰岛素（Glargine/Detemier) 预混胰岛素（快速/速效与中效胰岛素的混合）

各种胰岛素制剂的特点 据作用起效快慢和维持时间 胰岛素类型 成分 起始 最大 维持 时间（小时） 胰岛素类型 成分 起始 最大 维持 时间（小时） 短效（RI） 可溶性 半小时 1-3 6-8 中效（NPH） 鱼精蛋白 1.5 4-12 18-24 长效（PZI） 鱼精蛋白锌 4 8-16 24-36 预混（RI+NPH） 半小时 2-8 24 （30R/50R） 短效胰岛素为可溶性，起始时间为。。。

胰岛素类似物 速效： 1.赖脯胰岛素(Insulin Lispro) 新秀林(国产) 优泌乐(进口) 2.门冬酰氨胰岛素(Insulin Aspart) 诺和锐(进口) 超长效： 1.甘精胰岛素(Insulin Glargine) 长秀林(国产) 来得时(进口) 2.地特胰岛素（Insulin Detemir）

胰岛素治疗 补充治疗：继续使用口服降糖药，联合基础胰岛素治疗 替代治疗：基础+餐前大剂量胰岛素注射模式，恢复胰岛素早期分泌，模拟正常人生理性胰岛素分泌 强化治疗：多次胰岛素注射模式或胰岛素泵治疗，使血糖严格控制达到正常水平

胰升糖素样多肽1类似物和DPPIV抑制剂 胰升糖素样多肽1，肠道L细胞分泌： 降低血糖机理 （1）刺激β细胞分泌胰岛素 （2）抑制胰升糖素分泌，减少肝葡萄糖输出； （3）延缓胃内容物排空； （4）改善胰岛素敏感性 （5）抑制食欲及摄食 （6）促进β细胞增殖 被二肽基肽酶IV降解

目前以GLP-1为主改善血糖控制的方法 模拟 GLP-1作用的药物 不被DPP-4降解的GLP-1衍生物 GLP-1类似物 艾塞那肽（百泌达） 延长内源性GLP-1活性的药物 DPP-4抑制剂（西格列丁） 目前建立在GLP-1机制上的新药途径主要有两大类： 1，第一种是补充外源性的可模拟GLP-1作用的新的肽链或GLP-1类似物， 这种药物可起跟GLP-1一样的作用, 但又不容易被DPP-4降解 2，第二种药物是DPP-4酶的抑制剂. 由于DPP-4酶能降解GLP-1，所以如果找到能阻断或抑制DPP-4酶的药物，则可以延长人GLP-1的活性，发挥其治疗作用。但DPP－4酶抑制剂不促进GLP－1的分泌。 艾塞纳肽是建立在第一种机理上的, 目前唯一被SFDA批准的GLP-1受体激动剂。 Drucker DJ, et al. Diabetes Care. 2003;26:2929-2940.; Baggio LL, et al. Diabetes. 2004; 53:2492-2500.

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2型糖尿病治疗程序图 ——根据体重选择治疗方案

2型糖尿病的治疗(中国糖尿病防治指南) 消渴丸

2型糖尿病的治疗(中国糖尿病防治指南) 消渴丸

一级推荐治疗方案：循证证据充分的核心药物 2008 ADA/EASD共识推荐的治疗路线图 一级推荐治疗方案：循证证据充分的核心药物 生活方式+二甲双胍 + 强化胰岛素治疗 生活方式+二甲双胍 + 基础胰岛素 一经诊断： 生活方式 + 二甲双胍 生活方式+二甲双胍 + 磺脲类药物 二级推荐治疗方案：循证证据少的治疗药物 生活方式+二甲双胍 + 吡格列酮 磺脲类药物 生活方式+二甲双胍 + 吡格列酮 生活方式+二甲双胍 + GLP-1激动剂 生活方式+二甲双胍 + 基础胰岛素 第一步 第二步 第三步 Nathan D, Buse J, ADA/EASD 2 型糖尿病管理共识 Online in Diabetes Care 2008; 31(12) and Diabetologia October 2008

磺脲类：降糖疗效最强的口服降糖药物 (药物剂量不同而不同 ) 2000mg/天 300mg/天 下降幅度 磺脲类 二甲双胍 阿卡波糖 胰岛素增敏剂 (药物剂量不同而不同 ) 2000mg/天 300mg/天 空腹血糖(mg/dl) 60-70 59-78 20-30 38-48 HbAIC(%) 1.5-2.0 1.5-2.0 0.5-1.0 0.8-1.0 餐后血糖(mg/dl) 90-105 83 40-50 NA Chiasson J-L et al.Ann Intern Med 1994;121:928-935 Lee AJ.Pharmacotherapy 1996;16:327-351 Garber AJ et al. Am J Med 1997;103:491-497 Data on file:Bayer;Bristol-Myers Squibb;Hoechst Marion Roussel;Novo Nordisk; Pfizer;Parke-Davis

目录 糖尿病的流行病学 糖尿病的诊断和分型 糖尿病的管理 糖尿病并发症 2型糖尿病的治疗流程 中药治疗糖尿病的优势

国粹中医治疗糖尿病 我国最早的医书《黄帝内经素问》及《灵枢》中就记载了“消渴症”这一病名。 汉代名医张仲景《金匮要略》之消渴篇对“三多”症状亦有记载。 唐朝初年，我国著名医家甄立言首先指出，消渴症患者的小便是甜的。 所以中医对糖尿病的认识早于西医几千年。

国粹中医治疗糖尿病 孙思邈是世界上最早提出饮食治疗的先驱，他曾提出糖尿病患者“慎者有三，一饮酒、二房室、三咸食及面。”唐王焘还提出了限制米食、肉食及水果等。他们均强调，不节饮食“纵有金丹亦不可救!”

国粹中医治疗糖尿病 《诸病源候论》提出，消渴病人应“先行一百二十步，多者千步，然后食。”《外台秘要》亦强调：“食毕即行走，稍畅而坐”，主张每餐食毕，出庭散步。说明适当运动是防治糖尿病的有效措施之一，这一点和现代医学的认识是完全一致的。

国粹中医治疗糖尿病 中医药治疗糖尿病的优势在于： 标本兼顾， 整体调节， 疗效稳定， 副作用少。

中西药复方治疗糖尿病的卓越代表 ——中一牌 消渴丸 ——中一牌 消渴丸 广州中一药业有限公司生产的消渴丸是唯一进入国家基本药物目录的治疗糖尿病的中成药。中一牌消渴丸作为一个中西医结合的经典药物，具有滋肾养阴、益气生津的功效，用于气阴两虚型消渴病（2型糖尿病）的治疗，自1981年以来累计服用人群已经超过2000万。

消渴丸的起源 消渴方 朱丹溪 玉泉散 在治疗糖尿病方面，历代医家进行了大量的探索，其中最为著名的莫过于消渴方“与玉泉散。消渴方由“金元四大家”之一朱丹溪所创立、玉泉散来源于明清著名温病学家叶天士所著的《种福堂公选良方》，在胰岛素被发现之前，这些中药治疗糖尿病已经有悠久的历史。 消渴丸的中药配方就是以消渴方与玉泉散为基础化裁而来，，能够益气生津、养阴清热，改善糖尿病气阴两虚的中医病症。 103

经典药物-消渴丸 国家发明专利 国家基本药物 国家基本医疗保险药物 国家中药保护品种

消渴丸概况——特点 动态调节，安全可靠——安全 每10丸消渴丸含格列本脲2.5mg 消渴丸的特点：由于很方便的调整剂量，可以从3丸4丸开始服用，所以可以有效避免低血糖，很安全

消渴丸概况——特点 有效降糖，快速准确——有效 中医症状疗效总有效率93.75%，空腹血糖疗效总有 效率77.3%，餐后血糖疗效总有效率80.26%

滋肾养阴、益气生津；降低空腹血糖和餐后血糖 消渴丸概况——特点 中药调理，标本兼治——改善症状 滋肾养阴、益气生津；降低空腹血糖和餐后血糖 HbAlc下降1－2%

消渴丸概况——特点 效优价廉，经济实惠——经济 日平均费用：2.48元 消渴丸比较经济，正是因为消渴丸便宜，所以虽然口服降糖药中销量第一，但是销售额排第三

消渴丸的作用特点 西药治标 降低空腹血糖 降低餐后血糖 使HbA1C下降1-2% 中药治本 滋阴补肾 益气生津 渗湿化瘀

消渴丸组方

消渴丸的方解 君 臣 佐 使 地黄、黄芪 滋肾养阴 益气生津止渴 山药、葛根 益肺脾 补肺肾 升阳生津 天花粉、玉米须 滋肾养阴 益气生津止渴 君 山药、葛根 益肺脾 补肺肾 升阳生津 臣 天花粉、玉米须 去上中焦之烦渴利水消肿 佐 南五味子 敛肺阴固肾生津生津安神敛汗 使 黄芪益气化津，合生地黄滋肾养阴为君，山药益肺脾 补肺肾 、合葛根升阳生津为臣；佐以天花粉玉米须养胃阴、清胃热去上中焦之烦渴，并使以五味子之酸涩敛肺阴固肾生津生津安神敛汗。

消渴丸中药药理 促进胰岛素分泌、保护胰岛β细胞 改善胰岛素抵抗 免疫调节 促进外周组织对葡萄糖的利用 延缓并发症 延缓磺脲类药物继发性失效 112

单组份研究 黄芪 葛根 地黄 山药 改善高脂饲养大鼠胰岛素敏感性并对高血压有防治作用 葛根素改善冠心病患者胰岛素抵抗及内皮纤溶功能 地黄寡糖灌胃对糖尿病大鼠有降糖作用 山药 山药对糖尿病肠病患者血糖及胃肠激素具有调节作用

单组份研究 天花粉 五味子 玉米须 天花粉含有的5种聚糖均可降低正常小鼠血中葡萄糖水平 五味子中a一葡萄糖苷酶抑制剂 玉米须提取液对糖尿病大鼠早期肾脏病变

消渴丸治疗2型糖尿病循证医学研究项目 隶属于863计划“重大疾病的分子分型和个体化诊疗”的重大项目 多中心、随机、双盲、双模拟、平行对照的临床试验 北京大学糖尿病中心牵头，联合北京上海、广州等国内18家知名大型三甲综合医院共同开展 运用基因组学、代谢组学、药物遗传学等现代先进科技手段，探讨其中药复方与西药格列本脲的协同作用 2010年863循证医学研究结果即将揭晓

“十一五”国家高技术研究发展计划（863计划） 中一牌消渴丸循证医学研究 中一牌消渴丸 循证医学研究 糖尿病的分子 分型和个体化诊疗 重大疾病的分子 分型和个体化诊疗 “十一五”国家高技术研究发展计划（863计划） 组长：纪立农 副组长：宁光、贾伟平 依托单位：北京大学 批准时间：2006年10月

中一牌消渴丸循证医学研究 北京大学人民医院 中国中医科学院广安门医院 北京中医药大学东方医院 北京中医药大学第三附属医院 北京大学第一医院 北京大学航天医院 北京煤炭总医院 第二炮兵总医院 河北医科大学第一医院 四川大学华西医院 南京市中医院 上海交通大学瑞金医院 上海中医药大学附属岳阳医院 重庆医科大学附属第一医院 重庆医科大学附属第二医院 广州中医药大学第一附属医院 中山大学附属第二医院 中南大学湘雅医学院二附院

中一牌消渴丸循证医学研究 消渴丸与格列苯脲中医症候疗效的比较：随机阳性对照试验，共观察病例405例，其中消渴丸治疗组304例，格列本脲对照组101例 试验方法：。 中国中医研究院西苑医院、北京中医医院、山东中医药大学附属医院、广州中医药大学第一附属医院、山西省中医药研究院 时间：2001年3月～2002年3月 118

消渴丸治疗2型糖尿病药物经济学研究项目 研究单位： 北京大学光华学院刘国恩教授和北京大学糖尿病中心共同主任纪立农教授合力开展 研究方法： 以前瞻性方法，对自然状态下的2型糖尿病患者进行大样本、不干预的跟踪调查 研究目的： 率先为2型糖尿病患者选择糖尿病药物、政府医改政策的制定和实施提供科学依据 开展范围：计划在全国100多个城市中抽取20多个样本城市开展 药物经济学(Pharmacoeconomics，PE)是指药物治疗对卫生保健系统和人类社会所付出的成本和产生的效果的描述和分析，也可称为评定药物成本的科学。近年来新发展起来的一门交叉学科 它研究的主要内容有药品的需求，供给 ， 药品市场，药品价格，药品政策及药物的 经济学评价 药物经济学研究的用途 宏观药品政策研究 药品的定价研究 药品经济学评价（研究成本及结果） 制定保险及医院的药物目录 有效配置药品资源 帮助药品市场营销 循证医学研究（best drug） 胡善联 　　胡善联 1937年出生）江苏南京市人。教授、博士生导师。1957年毕业于上海第一医学院公共卫生系，1982年毕业于英国伦敦大学热带病与卫生学院获理学硕士学位。现任复旦大学公共卫生学院卫生管理培训中心主任，药物经济学评价与研究中心主任，曾为美国加州大学洛杉矶分校访问学者，西安医学大学、大连医学院、上海第二军医大学客座教授。现为浙江大学、东南大学客座教授。兼任卫生部卫生经济研究所副所长。专长“卫生经济学”、“传染病流行病学”等方向研究，本人参加的科研成果曾获国家科技进步三等奖、卫生部科技进步一等奖和三等奖各一次。代表作有：《卫生经济学》、《药物经济学与药物政策》、《管理流行病学》、《外国卫生事业管理》等专著。 119 119

研究目标 本研究以前瞻性方法，对自然状态下的2型糖尿病患者进行大样本、不干预的跟踪调查。 通过对患者的基本信息、经济成本和健康产出的收集和测算，对消渴丸进行系统的药物经济学研究，并科学评估消渴丸相对于其他糖尿病药物的成本效果优势，为消渴丸的长远发展提供科学依据。 120

消渴丸 疗效确切、性价优势 循证 医学 研究 药物 经济 研究 如何合理使用呢？ 消渴丸 疗效确切、性价优势 循证 医学 研究 药物 经济 研究 消渴丸的863循证医学研究项目和药物经济学研究项目显示了消渴丸的疗效确切和性价优势

消渴丸安全合理使用说明 【规格】 每10丸重2.5g（含格列本脲2.5mg） 【用法用量】 :口服，饭前用温开水送服。一次5-10丸，一日2-3次。或遵医嘱。 【不良反应】：低血糖反应（胰岛素及促泌剂类治疗糖尿病的药物最常见的不良反应 ），偶见轻度恶心、呕吐等消化道反应，偶见药疹，罕见脱发 详见消渴丸说明书

初期使用方法建议 注： a、在血糖控制不理想的时候可加用1-2丸/次，或者加服1次/日，但是不能超过10丸/次，3次/日； 单独使用消渴丸，空腹血糖（FBG ）在以下不同水平时处方方法： （0.25g/丸） A、7.0mmol/L﹤ FBG ﹤9.0 mmol/L，4 丸/次（1 g/次），2 次/日 B、9.0mmol/L﹤ FBG ﹤11.0 mmol/L，6 丸/次（1.5 g/次），2次/日 C、11.0mmol/L﹤ FBG ﹤13.0 mmol/L，8 丸/次（2 g/次），2次/日 D、13.0mmol/L﹤ FBG ﹤15.0 mmol/L，10 丸/次（2.5 g/次），2 次/日 E、15.0mmol/L﹤ FBG 10 丸/次（ 2.5 g/次）， 3 次/日 单独使用消渴丸，餐后血糖(PBG)在以下不同水平处方方法： A、11.0mmol/L﹤ PBG ﹤13.0 mmol/L，5丸/次（1.25g/次），2次/日 B、13.0mmol/L﹤ PBG ﹤15.0 mmol/L，8丸/次（2 g/次）， 3 次/日 C、15.0mmol/L> PBG 10 丸/次（ 2.5 g/次）， 3次/日 注： a、在血糖控制不理想的时候可加用1-2丸/次，或者加服1次/日，但是不能超过10丸/次，3次/日； b、在达到最大剂量仍然不够理想时可以考虑联合使用其他非促泌剂类降糖药物。

消渴丸安全合理使用说明 用法科学合理 服法调整：每日服用2次时，应在早餐及午餐前各服用1次，晚餐前尽量不服用；每日服用3次时，晚餐前按时服用，切忌在睡前服用。 特别提醒：每次服用量不超过10丸，每日不超过30丸，切忌漏服、重复服用。

消渴丸安全合理使用说明 【禁忌】 哺乳期妇女不宜服用，以免婴儿发生低血糖。 孕妇、胰岛素依赖型糖尿病患者、非胰岛素依赖型糖尿病患者伴有酮症酸中毒、昏迷、严重烧伤、感染、严重外伤和重大手术者禁用。 肝、肾功能不全者、对磺胺类药物过敏者、白细胞减少者禁用。 详见消渴丸说明书

消渴丸安全合理使用说明 老年患者的用药 年龄超过65岁的糖尿病患者应慎用 血糖控制目标适当放宽 小剂量服用、加减 密切监测 综合分析低血糖 警惕低血糖的发生 宣讲教育

消渴丸安全合理使用说明 其他用药事项 用药期间应定期监测血糖、尿糖、尿酮体、尿蛋白和肝肾功能、血象，并进行眼科检查，视情况调节剂量 体质虚弱、高热、恶心和呕吐、肾上腺皮质功能减退或垂体前叶功能减退者慎用。 指导患者控制饮食，进行适量活动，控制体重。 无胃肠反应者提倡餐前服药，需按时服药，漏服一次药，应尽快补上，如已接近下次用药时间，不能加倍用药。

结论 1、民族良药消渴丸组方经典，有根有据 2、消渴丸与其他药物一样需要合理使用 3、消渴丸安全、有效、经济 4、消渴丸可以放心处方