白塞病 (贝赫切特综合征) 大连市友谊医院风湿免疫科 孙玉兰

目录 1 白塞氏病概述 2 自身炎症？自身免疫？ 3 血管白塞 4 神经白塞 5 肠白塞

目录 1 白塞氏病概述 2 自身炎症？自身免疫？ 3 血管白塞 4 神经白塞 5 肠白塞

白塞病的流行病学 世界各地，以“丝绸之路”各国（中国—日本—土耳 其—地中海国家）发病率高

白塞病（BD） 定义：是一种以口腔溃疡、外阴溃疡、眼炎及皮肤损 害为临床特征的，并累及多个系统的血管炎。 基本病变：组织、器官的血管炎 定义：是一种以反复性发作口腔溃疡为首发、伴有外 阴溃疡、结节性红斑等皮肤粘膜病变为基本临床特征 的，选择性发生烟炎、GI溃疡、主动脉瓣返流、关 节炎、下肢静脉血栓、动脉狭窄、动脉瘤等1~2器官， 在此基础上，神经系统损害是危重标志。

BD的首发临床表现

白塞病的临床表现

CHAPEL HILL 2012年血管炎分类 大血管炎 中血管炎 小血管炎 可变血管炎——白塞氏病 单器官血管炎 系统性疾病相关血管炎 可能病因相关血管炎

BD分类/诊断标准的演变

27个国家参与（包括北京协和医院）开发新BD国际标准 验证 研究组 ICBD敏感度（93.9%）和特异度（92.1%） ISG敏感度（81.2%）和特异度（95.9%） 验证组 ICBD敏感度（94.8%）和特异度（85.0%） ISG敏感度（90.5%）和特异度（96.0%） 2013 ICBD标准较ISGBD标准显著提高了诊断BD敏感性，而且特异 度也维持在很高的水平

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纯自身炎症与纯自身免疫在免疫学方面差异 自身炎症疾病 自身免疫病 免疫学基础 由于固有免疫系统直接导致组织炎症 由于固有免疫激活适应性免疫而导致炎症和器官损伤，适应性免疫起到重要作用 炎性体失调发挥了关键作用 炎性体在其中作用未明 细胞基础 由先天免疫系统的细胞，包括中性粒和巨噬细胞或非免疫细胞来确定表达 表达主要通过影响B和T细胞活性的因素决定 通常没有自身抗体或抗原特异性T细胞 存在自身抗体或抗原特异性T细胞 基因 HPFs基因突变，包括TRAPS和FMF影响这些细胞 基因突变导致T细胞功能异常，胸腺阴性选择缺陷

BD发病机制

BD 自身免疫5 自身免疫 I类MHC相关：HLA-851 临床表现与遗传性自身炎症 疾病特征重叠 适应性免疫起主要作用 自身抗体（AECA，ACL） 自身免疫 临床表现与遗传性自身炎症 疾病特征重叠 明显的炎症反应和促炎细胞 因子过度表达是突出特点 部分BD患者可检测到遗传 性自身炎症综合征基因的突 变 TLRs和天然免疫细胞（巨 噬细胞和中性粒细胞）活化， 导致靶器官受损 缺少高滴度自身抗体或是抗 原特异性T细胞

与遗传性自身炎症疾病特征重叠 炎症反复复发与缓解，发作无明显触发因素

Pathogenic implications of gwas findings in bd-与spa和自身炎症疾病的炎症路径相同

BD 自身免疫 自身免疫 I类MHC相关：HLA-851 临床表现与遗传性自身炎症 疾病特征重叠 适应性免疫起主要作用 自身抗体（AECA，ACL） 自身免疫 临床表现与遗传性自身炎症 疾病特征重叠 明显的炎症反应和促炎细胞 因子过度表达是突出特点 部分BD患者可检测到遗传 性自身炎症综合征基因的突 变 TLRs和天然免疫细胞（巨 噬细胞和中性粒细胞）活化， 导致靶器官受损 缺少高滴度自身抗体或是抗 原特异性T细胞

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BD动脉受累 临床发生率：5~15%；尸检发生率34-44% 无症状：30% 狭窄、闭塞、动脉瘤形成 动脉瘤 临床：搏动包块、疼痛，巨大包块 30%多发 可合并静脉受累 第一年复发30% 破裂-死亡率高

肺动脉瘤 几乎均为男性 主肺动脉及其分支 双侧/多灶性：45-50% 临川表现为咯血、胸痛、发热、 或无症状 与下肢DVT 肺血栓相关

下肢静脉血栓 浅静脉血栓性静脉炎（15%） 迁徙性，易复发，静脉传出复发 下肢DVT（55-70%） 常BD早期出现 受累静脉数目及严重程度明显增加， 易形成双侧血栓，治疗反应差 临床可导致结节性红斑、腿痛、静脉 曲张、水肿、皮肤色素沉着、溃疡形 成

肺血栓形成（PTE） BD的DVT与发生炎症血管壁粘附紧 密，不易脱落造成栓塞 肺血管炎，损伤内膜、肺静脉内多发 血栓形成 肺血管局部狭窄或闭塞，肺循环阻力 增加，肺血管结构破坏，局部膨出形 成肺动脉瘤 常伴发：外周静脉血栓，肺动脉瘤， 心脏血栓

腔静脉血栓 BD早发表现 上腔和下腔静脉受累 腔静脉系统的慢性阻塞可导致明显的胸 壁和腹壁静脉曲张

布加综合症 肝静脉和下腔静脉同时相继受累 腹水/肝大/腹痛/黄疸→ 肝衰，占BD死亡原因10% 诊断：彩超、CT、MRI

心内血栓 相对少见，高死亡率 多见于年轻男性，右心多发，多出现肺动脉受累

BD血栓发病机制 内皮细胞损伤、活化-主要原因 抗磷脂抗体（APL）：无明确相关 PT和APTT：无明确相关 蛋白C和蛋白S缺乏个案报道 基因异常：Factor V Leiden、prothrombin、 MTHFR

抗凝治疗的出血风险 62/657 DVT（9%）2 -90%抗凝治疗 -2例发生出血病发作，1例PAA -99%抗凝治疗 -7例发生出血并发症（2.4%），1例PAA -出血风险与抗凝的疗程与类型无关

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神经白塞（NBD）诊断标准共识 确诊NBD：满足以下三条标准 ISGBD标准 A：神经影像学 B.CSF 对于神经系统的发现没有更好的解释 疑诊NBD ；在缺乏对神经系统的发现更好的解释， 满足下面条件之一： 1.神经综合征（如确定的NBD），存在系统性的BD 特征，但并不满足ISG标准 2.满足ISGBD诊断条件下发生的非特异性的神经综 合征

神经白塞分类共识 周围神经系统（与BD关系 不确定） 中枢神经系统 实质 周围神经病变和多发性单 神经炎 肌病和肌炎 非实质 -多灶弥漫 -脑干 -骨髓 -脑 -无症状 -视神经病变 非实质 -颅内静脉血栓形成，颅高压 -颅内动脉瘤 -颅外静脉路/夹层 -急性脑膜综合征 实质和非实质混合

颅内静脉窦血栓（CVT） BD中枢神经病变的主要表现之一，占30% 最常见的事与颅内压增高相关的症状 上矢状窦和横窦受累常见 15%致盲——视神经受累 常伴下肢DNT（62%）

NBD治疗推荐 急性/亚急性实质NBD：推荐GC（静脉MP 3-10 d）， 口服GC维持数月至6月 改变病情药物（DMT）：实质病变复发、视疾病严 重程度、对激素反应、病程和相关系统BD表现 一线：AZA 二线：MMF、MTC、CTX 生物制剂：FNFα抑制剂或α干扰素 一线药物无效或是不耐受 复发，进展性神经或系统性表现 注： 无I级证据，主要基于观察性证据 慎重使用CsA：有潜在关联与神经系统并发症

CVT治疗推荐 急性/亚急性：短期应用激素治疗 抗凝剂治疗 -CVT（其他病因）标准治疗 -目前无确切证据支持或是反对抗凝治疗 -抗凝前须谨慎排除动脉瘤病变 改变病情药物（DMT）：CVT既往史、活动性全身 病变、脑实质NBD病史

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白塞病的临床表现——消化道损害 发生率2.4%~27.5%，儿童发病率比成人高（50% vs 29.3%） 全消化道均可受累，是最常受损部位 主要是溃疡，好发于回肠远端、回盲肠和升结肠，其 次为食道下端和胃部 溃疡为单发或多发，深浅不一，严重时出现穿孔或出 血，部分遗留肠瘘或肠腔狭窄等

白塞病的临床表现——消化道损害

白塞病的临床表现——消化道损害 钡餐造影：回肠末端有大的龛影，周围粘膜纠集，提 示有大溃疡

白塞病的临床表现——消化道损害 肠镜：盲肠部位有大的平坦溃疡

白塞病与克隆恩病的鉴别

白塞病 克隆恩病

肠白塞的治疗 沙利度胺-单纯食道病变 柳氮磺吡啶-3-4g/d 全身症状-激素、环磷酰胺、硫唑嘌呤、肿瘤坏死因 子拮抗剂 全胃肠营养 手术

治 疗 宗 旨 冒最小的危险 获最大的利益 科学家 艺术家

白塞病的预后 预后良好 死亡率4%左右，主要为中枢病变和动脉瘤破裂，少 见的原因有肠白塞、肺动脉栓塞和心肌梗死 出现眼炎者，未经治疗失明率可达65%

白塞病的预后——严重影响生活质量的因素 口腔溃疡 外阴溃疡 关节炎 皮肤受累 失明

白塞病的预后——高危白塞 年轻男性 急性起病 病程短于1年内出现眼部严重受累 家族史阳性

谢谢