根据HBeAg定量和HBsAg定量 制定个体化治疗策略 第四军医大学唐都医院全军感染病诊疗中心 周永兴

一.为何要个体化治疗 二.如何个体化治疗

㈠.09.2. EASL指南CHB治疗的目标 治疗目标：是阻止疾病进展到肝硬化、失代偿肝硬化、终末期 肝病、HCC和死亡，改善生活和生存质量。 治疗终点：⑴.理想的终点: sAg消失 ⑵.满意的终点: eAg转换 ⑶.次要的终点: eAg未转者与eAg-者 ▲用NUCs维DNA测不出; ▲或用 IFN后DNA测不出 ※ EASL Clinical PracticeGuidelines:Management of Chronic Hepatitis B 2009;

符合夺银摘金目标或终点！ 不是所有的人能达治疗终点！ 对慢性乙肝必需个体化治疗！ 符合夺银摘金目标或终点！ 不是所有的人能达治疗终点！ 对慢性乙肝必需个体化治疗！

㈠.影响疾病进展的因素 Hostor Factors Other Factors · Age ＞40 · Male · National HBV Factors · Age ＞40 · Male · National · Immune Status: 严重性, 程度和 ALT升高频度 Viral load >104-5Copies/ml 基因型 基因变异 ·嗜酒 ·嗜烟 ·黄曲霉菌 ·重叠 HBV,CHV,HIV ·其他(肥胖，药物) HBeAg 病毒相关肝病进展 肝硬化/或肝癌 LiaW FY Liver Int 2006

㈡.据HBV感染的自然史的期来考虑治疗？ 治疗 < > < > 免疫 免疫 免疫 免疫 耐受 清除 控制 逃避 HBeAg+ve HBeAg–ve < > < > HBV-DNA 此张显示了慢性乙型肝炎感染的时期, 不是所有的患者都经历所有的时期, 免疫耐受期的患者表现为HBeAg+, HBV DNA水平高，而ALT正常。 免疫清除期的特点是ALT升高。某些患者在此期后出现自发的HBeAg血清学转换，患者进入非活动性携带状态， ALT正常， HBV DNA很低；但有些患者，免疫清除期被拖延至复发性肝炎导致重型肝炎和肝硬化。 另外也不是所有的患者都进入非活动性携带状态 ，并稳定在此期，某些患者HBV复制而进展为再激活，但是HBeAg仍为阴性, 很多这样的患者的HBV的前C区或核心启动子变异而防止或减少了HBeAg生成，这些患者为HBeAg阴性CHB(e-CHB)。 ALT 治疗 HBeAg +ve 慢性肝炎 HBeAg –ve/+ve 活动性 慢性肝炎 HBV携带者 非活动性sAg携带

▲HBV DNA >~2,000 IU/mL (~105=100,000 ㈢.应治疗患者的具体条件? ◆ 持续出现下列指标的患者： ▲HBV DNA >~2,000 IU/mL (~105=100,000 cp/mL) ▲ALT ≥2NUL ◆ ± 肝组织学证实为进展性肝病 (G2 F3或计分4分以上) 7

续上…应治疗患者的具体条件? ◆肝硬化患者HBV DNA增高(>103Copies/ml) ◆器官移植后 ◆化疗或免疫治疗之前 ◆ HIV HBV 双重感染 8

㈣.治疗前应认真评估各种影响因素 感染的时间、家族史、民族等进行综合评判。 首先必须确定肝病与HBV感染间的关係,肝病的严重性。 评估：应对HBV-DNA复制状态、肝病严重程度、患者年龄、性别、 感染的时间、家族史、民族等进行综合评判。 首先必须确定肝病与HBV感染间的关係,肝病的严重性。 ⒈CBH与其他病的关系：共同致病的酒精、自免肝，脂肪肝及代谢 性肝病(肝豆 状核变性)，药物肝损伤等 ⒉严重性包括： ▲生化检查-ALT、AST、GGT、ALP、 BRT、 PT、 A/G、ALT /AST ▲测HBV-DNA量-《以IU/ml(1IU×5-6=Copeis/ml)表示》 ▲其他因素-HCV、HDV，HIV; ▲影象检查。判断肝炎症和纤维化程度，推荐肝穿刺组织学检查。 ※ EASL Clinical PracticeGuidelines:Management of Chronic Hepatitis B 2009;

一.根据eAg和sAg的量试行个体化治疗 的实验研究

㈠.用HBeAg定量水平预测聚乙二醇干扰素的 治疗应答

研究设计 (研究 240) Patients with HBeAg+随机按 1:1:1的比例分组 ITT 人数: n=814 随访6个月 治疗结束 48 周 随访结束 72 周 随机 Study Design This was a Phase III, randomised, partially double-blind, multinational study conducted in 15 countries in accordance with international and local principles of GCP The trial was designed to compare the efficacy and safety of PEGASYS with/without lamivudine vs lamivudine alone in patients with HBeAg-positive CHB. This study represents the largest prospective study in HBeAg-positive CHB to date, and is the first and, currently, only study comparing a pegylated IFN with LAM monotherapy. PEGASYS 180 g qw + oral placebo qd 随访6个月 PEGASYS 180 g qw + lamivudine 100 mg qd Lamivudine 100 mg qd 24 48 72 研究周数 12

PEG IFN -2a单药治疗24周HBVDNA定量的指导价值 HBeAg seroconversion at week 72 HBV DNA (copies/ml) at week 24 < 5.0 log 45% (n=118) 53% (62/118) 17% (15/89) All Patients (n=265) 我们发现在治疗24周时，血清低HBVDNA水平的患者中，HBeAg血清转换率为53%；而中等HBVDNA水平患者的HBeAg血清转换率为17%；高HBVDNA水平患者的HBeAg血清转换率为14%，其阴性指导价值值为86%。虽然HBVDNA的下降也有一定指导价值价值，但是不如HBeAg定量判断更为准确。 5.0-9.0 log 34% (n=89 >9.0 log 14% (8/56) NPV=86% 21% (n=56) ※NPV=阴性指导价值值 Fried et al. Hepatology 2008.

PEG IFN -2a单药治疗24周HBeAg定量※的指导价值 24周时HBeAg (PEIU/ml) 72周时HBeAg血清转换 ≤10 52% (n=137) 52% (71/137) 所有患者 (n=263) 分析了派罗欣单药治疗24周HBeAg水平与72周HBeAg血清转换的关系，可见24周时HBeAg ≤10 PEIU/ml的患者中，有52%患者在72周时获得HBeAg血清转换； 而在24周时HBeAg >100 PEIU/ml的患者中，仅有4%患者在72周时获得HBeAg血清转换.可见派罗欣单药治疗24周HBeAg水平与72周HBeAg血清转换相关。阴性指导价值值（NPV） NPV=96% 10-100 21% (n=54) 20% (11/54) >100 NPV=96% 27% (n=72) 4% (3/72) ※PEI U/ml（Paul-Ehrlich Institute Unit/ml）=德国Paul-Ehrlich研究 所据罗氏和雅培微粒子化学或电化学发光制定标准曲线 Fried et al, Hepatology 2008

对派罗欣应答的指导价值:HBeAg vs HBV DNA 第24周HBeAg 比 HBV DNA能更好地指导远期HBeAg血清转换率 HBeAg均值 (PEIU/ml) HBV DNA均值 (log cp/ml) 研究一项大型的、国际HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者接受聚乙二醇干扰素α-2a（40KD）治疗时，基线以及治疗中的HBeAg的定量水平对持续病毒学应答的影响。 结果：发现第24周时的HBeAg水平>100IU/mL是一个第72周时对聚乙二醇干扰素α-2a无应答的良好指示，阴性指导价值值（NPV）在第24周时为96%，这意味着经聚乙二醇干扰素α-2a治疗的患者在第24周时HBeAg水平>100IU/mL的，<5%的患者在第72周时会有HBeAg的血清转换，该指导价值值优于第24周时HBV-DNA>7log的阴性指导价值值为86% 。 第24周时: HBeAg >100 U/mL: NPV 96% HBV DNA > 7 log: NPV 86% 第24周HBeAg 比 HBV DNA能更好地指导远期HBeAg血清转换率 Fried et al, Hepatology 2008

㈡.HBsAg定量水平可以指导聚乙二醇干扰素 的治疗应答

研究设计 (研究 240) Patients with HBeAg阳性乙肝患者随机按 1:1:1的比例 分组 ITT 人数: n=814 治疗结束 48 周 随访结束 72 周 随机 Study Design This was a Phase III, randomised, partially double-blind, multinational study conducted in 15 countries in accordance with international and local principles of GCP The trial was designed to compare the efficacy and safety of PEGASYS with/without lamivudine vs lamivudine alone in patients with HBeAg-positive CHB. This study represents the largest prospective study in HBeAg-positive CHB to date, and is the first and, currently, only study comparing a pegylated IFN with LAM monotherapy. PEGASYS 180 g qw + oral placebo qd 随访6个月 PEGASYS 180 g qw + lamivudine 100 mg qd Lamivudine 100 mg qd 24 48 72 研究周数 17

派罗欣(±拉米夫定) HBsAg定量水平下降更多 派罗欣治疗48周 派罗欣＋拉米夫定治疗48周 post treatment post treatment HBsAg drop vs baseline (IU/mL) HBsAg drop vs baseline (IU/mL) n= 256 256 227 237 n= 252 254 239 210 拉米夫定治疗48周 post treatment HBsAg drop vs baseline (IU/mL) Lau et al. APASL 2009 Poster 083 n= 241 178 254 207

HBeAg转换者比无转换的HBsAg水平显著下降 治疗后6个月 12 周 24 周 48 周 0.0 -0.2 -0.4 -0.37 -0.41 -0.6 与基线相比 HBsAg (log10 IU/mL) -0.65 -0.8 -0.67 -0.81 -1.0 -1.2 -1.18 -1.21 -1.4 -1.6 -1.56 -1.8 治疗后6个月有HBeAg 血清学转换者 (n=137) 治疗后6个月无HBeAg 血清学转换者(n=262) 派罗欣 ± 拉米夫定-治疗的病人 所有时间点都有病人的HBsAg值 Lau et al. APASL 2009 Poster 083

对于部分应答的患者能否通过延长疗程或联合治疗提高疗效？ 派罗欣治疗24周HBsAg定量的指导价值 在24周时 HBsAg <1500 IU/mL 的病人 ，51%获得治疗后1年的HBeAg 血清转换，其中20%获得HBsAg清除 24周HBsAg (IU/mL) 停药1年后的HBeAg转换 <1,500 51% (66/129) 32% (53/166) 32% 所有患者 1,500-20,000 52% >20,000 19% (8/43) 16% 对于部分应答的患者能否通过延长疗程或联合治疗提高疗效？ Lau et al. APASL 2009 Poster 083

二. 延长治疗时间的个体化方案

派罗欣延长疗程治疗HBeAg阳性乙肝的研究 继续治疗 监测HBsAg定量情况 49例中国HBeAg阳性乙肝患者 派罗欣180g qw 延长治疗72-96周 发表在2008年亚太肝病会议上的一项研究表明，在派罗欣治疗48周时，有18人(37%)发生HBeAg清除，31人(63%)未发生HBeAg清除，当继续治疗至72-96周后，发生HBeAg清除的18人中5人(22%)出现了HBsAg清除，而未发生HBeAg清除的31人中8人(26%)实现了HBeAg清除， 72-96周累积HBeAg清除率为 54%。可见对于派罗欣治疗48周但HBeAg还未发生血清转换的HBeAg阳性患者延长治疗能够提高HBeAg清除率。 31例HBeAg未转换的患者 继续治疗 监测HBeAg定量情况 治疗48周 延长治疗72-96周 Wu et al. APASL 2008

延长疗程可提高HBeAg和HBsAg清除率 60 53% 51% 45 37% 35% 30% 累积HBeAg消失率(%) 30 18% 15 派罗欣 治疗周 12 24 36 48 72 96 Wu. APASL 2008

派罗欣延长疗程治疗HBeAg阳性乙肝的研究 ◆N=31 例派罗欣治疗48周部分应答的患者 HBV DNA抑制<105 copies/mL不伴HBeAg血清转换 接受下列之一: 派罗欣继续治疗24周(= 延长治疗组) 无继续治疗 Jiang et al. 2009 EASL poster

延长治疗可改善72周的病毒学应答 100% 80% 60% 40% 20% 81% 19% 53% 0% 38% HBV DNA 达到测不出水平 HBeAg 血清学转换 HBsAg 清除 延长组 随访组 P= 0.14 P= 0.043 P= 0.23 Jiang et al. 2009 EASL poster

延长治疗使HBeAg保持在低水平 定量HBeAg水平(PEIU/mL) 1100 1000 900 800 700 600 500 400 延长治疗组 – 72周治疗(n=16) 1000 48 周治疗 (n=15) 900 800 700 定量HBeAg水平(PEIU/mL) 600 500 400 300 200 100 基线 12周 24周 48周 72周 Jiang et al. 2009 EASL poster

延长治疗使HBsAg进一步下降 定量HBsAg水平(IU/mL) 280 240 200 160 120 80 40 延长治疗组 – 72周治疗(n=16) 280 48 周治疗 (n=15) 240 200 160 定量HBsAg水平(IU/mL) 120 80 40 基线 12周 24周 48周 72周 Jiang et al. 2009 EASL poster

三.联合用药个体化治疗方案

派罗欣与ADV联合治疗研究方案 70例慢性乙肝患者，其中32例为HBeAg阳性，38例为阴性乙肝 PEG-IFN-2a＋ADV 随访 该研究对于84例 (12例HBeAg阳性)采用核苷类似物(拉米夫定和/或阿德福韦)长期治疗或聚乙二醇干扰素-2a(单药和/或联合拉米夫定或阿德福韦)治疗12-18个月的慢性乙肝患者，中位随访5年。每年检测HBsAg水平，但如每年访问时HBsAg>1log则每3个月检测，每3个月检测HBV DNA和ALT水平。 48周 48周 研究时间 治疗患者的HBV DNA水平≥ 20,000 IU/mL，转氨酶升高(≤ 10×ULN) B Takkenberg, et al. AASLD 2008 LB14 29

随访结束时，HBsAg血清转换率达到21% HBsAg消失 HBsAg血清转换 治疗结束时 8/51 (16%) 7/51 (14%)   HBsAg消失 HBsAg血清转换 治疗结束时 8/51 (16%) 7/51 (14%) 随访24周后 8/39 (21%) 随访48周后 10/39 (26%)* 结果可见，51名CHB患者(23名HBeAg阳性，28名HBeAg阴性)完成了48周的疗程，39名患者达到了随访终点(15名HBeAg阳性，24名HBeAg阴性)。有10名患者(5名HBeAg阳性，5名HBeAg阴性)观察到了HBsAg消失，具体详见上表。 * 随访结束后第24或48周 B Takkenberg, et al. AASLD 2008 LB14

四.派罗欣治疗乙肝的新理念：个体化治疗 HBeAg和HBsAg 抗原定量检测 派罗欣 180 μg/周 派罗欣 180 μg/周 周 24 24 48 HBeAg和HBsAg 抗原定量检测 快速 HBeAg和HBsAg 应答 缓慢 HBeAg和HBsAg 应答 48 周标准治疗 延长治疗 (>48周) 联合治疗(>48周) Brunetto, EASL-AASLD 2008

结论 ◆个体化治疗首先应对患者进行治疗前评估 ◆定量HBeAg和HBsAg水平对于个体化治疗具有指导价值

谢谢!

个体化治疗方案： 监测： HBV DNA、HBeAg和HBsAg定量 个体化方案： 延长疗程 联合治疗 ……

检测HBeAg HBeAg是一种可溶性的抗原蛋白，在血清中游离存在，可用免疫学方法检测 定量HBeAg检测是临床上评价HBV复制，评估抗病毒药物疗效的较敏感、稳定和可靠的指标

HBeAg检测提供治疗监控的丰富信息 HBeAg定量检测的方法 目前HBeAg检测方法主要有酶免疫法、化学发光法（如微粒子化学发光、电化学发光）等，大部分属于定性或半定量检测，定性结果表示为“阴性”或“阳性”，半定量结果以S/CO（Signal/Cut-off）或COI（Cut-Off Index）等形式表示[2]。 随着实验技术的进展，近年来出现了定量HBeAg检测试剂，如罗氏公司Elecsys HBeAg和雅培公司AxSYM HBe 2.0等，根据HBeAg S/CO或COI值在一定范围之内与HBeA含量呈线性相关的原理，以德国Paul-Ehrlich研究所提供的HBeAg参考物质制定标准曲线，从而实现HBeAg定量检测，结果以PEI U/ml（Paul-Ehrlich Institute Unit/ml）表示

HBeAg检测提供治疗监控的丰富信息 当COI <400的时候 COI结果与 HBeAg 的PEI U/ml 之间的换算关系 HBeAg浓度 (PEI U/mL) = (COI Sample – COI 阴性质控 ) x 0.227 COI Sample: = 标本的COI报告结果 COI 阴性质控 : = 阴性质控的COI结果(<0.5) 当COI结果>400 时，建议将标本稀释21倍(200l 稀释液＋10l 标本)，然后进行检测

检测HBsAg 目前普遍应用的HBsAg定量筛查检验 商业化检测方法 Architect HBsAg (QT) Elecsys® II – 罗氏 ADVIA Centaur HBsAg Assay – 拜耳 Hepanostika HBsAg – Biomerieux Architect HBsAg (QT) 检测范围: 0 – 250.0 IU/ml (WHO) 样本值>250 IU/mL，则进行稀释 稀释系数自动计算稀释前样本的浓度

目前已具备实施干扰素个体化治疗的条件 ◆个体化治疗的理念已被医生所接受 ◆个体化治疗的监测应包括HBV DNA、HBeAg和HBsAg量化等指标 ◆目前已经初步具备定量检测HBeAg和HBsAg的方法……

重点从HBV DNA、HBeAg和HBsAg定量 来看个体化方案 个体化治疗方案： ◆监测： HBV DNA、HBeAg和HBsAg定量 ◆个体化方案： 延长疗程 联合治疗 ……