妇科急腹症 运城市急救中心妇产科 文 琴

妇科急腹症也称急性下腹痛为妇科常见症状之一。可以由于盆腔内或盆腔周围脏器的疾病引起，也可因为心理因素使一些器官无疾病患者感觉疼痛。由于妇女生殖器官均位于盆腔内，故急性下腹痛多为妇女生殖器官疾病所引起。现重点介绍各种妇科疾病所引起的急性下腹痛。

概论 引起疼痛的原因 剌激性疼痛：当脏器破裂、穿孔、感染，盆腹腔内积血、积脓或渗出物剌激腹膜引起疼痛。 缺血性疼痛：由于血管堵塞，脏器缺血引起急性疼痛。 痉挛性疼痛：由于平滑肌或横纹肌收缩引起盆腔内脏器痉挛性疼痛。

粘连与梗阻性疼痛： 盆腔脏器粘连、输尿管结石梗阻、肠梗阻等。 其他精神心理因素引起疼痛 临床特征与鉴别诊断。 1.病程缓急 内生殖器炎症或恶性肿瘤所引起的疼痛，起病缓慢，逐渐加重；卵巢囊肿蒂扭转或囊肿破裂，发病急；下腹隐痛，突然出现撕裂样剧痛者，多为输卵管妊娠破裂。 2.下腹痛部位 下腹正中疼痛多为子宫病变引起的疼痛；一侧下腹痛可为该侧子宫附件病变，如卵巢囊肿蒂扭转、输卵管炎症，右侧下腹痛还应考虑急性兰尾炎的可能；双侧下腹痛常见于子宫附件炎性病变；全腹疼痛可见于卵巢囊肿破裂、输卵管妊娠破裂或盆腔腹膜炎。

3.下腹痛性质 持续性钝痛多为炎症或腹腔内积液所致；顽固性疼痛难以忍受应考虑晚期癌肿可能；子宫或输卵管等空腔器官收缩表现为阵发性绞痛；输卵管或卵巢肿瘤破裂可引起突发性撕裂性锐痛；宫腔内有积血或积脓不能排出常导致下腹坠痛。 4.下腹痛时间 在月经周期中期出现一侧下腹隐痛，应考虑为排卵性疼痛；经期出现腹痛者，在青春期妇女应考虑为原发性痛经，在育龄期妇女则有子宫内膜异位症或子宫腺肌病的可能；周期性下腹痛但无月经来潮多为经血排出受阻所致，一般见于先天性生殖道畸形或术后宫腔、宫颈管粘连等。

5.腹痛放射部位 放射至肩部应考虑为腹腔，内出血；放射至腰骶部多为宫颈、子宫病变所致；放射至腹股沟及大腿内侧，一般为该侧子宫附件病变所引起。 6.腹痛伴随症状 同时有停经史，多为妊娠合并症；伴恶心、呕吐考虑有卵巢囊肿蒂扭转的可能；有畏寒、发热常为盆腔炎症；有休克症状应考虑有腹腔内出血。

引起急性腹痛的常见妇科疾病 一 异位妊娠 是最常见 也是最严重的急腹症，当临床表现不典型时，可引起患者生命危险。其发生率呈上升趋势。 输卵管妊娠破裂 患者为育龄妇女，患者有短期停经、持续少量阴道流血及下腹阵发性疼痛史。 闭经时间与妊娠部位有关。输卵管峡部妊娠多在妊娠6周前发生输卵管破裂，壶腹部妊娠多在妊娠妊娠8-12周发生输卵管妊娠流产，间质部妊娠约在妊娠12-16周发生破裂。

输卵管妊娠破裂

随B超和腹腔镜手术的开展，一些输卵管妊娠可在未破裂前及时诊断并得到早期治疗。宫颈妊娠发生率较低，主要症状为阴道流血，常误认为先兆流产。 输卵管破裂时，突感下腹锐性剧痛，腹痛部位与血液所在部位有关。当血液积聚在子宫直肠凹陷处患者可有肛门坠胀感，如夜间平卧时破裂，可出现全腹部疼痛。大量血液流入腹腔时可发生休克，疼痛亦随之扩展至全腹。 检查时宫颈有举痛，后穹隆或腹腔穿刺可抽出不凝血液；血或尿HCG阳性。B超可发现早期未破裂的异位妊娠。

治 疗 非手术治疗：治疗中监测HCG，（1）MTX 50mg 肌注，每隔日一次，共5次。自给药后次日给四氢叶酸4mg 隔日一次，共5次 治 疗 非手术治疗：治疗中监测HCG，（1）MTX 50mg 肌注，每隔日一次，共5次。自给药后次日给四氢叶酸4mg 隔日一次，共5次 手术治疗：患者一般情况好，具有设备和技术条件者可行腹腔镜手术；当患者情况紧急，休克，为争取抢救时机，多行开腹手术。 术式有以下几种： 输卵管切开造口，取胚胎及绒毛； 切除一侧输卵管；

二卵巢囊肿蒂扭转 检查时下腹部有明显压痛、反跳痛及轻度肌紧张，偶可扪到囊性肿块的上界。盆腔检查时，可于子宫旁扪及囊块伴有显著压痛。 因蒂部骨盆漏斗韧带内卵巢动静脉被压迫，或牵拉过度以致缺血而引起急性下腹疼痛。卵巢成熟畸胎瘤发生蒂扭转最常见。患者囊肿蒂扭转时一侧下腹突然出现阵发性下腹剧烈绞痛，伴恶心呕吐，一般不发热。 检查时下腹部有明显压痛、反跳痛及轻度肌紧张，偶可扪到囊性肿块的上界。盆腔检查时，可于子宫旁扪及囊块伴有显著压痛。 治疗：一经确诊，应尽快手术。因扭转24小时以上常继发肿瘤坏死。术中切除标本应注意切口应使肿瘤能完整取出；术中应检查肿瘤有无恶变。必要时送冰冻检查；应同时探查对侧卵巢。

卵巢囊肿蒂扭转

、 三、卵巢滤泡或黄体破裂 卵巢滤泡或黄体破裂 月经。 三、卵巢滤泡或黄体破裂 （1）月经中期卵巢排卵时偶可出现排卵侧下腹痛，但程度极轻微，称为排卵痛，一般均可耐受。排卵后黄体内部积血过多时，可引起破裂、出血，此时出现较剧烈的下腹痛，但出血量一般不多，多在200ml 以内，如出血量多时亦可引起休克。 （2）检查时的体症与输卵管妊娠破裂时相似，须与异位妊娠鉴别。患者无停经史，多发生在月经周期22天左右，血HCG 又为阴性则可诊断卵巢黄体破裂。 （3）治疗 根据具体情况采取保守观察和手术治疗。 月经中期卵巢排卵时偶可出现下腹痛，但程度极轻微，称为排卵痛，一般均可耐受。排卵后黄体内部积血过多时，可引起破裂、出血，此时出现较剧烈的下腹痛，但出血量一般不多，多在200ml 以内，如出血量多时亦可引起休克。 检查时的体征与输卵管妊娠破裂时相似，须与异位妊娠监别。患者无停经史，如肯定患者无性交史，血hcg 又为阴性，则可诊断为卵巢黄体囊肿破裂。 治疗 根据患者具体情况，采取保守观察和手术治疗。

四 卵巢内膜异位囊肿破裂 患者平时多有痛经史，以往妇科检查有卵巢内膜异位囊肿，在此次经期或其前后突然出现剧烈的一侧下腹锐痛，有时伴肛门坠胀感，甚至发生晕厥，应考虑为此病。 检查时腹部有明显腹膜刺激征，压痛、反跳痛和腹肌紧张均存在。盆腔检查可扪及子宫一侧有包块，压痛明显但亦可能因腹肌紧张而难以满意扪及盆腔内包块。B 超检查可发现子宫一侧有包块，后穹隆穿刺大多可抽出少量咖啡色液体。 治疗： 同内膜异位症治疗

五 卵巢肿瘤破裂 患者原有卵巢肿瘤，突然出现腹痛，有受外力碰撞或压迫病史，检查时腹部有压痛、反跳痛和肌紧张，有时可出现移动性浊音，应考虑为卵巢肿瘤破裂。 恶性肿瘤迅速增长，侵蚀卵巢包膜，进而导致肿瘤破裂，瘤内容物溢入腹腔后引起持续性腹痛。

六 其他 1.输卵管破裂： 除异位妊娠外，多为炎性肿块时出现破裂，如输卵管积水、积脓破裂，可引起急性盆腔腹膜炎。治疗同急性盆腔炎。 2.妇科恶性肿瘤穿孔、破裂：如卵巢癌、子宫内膜癌、输卵管癌当肿瘤浸润穿破器官表面时，患者出现急腹症。妇科检查不能除外恶性肿瘤时，手术治疗考虑准备好术中冰冻病理检查和有扩大手术范围的可能。

可发生类似卵巢囊肿蒂扭转时的下腹剧痛，检查肿块物实性，与子宫相连，B 超多能将两者予以鉴别。 3.浆膜下子宫肌瘤蒂扭转 可发生类似卵巢囊肿蒂扭转时的下腹剧痛，检查肿块物实性，与子宫相连，B 超多能将两者予以鉴别。 治疗：一经确诊，应手术治疗。

4.卵巢冠囊肿蒂扭转 该囊肿位于输卵管系膜内。发生扭转时同侧卵巢输卵管同时扭转，造成输卵管卵巢淤血坏死。 5.输卵管积水扭转少见，扭转时出现急性下腹痛，需手术治疗，但术前很难确诊。 6.子宫肌瘤红色变性。 7.急性盆腔炎炎症。 8.生殖道畸形引起的梗阻性疼痛 处女膜无孔、阴道完全性横隔、阴道斜隔、宫颈闭锁、残角子宫等均可因至青春期月经来潮是经血无法排出体外，积在阴道宫腔内引起子宫剧烈收缩和胀痛。

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