第八章 阑尾炎

本章所需掌握内容 急性阑尾炎的病理** 急性阑尾炎的临床分类** 急性阑尾炎的诊断*** 急性阑尾炎的鉴别诊断** 急性阑尾炎的手术适应症的治疗方法** 特殊阑尾炎的特点和处理原则**

一．解剖生理概要 McBurney’s点： 右髂前上棘至脐连线的中外1/3处。 阑尾的位置：盲肠内位 盆位 回肠前位 盲肠后位 肝下及腹膜后位 阑尾动脉是无侧枝的终末动脉，是回结肠动脉的分支 阑尾静脉→回结肠动脉→肠系膜上静脉→门静脉有一定的免疫功能，参与B淋巴细胞的产生和成熟上皮细胞分泌少量粘液和免疫蛋白。 粘膜深部有噬银细胞，是阑尾发生类癌的解剖学基础。

急性阑尾炎是各种急腹首位。1886年Fitz首先命名，1889年 McBurney提出外科治疗本病观点，死亡率<0.1％。

二、病因  阑尾腔梗阻：  胃肠道疾病的影响：  细菌的侵入：

二、病理及临床类型 1. 急性单纯型阑尾炎： 阑尾腔梗阻→内压↑→粘膜、肌层、浆膜炎症→阑尾轻度肿胀，少量渗出。 临床表现：右下腹疼痛、压痛、轻度肌紧张、反跳痛、体温和白细胞计数增高。 2. 急性化脓性阑尾炎： 亦称蜂窝组织炎性阑尾炎。 阑尾肿胀明显、脓性渗出物多。 临床上右下腹压痛、反跳痛和肌紧张均加重，出现全身症状。

3. 坏疽及穿孔性阑尾炎： 阑尾管壁坏死或部分坏死、穿孔，可以引起弥漫性腹膜炎。 临床上症状和体征加重、腹痛范围扩大、腹膜刺激征状更加明显，全身中毒症状加重。 4. 阑尾周围脓肿： 大网膜可移至右下腹部包裹粘连、出现炎性肿块，腹膜炎局限在右下腹时，形成阑尾周围脓肿。 临床表现：右下腹痛性肿块、位置固定、亦有全身感染症状。

三．临床表现 （一）症状 1. 腹痛 转移性右下腹痛：70～80％，另外部分一开始即为右下腹痛。 · 特殊异位阑尾炎腹痛： 1. 腹痛 转移性右下腹痛：70～80％，另外部分一开始即为右下腹痛。 · 特殊异位阑尾炎腹痛： 盲肠后位阑尾炎侧腰部疼痛； 盆位阑尾炎疼痛在耻骨上区； 肝下阑尾炎疼痛在右上腹； 左侧腹阑尾炎在左下腹疼痛。 · 腹痛性质： 隐痛――单纯型阑尾炎 阵发性剧痛和胀痛――化脓性阑尾炎 持续性――坏疽性阑尾炎 持续性加重腹痛――腹膜炎。

2. 胃肠道症状 恶心、呕吐、腹胀、便秘和腹泻。 盆腔阑尾炎→刺激膀胱→排便里急后 重和尿痛。 弥漫性腹膜炎→肠麻痹。 3. 全身中毒症状 2. 胃肠道症状 恶心、呕吐、腹胀、便秘和腹泻。 盆腔阑尾炎→刺激膀胱→排便里急后 重和尿痛。 弥漫性腹膜炎→肠麻痹。 3. 全身中毒症状

（二）体征 1．右下腹固定压痛：是阑尾炎最重要的体征。常位于McBurney Point。 2．腹膜刺激征：腹肌紧张、反跳痛和肠鸣音减弱或消失――炎症扩展到腹膜壁层。 3．其它协助诊断方法： ① 结肠冲气试验（Rovsing T） ② 腰大肌试验：阳性说明阑尾位置较深或后位靠近腰大肌。 ③ 闭孔内肌试验：提示阑尾位置较低、靠近闭孔内肌。 ④ 直肠指检：盆位阑尾或炎症已经波及盆腔时，指检直肠右前方触痛，如有盆腔脓肿时，可以触及痛性肿块。

（三）实验室检查 1.WBC、DC↑ 2.盲肠后位阑尾炎可刺激邻近右输尿管， 尿中出现 RBC / WBC。

五、鉴别诊断 （一）妇科疾病 1.宫外孕： · 停经史 · 急性失血症状 · 腹腔内出血体征、宫颈举痛，穿刺有血。 2.卵巢滤泡、黄体破裂：· 症状同上 · 在滤泡期或黄体期出现 3.卵巢囊肿扭转： · 急性腹痛 · 腹部肿块 4.急性输卵管炎、急性盆腔炎： · 脓性白带 · 盆腔对称性压痛 · 后穹隆穿刺有炎症、G- 杆菌。

（二）胃十二指肠溃疡穿孔 · 消化性溃疡病病史 · 上腹及右下腹均有压痛，腹肌板样强直 · 肠鸣音消失 · 诊断性腹穿，X线膈下游离气体。 （三）右侧输卵管结石 · 绞痛向会阴部放射 · 尿中RBC · X线示输卵管

（四）急性肠系膜淋巴结炎 · 儿童、有上呼吸道感染史 · 压痛偏内侧，压痛不固定，随体位变化。 （四）急性肠系膜淋巴结炎 · 儿童、有上呼吸道感染史 · 压痛偏内侧，压痛不固定，随体位变化。 （五）其它 · 右侧肺炎 · 胆道感染 · 回盲部肿痛 · 美克耳憩室 · 慢性炎性肠病。

五．治疗 ．应手术切除，示情况作引流； ．阑尾脓肿：无局限趋势、应切开引流，示情 况切除阑尾。已局限行保守治疗。 ．阑尾脓肿：无局限趋势、应切开引流，示情 况切除阑尾。已局限行保守治疗。 ．非手术治疗：① 局限单纯型阑尾炎； ② 阑尾脓肿； ③ 轻型化脓性阑尾炎。

六．并发症 （一）局限阑尾炎的并发症 脓肿： · 阑尾周围脓肿 · 盆腔、膈下、肠间隙脓肿 · B-US定位及手术切开引流。 内、外瘘形成： · 小肠、结肠、膀胱、阴道或腹壁穿破形成瘘； · 瘘管造影或GI、钡灌判断走形和范围； · 扩开引流或切除瘘管。 门静脉炎（pyleophlebitis）： · 肝肿大、压痛、黄疸、畏寒、高热； · 感染性休克、败血症； · 细菌性肝脓肿。

（二）阑尾切除术并发症 1.切口感染： 手术污染、存留血肿、异物、引流不畅； 术后2～3天体温↑、切口局部胀痛或跳痛，局部红肿与压痛； 扩开引流，清除异物。 2.腹膜炎、腹腔脓肿： 残端缝线脱落；腹腔内残留血肿感染； 术后体温持续升高，腹痛、腹胀、全身中毒症状； 按腹膜炎原则加以处理。

3.出血： · 阑尾系膜结扎松脱引起腹腔内大出血； · 阑尾残端结扎线松脱、出血进入盲肠肠管内，出现下消化道出血； · 输血，必要时手术探查。 4．粪瘘：  原因：· 结扎线脱落； · 盲肠壁损伤； · 盲肠原有结核、肿瘤； · 引流物压迫。  非手术治疗闭合；  不闭合行瘘管切除术。

5．阑尾残株炎： · 阑尾残株>1cm，术后仍表现阑尾炎症状； · 症状重时再次切除阑尾残株。 6．粘连性肠梗阻： 非手术治疗不愈时可以行手术治疗。

特殊类型阑尾炎

新生儿阑尾炎 早期表现非特殊性、仅有厌食、呕吐、腹泻和脱水，发热和白细胞升高不明显； 穿孔率高，80％，死亡率高； 右下腹压痛和腹胀体征； 及早手术治疗。

小儿阑尾炎 病情发展快、重、早期即出现高热、呕吐； 右下腹体征不明显，很少有局部明显压痛和肌紧张； 穿孔率可达30％，并发症及死亡率高； 早期手术。

妊娠期急性阑尾炎 因子宫将盲肠上推，网膜不易包裹，腹肌伸直，故压痛和肌紧张等体征不明显； 腹膜炎易扩散； 急性阑尾炎单纯型可行保守治疗，化脓性及穿孔应行手术治疗；在林产期可在行剖腹产时行阑尾切除术。

老年人急性阑尾炎 症状隐蔽，体征不典型； 加杂病症多； 及早期手术治疗。