北京恒和医院 陈春玲 lynnchan9@126.com 微信号：lynnchan9 宫颈癌的复发特点 及治疗后的管理策略 北京恒和医院 陈春玲 lynnchan9@126.com 微信号：lynnchan9

宫颈癌治疗后管理的意义 宫颈癌是女性第四大常见癌症，首次治 疗后的随访非常重要。 随访的主要目的是早期发现复发，达到 复发后治愈性治疗 中央型复发——廓清术 未曾放疗者——放疗 孤立肺转移灶——手术切除 随访的第二目标：缓解症状，提高生存 质量

宫颈癌的生存率 总生存率（%） 早期宫颈癌（IA-IB1)的治愈率在80-95% 局部晚期宫颈癌（IB2，IIB-III)的治愈率在40-60% FIGO 分期 病人数 总生存率（%） 1年 2年 5年 IA1 829 99.8 99.5 97.5 IA2 275 98.5 96.9 94.8 IB1 3020 98.2 95.0 89.1 IB2 1090 95.8 88.3 75.7 IIA 1007 96.1 73.4 IIB 2510 91.7 79.8 65.8 IIIA 211 76.7 59.8 39.7 IIIB 2028 77.9 59.5 41.5 IVA 326 51.9 35.1 22.0 IVB 343 42.2 22.7 9.3 Quinn MA, et al. Carcinoma of the cervix uteri. Int J Gynaecol Obstet 2006

宫颈癌的治疗方案 分期 临床特征 治疗措施 ⅠA1 若患者要求保留生育功能 若淋巴血管浸润 锥切活检切缘阴性时可观察 或单纯子宫切除术 或根治性宫颈切除术或根治性子宫切除术+盆腔淋巴清扫术 ⅠA2 根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结清扫术+腹主动脉旁淋巴结取样 或根治性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术+腹主动脉旁淋巴结取样 或放射治疗 ⅠB1和IIA1 若患者要求保留生育功能，仅适用于ⅠB1期和肿瘤直径<2cm者 ⅠB2和IIA2 同步放化疗 或同步放化疗+辅助子宫切除术 IIB和IIIA IVA 或原发性盆腔脏器切除术 IVB 姑息性化疗 或同步放化疗

宫颈癌的复发 复发的高危因素 肿瘤大小（4cm) 深部间质浸润 淋巴血管间隙浸润 宫旁浸润 特殊病理类型 (尤其小细胞亚型） 淋巴结阳性 手术切缘阳性

晚期病变治疗失败高 如：不同期别宫颈癌单纯放疗失败（持 续病变）及复发的比例 Ib IIa IIB III IVa 放疗失败 （盆腔复发或持续病变） 10% 17% 23% 42% 74%

术后/治疗后结局与肿瘤复发 肿瘤复发定义为成功治疗至少6个月后肿瘤局部 再生长或发生远处转移 复发性肿瘤表现为软组织肿块伴不等的中央坏死 复发种类及最常见的部位 局部 - 阴道断端 - 宫颈 —盆腔淋巴结 区域性复发 宫旁组织 骨盆侧壁 •远处 - 盆腔外淋巴结 - 腹膜、肺、肝、骨

宫颈癌的复发部位 复发的部位 ●中央型 阴道顶端或者骨盆中央未达盆壁）22%-56% ●盆壁– 28%-37% ●远处(盆腔外或多部位复发 – 15%-61%）

远处转移 复发部位： 淋巴结阳性是远处转移复发的高危因素 第二个因素：疾病的首次分期 1211女性接受单纯放疗，10年随访数据 分期： IA IB IIA IIB III IVA 远处复发： 3% 16% 31% 26% 39% 75% 复发部位： ●肺 – 21% ●骨 – 16% ●腹主动脉淋巴– 11% ●腹腔 – 8% ●锁骨上淋巴 – 7 %

Ib到IIa期宫颈癌的手术和放疗后 复发比较 在5年生存率和复发形式都无显著差异 回顾性研究显示：患者接受单纯放疗或者手术+放 疗或者单纯手术，其复发部位的分布是一样的 联合放化疗优于单纯放疗，有更好的患者生存率 联合放化疗的5年局部复发率（18%）比单纯放疗低 （34%）；远处转移率也低。

复发症状和时间 75%的局部或远处复发患者是有症状的 复发的时间在首次治疗后的7-36月 文献报道：62-89%的宫颈癌复发发生在首次治 疗后的2年内，89-99%的复发在5年内发生。

复发患者的预后 复发的部位 可否再次采取根治性的治疗手段 比较好的预后因素 局部复发； 中央型复发没有固定到盆壁； 无瘤间期大于6个月； 复发肿瘤直径小于3cm 90%以上发生远处转移的宫颈癌患者5年内死亡。 只有一小部分仅有肺部孤立转移病灶能够彻底切除的， 可以再次达到治愈。

宫颈癌治疗后监测策略 治疗后的终身随访目的 发现早期复发 提高生存质量 提高生存率 可以再次治疗达到治愈（中央型复发—廓清术，孤立的肺转移—切除） 减少治疗后的合并症 提高生存质量 提高生存率

治疗后全面监测的益处 无前瞻性对照研究显示对于无症状的女 性进行监测的有效性 回顾性研究发现 无症状的患者通过监测手段发现早期复发 从而治疗可以提高生存率

筛查出无症状患者复发的意义 1096位 IB 期宫颈癌患者 复发133例（12.1%）19(14.3%) 无症状复发 50% 宫颈癌广泛手术； 50%单纯放疗 术后监测 第一年（3月一次） 全身检查+盆腔检查+宫颈阴道穹窿细胞学 第一年末胸片检查 第2-3年（4月一次） 第4-5年（6月一次） 复发133例（12.1%）19(14.3%) 无症状复发 无症状患者复发诊断——通过盆腔检查发现；细胞学检查均未发现异常 复发部位影响生存：中央型盆腔复发及肺转移较其他部位复发生存略延 长 无症状复发 有症状复发 总数 患者数（人） 19（14.3%） 114（85.7%） 133 中位生存（月） 83 31

宫颈癌治疗后监测的项目 病史 体格检查 盆腔检查 阴道穹窿（宫颈）细胞学检查 胸片 CT 盆腔超声 静脉肾盂造影（IVP） MRI PET 循环中的肿瘤标记物（SCCA等）

17个肿瘤中心（Cancer Care Ontario）的随诊资料 前2年监测时间每3-4月一次 后3年，每6月一次 5年后，一年一次 目的：及早发现复发 提高生活质量和生存时间

体检和盆腔检查 病史和体检 体检（盆腔检查、胸部和腹部检查、淋巴结检查）可以查 到52%的无症状的复发 宫颈癌复发的症状： 阴道出血或排液，盆腹腔疼痛、泌尿系统症状和/或肠道 习性改变 体检发现可疑复发表现，包括：增大的淋巴结、尤其是腹 股沟和锁骨上淋巴，阴道病灶表现为糟脆的、突起的、结 节状病灶，阴道直肠隔处的结节 或者任何部位可触及肿 块，多数在骨盆腔内的可触及的包块。

宫颈阴道细胞学 多数宫颈癌随访指南都明示每次复查均需要做细 胞学筛查，但是可查到的无症状的复发非常低。 在大宗随访中仅有6%（0-16%）的无症状患者是 基于阴道穹窿部细胞学阳性发现的。 尤其是放疗给患者带来的解剖和组织学的复杂变 化，影响了细胞学的准确性。 因此限于阴道细胞学的有限性，SGO（美国妇科 肿瘤学会）提出了盆腔放疗后不再采用宫颈阴道 细胞学检查进行随访。

血清鳞状细胞抗原（SCC） SCC可以作为宫颈鳞癌复发的肿瘤标记物，其值 升高可以早于临床可以检测到复发之前4-16月。

胸片-肺转移 在回顾性研究中发现，20-47%的无症状的 复发患者是通过胸片检查发现的 少数仅有孤立的肺部转移复发，早期发现 可以增加彻底肺部转移肿物切除而达到再 次治愈的几率。 报道：133例可切除的肺转移的5年存活率 宫颈鳞癌47%, 宫颈腺癌40%, 宫内膜癌 76%

影像学在宫颈癌中的作用 FIGO规定的宫颈癌分期评估措施 体格检查 浅表淋巴结触诊 阴道检查 （ 麻醉下）直肠阴道检 影像学检查 胸片 骨骼X光片 静脉肾盂造影 钡剂灌肠 检查程序 宫颈活检 宫颈锥切术 宫腔镜检查 阴道镜检查 宫颈管诊刮 膀胱镜检查 直肠镜检查 不可用于临床分期评估的其他方法 CT MRI PET 超声检查 骨扫描 淋巴管造影 腹腔镜检查 •影像学方法 —评估疾病程度 —规划放疗过程 —评估治疗反应和与 治疗相关的并发症 —检查肿瘤局部复发 和淋巴结转移状态的 程度 —指导介入手术

超声、CT、MRI和PET-CT在宫颈癌初始分期中的作用 超声(US) 经腹超声 经直肠超声 (TRUS) 不能评估原发病灶；可用于检测肾积水 对肿瘤的检测和宫旁组织情况的评估精确度低于MRI 但是，操作者由于视野(FOV)的局限不能评估淋巴结的状态 计算机断层扫描 (CT) 对早期宫颈癌的局部分期，CT的诊断价值低于MRI 局部软组织的显影导致对小肿瘤、宫旁组织的浸润以及直肠、膀胱黏膜的早期浸润检测的灵敏度较小； 宫旁浸润的检测： 灵敏度，17~100%（平均64%）； 特异度，50~100%（平均81%）。 对分期越晚的宫颈癌，CT的诊断价值越高 可检测远处转移和评估淋巴结； 根据ACRIN试验结果，对于FIGO分期IIB期或以上肿瘤其灵敏度、特异度及阴性预测值（NPV）分别为：42%、82%和84%。 对淋巴结的评估 由于其诊断恶性肿瘤的标准仅取决于大小（短轴>1cm），因此灵敏度较低； 不能检测微小转移； 灵敏度，31~65%；阳性预测值（PPV），51~65%，NPV，86~95%。 磁共振成像（MRI） 是影像学检查的一个选择，用来评估肿瘤的位置（外生性或内生性）、大小、是否浸润宫旁组织、盆侧壁或邻近器官 与FIGO分期ⅠB期或以上肿瘤的临床分期互补 所有分期的精确度，75~96%； 对肿瘤的大小的评估优于临床检查，尤其是肿瘤的首尾平面的大小； 对宫旁组织浸润的检测优于CT，其灵敏度和特异度分别为40~57%和77~80%； 无论是CT还是MRI都不能准确评估宫颈间质肿瘤； 对于考虑保留生育功能行根治性宫颈切除术的患者建议行MRI 对淋巴结的评估，MRI与CT的作用类似 对淋巴结的评估同样取决于淋巴结的大小； 灵敏度和特异度分别为30-73%和93~95%

正电子发射断层显像 （PET） 和PET / CT 是评估盆腔及盆腔外淋巴结和远处器官受累，特别是晚期宫颈癌患者（即FIGO分期IIB期及以上肿瘤）的首选影像学检查方法。 对淋巴结转移评估的灵敏度、特异度和精确度分别为：58~72%，93~95%，85~99%；均高于MRI和CT； 对早期宫颈癌（FIGO分期 I期至IIA期）的评估FDG PET的诊断价值存在疑问； 对淋巴结转移的检测其灵敏度较低，25~73%； 不能取代淋巴结清扫术的淋巴结评估； FDG的活性可能对预后的预测起着重要作用； 可检测放化疗治疗后的持续性或复发性肿瘤 未来可能会充分利用两种技术形成MRI/ PET融合显像。

CT 作为有症状的患者判断可疑肿瘤复发手段 不作为无症状患者复发的筛查 报道0-34%的无症状复发是通过CT检查发现的 因为淋巴结的复发往往是无任何症状 随访首次手术中发现淋巴结转移的患者， 盆/腹腔CT检查：前两年每6月一次； 后三年每年一次 肺部CT检查：每年一次 年轻患者要考虑到CT次数，放射线暴露与第二个恶 性肿瘤的危险

PET PET 不作为首次宫颈癌分期诊断的保险 支付指征

PET发现的无症状复发 ● 一项前瞻性研究中，103个接受放化疗的晚期 宫颈癌患者，术后3个月进行PET检查阴性。 3年生存率 59 % 19% 有症状的患者生物行为更差 各种早期发现复发的影像学手段都可能转化为 改善生存结局。 

PET在随诊中的作用 一项报告：全身PET为121位宫颈癌术后随 诊中应用，每6月做一次， 76例PET诊断为 复发，其中20位患者在诊断时无任何症状， 17例为复发，敏感性85%，假阳性率15%。 另外一项报道：30位作为术后的随诊手段 发现阳性患者，26例为复发（敏感性80%） （20%假阳性率） PET检查的原因：(肿瘤标记物升高，异常 的查体，异常影像检查，异常的细胞学）

PET用于非手术治疗预后判断 105例用于放化疗后随诊（3-12月，平均4.6月） 73例（70%）——完全代谢反应（无PDG吸 收），预后优于非完全代谢反应组 完全代谢反应 非完全代谢反应 病人数 73（70%） 32 3年存活 98% 40%

其他检查 超声 MRI IVP 等对诊断复发没有明显的临床益处

专家组推荐  最优化的宫颈癌监测策略没有明确建 立 临床治疗存在着多变性 不同的专家意见汇总如下：

Cancer Care Ontario — 治疗后的监测策略 在完成了宫颈癌的初次治疗的无瘤间期要进行治疗后的监测。 尤其是对于局部晚期宫颈癌患者，随访的意义更大。 治疗后的监测策略 ●定期随访：包括病史，全身查体（阴道穹窿的查看 双合诊检查） 随访频度：多数研究认为，治疗后的5年内应该有12-15次的随 诊（平均3月-4月一次） ●每年一次的阴道穹窿的细胞学检查 ●不建议对无症状的患者进行常规的各种影像学和生化检查随访。 ●5年以后无瘤生存的患者可以进入常规人群的筛查随诊 （多数复发是在5年内）

国家综合癌症网的循证指南 （National Comprehensive Cancer Network） ●前2年3-6月一次的临床评估监测 3-5年，6月一次的临床评估监测 5年后，12月一次 内容：进行全身系统检查和体检，尤其是 注意锁骨上淋巴和腹股沟淋巴以及阴道直 肠检查（三合诊），腹部检查，宫颈阴道 部的细胞学检查（TCT） 每年一次胸片（选择性） 有临床需要的其他影像学检查包括：CT or PET

美国妇产科学会（ACOG） ●1-2年，每4月一次随诊 3-5年，每6月随诊 ●每年一次的细胞学检查（TCT） ●5年内每年一次的胸片

美国妇科肿瘤学会（SGO） ——宫颈癌治疗后的循证指南 ●体检和系统症状采集 •高危病人：中晚期、采用化疗/放疗或者手术+辅 助治疗 前2年 3个月一次，3-5年 6月一次，5年后每年一次 •低危病人：早期、单纯手术无其他辅助治疗 前2年，每半年一次，以后每年一次 ●所有病人每年都做宫颈阴道细胞学检查（TCT） 盆腔接受过放疗后的患者受到一定的制约，甚至 提出可以取消TCT。 ●常规影像学的随访目前证据不足。 ●CT and/or PET仅用于可疑复发的患者 指南中没有强调血清学SCC抗原的监测和其他肿瘤 标志物的检查。

总结建议 宫颈癌首次治疗后的监测是必要的 监测的主要目的：早期诊断复发， 争取再次治愈性的治疗，尤其是盆腔中 央型复发的患者 ● 最优的监测策略 系统回顾，体格检查 注意锁骨上淋巴 和腹股沟淋巴以及直肠阴道及腹部检查， 宫颈阴道细胞学检查，胸片以及定期随 访。

术后监测 ——提高生活质量的监测管理 目的：控制不适症状，提高生活质量 宫颈癌的广泛子宫切除——破坏了盆腔的 植物神经系统的解剖结构， 交感神经及副交感神经——支配膀胱和直肠 （在主韧带和子宫骶骨韧带的下方）， 盆腔淋巴结清扫——淋巴水肿 阴道顶端的部分切除——阴道缩短，神经 损伤——性功能 子宫卵巢韧带——影响卵巢的血供——卵 巢功能早衰

膀胱功能失调 宫颈癌存活者得的长期问题——尤其是 放化疗后的患者 >20%患者出现膀胱功能不全 25%的治疗相关的尿频（2年内） ●尿频 ●尿急 ●排尿困难 ●血尿

放疗相关的副作用表现 ●逼尿肌功能薄弱 ●膀胱溃疡 ●粘膜皮肤瘘的表现 放疗2-3年内使得20-50%的患者的膀胱功能下 降，并将影响以后近20多年的生活质量（QOL） 子宫广泛切除术所致的膀胱功能改变往往在术 后的恢复期内发生。 膀胱的高张性和充盈感觉降低——植物神经破坏 一份研究30-75%术后出现膀胱症状，漏尿、尿急、 尿频感染症状，排尿功能下降 2年后多数症状会逐渐消失

膀胱功能问题 尿储留 尿失禁 间质性膀胱炎和膀胱痛 广泛手术 放疗 排尿困难 31% 9% 排尿症状 42.9% 25.7% 膀胱顺应性 膀胱感应性 11.4% 45.7% 尿储留 尿失禁 间质性膀胱炎和膀胱痛

膀胱功能问题的解决方案 减少手术的创伤性或放疗的保护 微创、保留神经手术 术后康复训练 盆底功能训练 预防感染 中西医结合治疗 对症处理

肠道功能障碍 肠道功能障碍是患者的主要痛苦原因 放疗>手术, 放疗后60%出 现肠道问题 2-3年后逐渐平稳，50%的人会降低其今后20年的生活质量 （QOL），为QOL的负性影响因素 放疗后的肠道症状：腹泻、恶心、呕吐； 放疗引起的便急、便失禁的发生率为27%（手术10%），长达放疗 后5年。 是产生社会隔离和生活质量的负性影响因素。 宫颈癌广泛手术的肠道影响——部分去神经作用 便秘、便排空能力减弱、便失禁 恢复时间——术后2年内 胃肠毒副作用 放疗相关的—— 恶心呕吐相关的—— 大便急迫和便失禁 便秘——

性功能障碍 子宫广泛切除术——阴道缩短，润滑降低， 阴道顶端的术后纤维化愈合——性交痛， 25%发生率，可持续2年以上 子宫广泛切除术——阴道缩短，润滑降低， 阴道顶端的术后纤维化愈合——性交痛， 25%发生率，可持续2年以上 植物神经破坏——影响性唤起（17%）和性 高潮（23%）——激素替代或阴道雌激素治 疗 盆腔放疗——严重性功能障碍：潮热、阴 道干涩、性唤起困难、降低性满意度 —— 长期的作用

淋巴水肿 下肢淋巴水肿——可以致残 子宫广泛切除手术+淋巴清扫后， 5年内发生率25%（中到重度） 放疗后发生 原因：梗阻性或肿瘤侵犯淋巴管 不容易缓解 治疗方案 手术相关的 放疗相关的

乏力 33%宫颈癌患者主诉乏力（2年以上）， 尤其是局部晚期宫颈癌放化疗后的乏力 要更加重视

社会心理问题 情绪问题– 焦虑、烦躁、生气、困惑： 50% 严重的焦虑：疾病前3月，20-25% ，2年后 10-15% 情绪问题– 焦虑、烦躁、生气、困惑： 50% 严重的焦虑：疾病前3月，20-25% ，2年后 10-15% 负性情绪：终生存在 (如：吸烟、工作、人 际关系） 低教育程度、失业、出现医学并存症、50岁 以上、缺乏社会支持

对复发的恐惧 无法控制的恐惧、无可预测性 患者和家属都存在 91%会担心复发 小的不适症状加重对复发的焦虑：阴道 出血、分泌物、疼痛等

体型问题 降低自尊和对形体不满意 尤其年轻的宫颈癌患者在手术后，认为 失去了女性的气质等

监测随访建议 前5年——妇科肿瘤医生随访 5年后——可以在妇科医生/妇科肿瘤医生或 者全科医生随访。 缓解症状提高生活质量非常重要。 同时要鉴别复发的问题：阴道出血、同房 后出血、盆腔压迫、肠道习性和膀胱习性 的改变等 根据不同年龄患者—考虑可能出现的第二 癌症的预防和维持健康状态

总结建议 宫颈癌是世界上女性第四大常见癌症。 早中期的治愈率可以在80%-95%，治疗后的监测和管理非常重要 严格随访必不可少 高危因素随访 2年内，3月一次，后3年6月一次，5年后一年一次 低危因素随访2年内6月一次，2年后1年一次 ●影像学不建议为无症状的患者做。可以为可疑复发的患者做。 ●宫颈癌的幸存者仍然存在局部复发和远处转移的危险。多数复发在治疗后前3年。 ●膀胱功能障碍是最常见的问题，约占20%，尤其放化疗后，要积极对症治疗。 ●肠道问题也是常见问题。是放疗后常见并是导致抑郁的主要问题， 60%抑郁患 者都是接受了子宫广泛切除术再进行放疗，出现比较严重地肠道问题 ●治疗导致的性健康问题：阴道缩短、润滑下降、性高潮减少、性交困难、性满 意度下降。 ●淋巴水肿是手术和放疗后常见的并发症——治疗方案 ●33%宫颈癌患者治疗后出现乏力——对症处理。 ●妇科肿瘤医生、妇产科医生、全科医生要共同完成随访和管理。

北京恒和医院 陈春玲 lynnchan9@126.com 微信号：lynnchan9 宫颈癌的复发特点 及治疗后的管理策略 北京恒和医院 陈春玲 lynnchan9@126.com 微信号：lynnchan9