早期康复训练及自理能力监测表 在肝移植患者术后康复中的应用 制作者及汇报人：杨 滢 制作者及汇报人：杨 滢 工作单位及职称：中国人民解放军第302医院肝胆外科二中心一科 主管护师 参加会议：中华护理学会外科全国护理学术交流会议（2014年4月）

目 录 ● 背景资料 ● 一般资料 ● 方法 ● 结果 ● 讨论

第一部分 背 景 资 料

第一部分 背景资料 肝移植是目前国内外公认治疗终末期肝病最有效的方法，手术费用高，风险大，治疗复杂。国内早期的文献普遍认为肝移植术后早期活动锻炼可能会使腹腔内移植新肝脏发生移位、血管扭曲，导致血管并发症等。

第一部分 背景资料 因此认为术后24h内应绝对卧床休息，禁止翻身，术后7d内维持仰卧位或斜坡卧位，不能随意翻身及变换体位、不能坐立，术后7~10d才允许下床活动。 参考文献： [1]郑丽娜, 马素华. 浅谈肝移植手术及其护理[J]. 河南外科学杂志,2005,11(2):83-85 [2]李芳芳, 张薇薇. 肝移植围手术期整体护理的体会[J]. 中国临床保健杂志,2004,7(6):464-465

第一部分 背景资料 快速康复外科（Fast track surgery，FTS） 第一部分 背景资料 快速康复外科（Fast track surgery，FTS） 理念在临床上的广泛应用，术后早期活动对术后康复的重要性越来越引起人们的重视。

第一部分 背景资料 FTS主要是在患者围术期减少患者生理和心理上的创伤，从而减少围术期的应激反应和并发症，加快患者从手术创伤中恢复过来，主要内容有术前患者的针对性教育、更好的麻醉、止痛和外科技术以及术后的康复治疗（包括早期活动和早期肠内营养）。

第一部分 背景资料 FTS现已被应用于肝胆外科、结直肠外科、心胸外科、妇科、颅脑外科等多个学科，促进了患者免疫功能恢复，加速排气、排便，减少住院费用，缩短住院天数，未影响长期疗效。 参考文献： [1] Yang D, He W, Zhang S, et al. Fast-track surgery improves postoperative clinical recovery and immunity after elective surgery for colorectal carcinoma: randomized controlled clinical trial[J]. World J Surg, 2012, 36(8):1874-1880. [2]Wohler P, Kellermann W. Process optimization in pediatric anesthesia-fast-track: what is possible: what makes sense?[J]. Anasthesiol intensivmed notfallmed schmerzther, 2012, 47(2):72-77. [3]Li MZ, Xiao LB, Wu WH, et al. Meta-analysis of laparoscopic versus open colorectal surgery within fast-track perioperative care[J]. Dis Colon Rectum, 2012, 55(7):821-827. [4] 丁蔚,张峰,李国强,等. 快速康复理念在肝癌肝切除术围手术期处理中的应用[J]. 中国普通外科杂志,2013,22(1):32-36

第一部分 背景资料 随着肝移植技术及其围术期管理水平的不断提升，肝移植术后也逐步引入了早期康复训练的理念。 第一部分 背景资料 随着肝移植技术及其围术期管理水平的不断提升，肝移植术后也逐步引入了早期康复训练的理念。 但国内外目前对术后功能训练及自理能力监测的研究较少，也没有相应的规范和指南。 参考文献： [1] 殷蓉,高军,李国强. 快速康复理念在肝移植病人围术期应用的效果比较[J].护理研究,2012,26(1):59-61

第一部分 背景资料 设计思路：本文通过随机对照实验，制定针对性的“肝移植术后早期康复训练计划”和自制的“自理能力监测表”对实验组进行早期积极的康复训练干预和监测，并对两组术后康复情况进行观察和比较。

第二部分 一 般 资 料

第二部分 一般资料 病历选择：选取2011年5月到2012年6月在我院肝移植中心接受肝移植手术的患者60例，手术均为同种异体原位全肝移植术（经典非转流），其中男39例，女21例，年龄22～69岁(38.40±5.76)；终末期肝硬化12例，肝癌（含合并肝硬化）39例，重症肝炎4例，多发性肝内胆管结石伴肝功能衰竭5例。

第二部分 一般资料 纳入标准：肝移植受者；年龄≥18岁，意识心理正常，无智力障碍，有基本的理解沟通能力；肝功能 Child-Plug分级在 B 级以上；术前肢体活动自如，无肢体关节功能活动障碍，无严重心、肺、肾功能障碍者；自愿参加本次研究，患者及家属签署知情同意书。

第二部分 一般资料 脱落标准：术中及术后出现严重并发症者不能进行功能训练的患者，需予以剔除。 第二部分 一般资料 排除标准：肝功能 Child-Plug分级为C级的患者；术前有肢体和关节活动的障碍和相关疾病。 脱落标准：术中及术后出现严重并发症者不能进行功能训练的患者，需予以剔除。

第三部分 方 法

第三部分 方 法 分组及实施方法： 按手术先后顺序将患者编号，使用随机排列表分为实验组和对照组。 第三部分 方 法 分组及实施方法： 按手术先后顺序将患者编号，使用随机排列表分为实验组和对照组。 两组分别给予不同的术后康复指导：对照组30例，进行科室常规肝移植术后宣教和护理，由护士每天口头督促自行锻炼，家属配合督促练习，没有量化训练进度，不使用“自理能力监测表”进行监测；实验组30例，应用快速康复理念，根据肝移植术后康复规律，制定有针对性的“肝移植术后早期康复训练计划”，并由责任护士采用自制的“自理能力监测表” 对患者进行评估。 肝移植患者均为单间收治，消除了同期患者的互相比较影响。

第三部分 方 法 肝移植术后早期康复训练计划 时间 早期康复训练计划 术后第1天 第三部分 方 法 肝移植术后早期康复训练计划 时间 早期康复训练计划 术后第1天 胸部运动（深呼吸、咳嗽、扩胸运动）；上肢运动（握拳、曲肘、抬臂、悬肩、上臂外展）；下肢运动（足背屈、抬腿、髋关节外展） 术后第2天 在以上活动基础上增加斜坡卧位（≤30°），协助翻身，双腿屈膝等训练 术后第3天 在以上活动基础上增加半坐卧位（>30°），双手支撑坐立，自主翻身、洗漱等训练 术后第4天 在以上活动基础上增加双腿着地双手支撑坐于床沿上，自主进食等训练 术后第5天 在以上活动基础上增加床边站立，依靠床边走动，每日吹5个气球等训练 术后第6天 在以上活动基础上增加坐于椅上，室内自行行走等训练 术后第7-10天 在以上活动基础上增加室外活动训练

第三部分 方 法 肝移植术后自理能力监测表 科室： 姓名： 性别： 年龄： 备术时间： 手术时间： 手术名称： 项目 时间 上臂 外展 足 第三部分 方 法 肝移植术后自理能力监测表 科室： 姓名： 性别： 年龄： 备术时间： 手术时间： 手术名称： 项目 时间 上臂 外展 足 背 屈 咳嗽 屈膝 翻身 起床 进食 下床 如厕 洗漱 室内 室外 活动 护士签名 协助 主动 病房 走廊 术前功能指导 手术当天 术后第1天 术后第2天 术后第3天 术后第4天 术后第5天 术后第6天 术后第7天 术后第8天 术后第9天 术后第10天

第三部分 方 法 评估方法： ● 比较两组术后康复情况 进行首次排气、首次排便、拔除尿管后首次排尿、首次下床及住院时间的比较。 第三部分 方 法 评估方法： ● 比较两组术后康复情况 进行首次排气、首次排便、拔除尿管后首次排尿、首次下床及住院时间的比较。 ● 比较两组术后疼痛及睡眠情况 比较术后镇痛药物应用情况，每日睡眠时间及安眠药物应用情况。 ● 比较两组患者自理能力 对术后第十日的自理能力进行比较，包括自主上下床、自行进食、洗漱和如厕。 ● 比较两组患者早期并发症的发生情况 对两组患者术后早期并发症的发生情况进行比较。

第三部分 方 法 统计学方法： 应用SPSS 13.0软件分析，两组患者术后康复情况、睡眠时间比较用t检验，安眠及止痛药物使用率、十天后自理能力、术后早期并发症发生率的比较用χ2检验， P<0.05为差异有统计学意义。

第四部分 结 果

第四部分 结 果 一般资料： 分组 性别 年龄（岁） Child分级 术前疾病 手术时间（min） 男 女 A级 B级 肝癌 肝硬化 第四部分 结 果 一般资料： 分组 性别 年龄（岁） Child分级 术前疾病 手术时间（min） 男 女 A级 B级 肝癌 肝硬化 重症肝炎 肝衰竭 实验组(30) 22 8 39.26±6.64 12 18 7 2 3 625.42±28.32 对照组(30) 17 13 41.32±5.39 14 16 21 5 634.36±35.70 t (χ2) 1.83 -1.32 0.27 0.76 -1.08 p 0.18 0.19 0.60 0.86 0.28 结果：两组一般资料比较无统计学差异（P>0.05）

第四部分 结 果 术后康复情况比较： 分组 例数 首次排气(h) 首次排便(h) 拔除尿管后 首次排尿(h) 首次下床(h) 住院天数(d) 第四部分 结 果 术后康复情况比较： 分组 例数 首次排气(h) 首次排便(h) 拔除尿管后 首次排尿(h) 首次下床(h) 住院天数(d) 实验组 30 48.27±5.82 54.28±3.16 34.06±4.21 98.6±7.4 23.14±5.13 对照组 54.36±6.48 56.40±3.46 41.22±3.64 138.2±8.0 31.24±6.28 t -3.83 -2.48 -7.05 19.90 -5.47 P 0.00 0.02 结果：两组患者术后首次排气、首次排便、拔除尿管后首次排尿、首次下床和住院时间比较，t分别为-3.83、-2.48、-7.05、19.90和-5.47，有统计学差异（P<0.05），说明术后采用针对性康复训练和自我能力监测的室验组康复情况比常规对照组要好，针对性康复训练可以促进患者胃肠道功能、膀胱功能和肢体活动的康复，缩短住院时间。

第四部分 结 果 术后疼痛及睡眠情况比较： 分组 例数 每晚自然睡眠时间(h) 服用安眠药物人数(n) 服用镇痛药物人数(n) 实验组 30 第四部分 结 果 术后疼痛及睡眠情况比较： 分组 例数 每晚自然睡眠时间(h) 服用安眠药物人数(n) 服用镇痛药物人数(n) 实验组 30 7.23±0.92 10 17 对照组 5.67±1.45 19 15 t (χ2) 4.98 5.41 0.27 P 0.00 0.02 0.60 结果：两组患者术后自然睡眠时间（h）进行比较，实验组为7.23±0.92，对照组为5.67±1.45；实验组服用安眠药物的有10人，对照组19人，差异均有统计学意义（P<0.05），说明术后采用针对性康复训练和自我能力监测能有效增加患者的睡眠质量。术后实验组因为疼痛服用镇痛药物的是17人，对照组15人，差异无统计学意义（P>0.05），说明针对性康复训练并没有因此增加术后疼痛的发生。

第四部分 结 果 术后第十日自理能力比较： 分组 例数 自主上下床 自行进食 自行如厕 自行洗漱 实验组 30 27 28 对照组 23 第四部分 结 果 术后第十日自理能力比较： 分组 例数 自主上下床 自行进食 自行如厕 自行洗漱 实验组 30 27 28 对照组 23 26 13 19 χ2 5.82 2.41 14.70 7.95 P 0.02 0.12 0.00 结果：实验组和对照组术后第十日自主上下床、自行如厕和洗漱χ2分别为5.82、14.70和7.95，差异显著(P<0.05)，自行进食χ2为2.41，差异无统计学意义（P>0.05），可见针对性康复训练组术后第十日的运动能力基本都达到了预期目标，而对照组有部分患者仍需要家属协助才能进行上下床、如厕、洗漱等。

第四部分 结 果 术后早期并发症的发生比较： 分组 例数 肺部感染 腹腔内出血 伤口裂口 胆漏 腹胀 实验组 30 1 2 4 对照组 3 第四部分 结 果 术后早期并发症的发生比较： 分组 例数 肺部感染 腹腔内出血 伤口裂口 胆漏 腹胀 实验组 30 1 2 4 对照组 3 8 χ2 0.27 0.00 1.67 P 0.60 1.00 0.20 结果：通过对两组肝移植患者早期可能由于康复训练中出现的相关并发症进行比较，肺部感染、腹腔内出血、切口愈合不良、胆漏、腹胀等发生情况χ2分别为0.27、0.00、0.00、0.00和1.67，差异均无统计学差异（P>0.05），说明早期针对性康复训练并不会增加并发症的发生率。

第五部分 讨 论

第五部分 讨 论 一、肝移植术后早期康复训练研究的意义 肝移植手术技术日益成熟，成功率在不断提高，许多旧的观念也在不断更新，然而关于术后是否应该进行早期康复训练活动，国内外研究较少，而且缺乏循证依据及成熟的经验总结，加之肝移植手术创伤较大，患者恢复较慢，术后患者因新肝吻合，不适宜早期无规范自主活动，所以早期应在护士指导下进行功能训练。

第五部分 讨 论 二、肝移植术后早期康复训练和自我能力的监测有效地促进了患者的康复进程 第五部分 讨 论 二、肝移植术后早期康复训练和自我能力的监测有效地促进了患者的康复进程 肝移植术后患者手术创伤较大，加之老理念卧床时间长，自主活动少，下床时间晚，因心理、精神等各种因素，对家属需求和依赖性高，患者家属也对患者早期功能训练的必要性并不十分了解，导致患者不敢自主活动，也不知道应该如何进行早期康复训练等。临床护士工作较忙，只是对患者进行一些术后常规宣教，患者并没有很好掌握，也缺乏有效的监测指标。

第五部分 讨 论 二、肝移植术后早期康复训练和自我能力的监测有效地促进了患者的康复进程 第五部分 讨 论 二、肝移植术后早期康复训练和自我能力的监测有效地促进了患者的康复进程 本研究显示，实验组患者胃肠道和膀胱功能恢复情况较对照组提前，首次排气、排便、拔尿管后首次排尿和下床时间都明显提前。此外，有效地改善了患者术后睡眠质量差的问题，使睡眠时间增加，使用安眠药物的人数减少，并没有因为活动使患者的疼痛情况增加。患者十日后自主活动的能力实验组明显强于对照组，说明有针对性和计划性的早期康复训练和自我能力监测有效地促进了患者的康复进程。

第五部分 讨 论 二、肝移植术后早期康复训练和自我能力的监测有效地促进了患者的康复进程 第五部分 讨 论 二、肝移植术后早期康复训练和自我能力的监测有效地促进了患者的康复进程 国内外研究也发现，患者术后早下床活动，可增加肠蠕动，增进食欲，促进消化功能的早期恢复，增强抵抗力，加速血液循环，促进创口的愈合。国外学者还提出，如果患者术后第2天即视能力下床活动，可提高患者的自我护理能力，使患者处于最佳的身心状态，缩短住院天数，还可以促进下肢静脉回流，预防术后深静脉血栓的形成。 参考文献： [1] 曾小燕. 肝癌患者术后早期活动及进食的可行性分析[J].中国全科医学,2009,12(7A):1199-1200 [2] Henriksen MG, Jensen MB, Hansen HV, et al. Enforced mobilization, early oral feeding, and balanced analgesia improve convalescence after colorectal surgery [J]. Nutrition, 2002, 18 (2): 147-152. [3] M•rat S, Rouquie D, Bordier E, et al .Fast track rehabilitation in colonic surgery [J]. Ann FrAnesth Reanim, 2007, 26 (7-8): 649-655.

第五部分 讨 论 三、肝移植术后早期康复训练没有增加术后早期并发症的发生 第五部分 讨 论 三、肝移植术后早期康复训练没有增加术后早期并发症的发生 关于肝移植术后早期康复训练是否会增加相关的并发症如肺部感染、腹腔内出血、切口愈合不良、胆漏和腹胀的发生率，不仅患者担心，很多医护人员也有此顾虑，这也是造成过去经验中肝移植患者长期卧床和不敢自主下床的重要原因之一。本研究中发现实验组并没有因为术后早期的康复训练导致并发症发生率增加，说明术后康复训练是相对安全的。由于此研究样本量还不算大，而且是单中心的，有待在后续研究中继续考证。

第五部分 讨 论 四、肝移植术后早期康复训练的注意事项 第五部分 讨 论 四、肝移植术后早期康复训练的注意事项 在早期康复训练指导过程中首先要突破患者及家属的相互依赖的心理，使患者及家属充分配合，了解早期康复训练的必要性。 本中心根据肝移植术后患者康复的特点，采用康复训练渐进表和自理能力监测表，使护士能更直观全面的掌握患者恢复的情况，通过主动和被动的功能训练，加快术后创伤的早期恢复，加快新陈代谢，促进肠道蠕动和全身血液循环，预防肺部及泌尿系统的并发症，帮助患者尽快恢复自理能力，对患者回归社会，提高其生活质量具有极其重要的意义。

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