授课老师：国际和平妇幼保健院 黄勇 主任医师 上海交通大学医学院专科医师规范化培训课程 妇产科专业 上皮性卵巢癌规范化治疗 授课老师：国际和平妇幼保健院 黄勇 主任医师 上海交通大学医学院
一. 概述 卵巢上皮性肿瘤是最常见的卵巢肿瘤 上皮性卵巢肿瘤有良性、交界性和恶性 上皮性癌占卵巢恶性肿瘤的85%—90% 上皮性卵巢癌常见的组织学类型：浆液性囊腺癌、粘液性囊腺癌、子宫内膜样腺癌和透明细胞癌
一. 概述 超过70%的患者就诊时已是晚期 5年生存率不到40% 上皮性卵巢癌是妇科癌症患者最主要死因，也是妇女常见恶性肿瘤死亡原因之一 卵巢癌的发病率随着年龄增大而上升，诊断时的中位年龄约为63岁
一. 概述 卵巢癌发病的相关因素 降低罹患风险 初次妊娠分娩时较年轻（25岁及以下年龄） 使用口服避孕药 母乳喂养 罹患风险增加 未产或初产年龄较大（大于35岁） 雌激素应用 盆腔炎
一. 概述 卵巢癌发病的相关因素 家族史（与早发性卵巢癌相关，仅5%） 一级亲属中有两人或以上患卵巢癌 携带BRCA1和BRCA2基因型 遗传性非息肉病性结肠癌（HNPCC） BRCA1或BRCA2基因突变（高危人群） 预防性卵巢切除可使罹患卵巢癌和输卵管癌的风险下降，但仍有罹患原发性腹膜癌的风险
二. 临床表现 早期卵巢癌的临床症状不典型 医生要意识到这些症状可能是卵巢肿瘤所致，尤其当这些症状新出现及频繁发作（12天/月）时应提高警惕 腹胀 盆腹部疼痛 进食困难或少量进食即出现饱腹感 尿路刺激症状（尿急、尿频） 医生要意识到这些症状可能是卵巢肿瘤所致，尤其当这些症状新出现及频繁发作（12天/月）时应提高警惕
二. 临床表现 晚期可出现明显临床症状 消瘦 腹腔积液 腹部肿块 压迫症状 恶病质
三. 诊断及术前评估 因体检发现可疑的盆腔肿块、腹水和/或出现可疑症状而就诊时 腹、盆腔体格检查 超声检查 三. 诊断及术前评估 因体检发现可疑的盆腔肿块、腹水和/或出现可疑症状而就诊时 腹、盆腔体格检查 超声检查 盆、腹腔CT、MRI、PET-CT CA125、HE4及其他肿瘤标志物 血常规、肝功能等生化 有临床指征时做消化道、肺部影像学
三. 诊断及术前评估 细针穿刺活检（FNA） 早期卵巢癌患者尽可能避免穿刺活检 晚期不能手术者可以帮助明确诊断 三. 诊断及术前评估 细针穿刺活检（FNA） 早期卵巢癌患者尽可能避免穿刺活检 晚期不能手术者可以帮助明确诊断 术前尽可能鉴别并排除肠道、子宫、胰腺、淋巴肿瘤，并鉴别卵巢肿瘤的良、恶性
四. 治疗（首次治疗） 对可疑为卵巢癌者，治疗包括： 首次手术必须是经腹的、全面的分期手术 由妇科肿瘤医生进行首次手术治疗以改善预后 全面的手术分期 肿瘤细胞减灭术 大部分（不是全部）患者进行术后的全身化疗 首次手术必须是经腹的、全面的分期手术 由妇科肿瘤医生进行首次手术治疗以改善预后
四. 治疗（首次治疗） 全面分期手术之后约30％的临床I期患者肿瘤分期会上升，为了排除可能存在的隐匿的更晚期卵巢癌，全面手术分期是必需的！ 年轻、希望保留生育功能的患者，经全面分期术后确定为局限于单侧卵巢的Ⅰ期肿瘤，可保留子宫和对侧附件
四. 治疗（首次治疗） Ⅱ～Ⅳ期行肿瘤减灭术 不适合手术或估计手术不能达到理想减瘤标准的大块肿瘤型Ⅲ或Ⅳ期患者，经细针穿刺，活检或腹水细胞学病理诊断为上皮性卵巢癌，可考虑先行新辅助化疗，再行间期肿瘤减灭术
Ⅰ 肿瘤局限于卵巢（单侧或双侧） ⅠA 肿瘤局限于单侧卵巢，包膜完整，卵巢表面没有肿瘤，腹水或腹腔冲 洗液无恶性细胞。 ⅠB 肿瘤局限于双侧卵巢，包膜完整，卵巢表面没有肿瘤，腹水或腹腔冲 ⅠC 肿瘤局限于单侧或双侧卵巢，并有以下情况之一： 包膜破裂，卵巢表面有肿瘤，腹水或腹腔冲洗液找到恶性细胞。 Ⅱ 肿瘤累及单侧或双侧卵巢，并伴盆腔播散 ⅡA 蔓延和/或转移到子宫和/或输卵管，腹水或腹腔冲洗液无恶性细胞 ⅡB 侵及其他盆腔组织，腹水或腹腔冲洗液无恶性细胞。 ⅡC 肿瘤盆腔播散（ⅡA或ⅡB期肿瘤），腹水或腹腔冲洗液有恶性细胞 Ⅲ 肿瘤位于单侧或双侧卵巢，有镜下证实盆腔外的腹腔内转移 ⅢA 盆腔外腹膜腔内镜下微转移 ⅢB 盆腔外腹膜腔内肉眼可见转移，但转移灶最大径均不超过2cm ⅢC 盆腔外腹膜腔内肉眼可见转移，转移灶最大径超过2cm，和/或区域 淋巴结转移 Ⅳ 有腹膜腔外的远处转移
四.治疗（全面手术分期原则） 足够大的腹部正中切开 取腹水或腹腔冲洗液送细胞学检查
四.治疗（全面手术分期原则） 全面检视全部腹膜表面 任何怀疑有肿瘤转移灶或粘连处均需选择性的切除或活检 无可疑病变的行盆腔、结肠旁沟、膈下腹膜面腹膜活检（膈下腹膜面细胞抹片可替代膈下腹膜活检）
四.治疗（全面手术分期原则） 全子宫+双附件切除 尽可能完整切除肿瘤，保证肿瘤包膜的完整性， 有生育要求，经过选择可行患侧附件切除术
四.治疗（全面手术分期原则） 大网膜切除 盆腔淋巴结+腹主动脉旁淋巴结切除（至少肠系膜下动脉水平，最好达肾动脉水平） 粘液性癌切除阑尾 术中冰冻切片病理有助于决定手术方案
四.治疗 (肿瘤减灭术原则) 腹水或腹腔冲洗液细胞学检查 全子宫+双附件切除 所有受累的大网膜切除 切除转移病灶 腹腔转移病灶≤2cm（估计为ⅢB期）应切除盆腔和腹主动脉旁淋巴结。转移病灶﹥2cm，如可能，切除可疑或肿大的淋巴结 为达到满意减瘤标准可考虑部分器官切除
四.治疗（间期减瘤术） 间期减瘤术：晚期卵巢癌病例，估计可能手术不能将肿瘤完全切净或基本切净，先行数个疗程化疗，再行肿瘤减灭术 新辅助化疗后能较为安全地实施肿瘤减灭术，提高理想减瘤的比例，但不能明显改善预后 直接行肿瘤减灭术是优先考虑的治疗选择 决定新辅助化疗前要妇科肿瘤医师进行评估
四.治疗（手术提要） 不论是全面分期手术，或是对腹腔转移结节≤2 cm患者施行的细胞减灭术，都要求进行腹膜后淋巴结切除，以达到准确分期的目的；腹腔转移结节＞2 cm的患者，则只须切除所有可疑和（或）增大的淋巴结 强调首次肿瘤细胞减灭术的重要性，要具体地量化记录原发和残余肿瘤病灶的大小和范围 “残余肿瘤灶最大径＜1 cm 为满意的细胞减灭术”。尽力切除所有大块肿瘤
五. 已手术过的卵巢癌评估 既往手术切除充分且分期全面 既往手术切除不充分和/或分期不全面 子宫未切除 附件未切除 大网膜未切除 五. 已手术过的卵巢癌评估 既往手术切除充分且分期全面 既往手术切除不充分和/或分期不全面 子宫未切除 附件未切除 大网膜未切除 淋巴结未切除 分期记录不完整 存在有可能切除的残留肿瘤
五. 已手术过的卵巢癌治疗 （未全面手术分期的患者） 五. 已手术过的卵巢癌治疗 （未全面手术分期的患者） 均需要行手术分期，如手术分期证实为前述结果，就不需要进一步的辅助治疗。 所有怀疑为IA或IB期G1 如果不怀疑有残留肿瘤灶，可考虑化疗或完成分期手术 对于IA或IB期、G2的卵巢癌患者，仔细分期手术后观察也可作为选择之一。 如果怀疑有残留肿瘤灶，应完成分期手术。 IA或IB期（G2-G3）及IC期 在3~6个周期化疗后再手术。术后根据手术结果进行术后化疗 残留肿瘤仍有潜在切除可能的，行肿瘤细胞减灭术。 II~IV期残留肿瘤无法切除
六. 术后化疗 上皮性卵巢癌对化疗较敏感，即使已有广泛转移也能取得一定疗效 化疗是上皮性卵巢癌最重要的辅助治疗 除少数早期患者外，均需要化疗
六. 术后化疗 IA或IB G1：观察 G2：观察或静脉用紫杉醇+卡铂化疗3—6疗程 G3：静脉用紫杉醇+卡铂化疗3—6疗程 IC（G1/G2/G3） 静脉用紫杉醇+卡铂化疗3—6疗程
六. 术后化疗 II-IV期 化疗 理想减瘤者选择腹腔化疗 用紫杉醇+卡铂化疗6—8疗程 根据化疗效果，对肿瘤可切除的患者行再次减瘤术
六. 术后化疗----化疗方案 方案1（每3周重复） 方案2 （每3周重复） 方案3 （每3周重复） 腹腔化疗方案(每3周重复) 紫杉醇175 mg/m2，持续3小时静脉输注，d1 卡铂AUC 5~7.5，紫杉醇结束后持续1小时静脉输注， 方案1（每3周重复） 多西他赛60~75 mg/m2，持续1小时静脉输注，d1 卡铂AUC 5~6，紫杉醇结束后持续1小时静脉输注， 方案2 （每3周重复） 紫杉醇80 mg/m2，持续1小时静脉输注，d 1、8、15 卡铂AUC 6，持续1小时静脉输注，d1 方案3 （每3周重复） 紫杉醇135 mg/m2，24小时持续静脉滴注，d1 顺铂75~100 mg/m2，腹腔化疗，d2 紫杉醇60 mg/m2，腹腔化疗，d8 腹腔化疗方案(每3周重复)
六. 术后化疗----化疗方案 不推荐用于一线治疗或巩固治疗 抗血管生成因子（贝伐单抗） GOG 218 PFS: 14.1 vs 10.3 月 生存质量没有改善 ICON 7 PFS 增加2.4月 不推荐用于一线治疗或巩固治疗
六. 术后化疗----化疗期间监测 至少每两个周期行盆腔检查一次 每周期化疗前行CA125或其他肿瘤标志物（如果术前升高） 每周期血液生化检查，尤其是肝肾功能 每周查血常规 根据需要行影像学经检查
七. 完全缓解后的随访 每2～4 个月随访1 次，共2 年，然后3～6 个月随访1 次，共3 年，以后每年随访1 次 让患者了解可能预示复发的症状 全面的体格检查 CA125或其他肿瘤标志物，每次随访时复查 如有指征，行全血细胞计数和生化检查胸片检查 根据临床指征，行胸部/腹部/盆腔 CT、MRI、PET-CT 如有指征,以前未做家族史评估者进行家族史评估
小结 卵巢癌早期诊断困难，死亡率高 重视不典型的/无特异性的高危临床症状 手术是卵巢癌治疗最要的方法， 全面手术分期和满意的肿瘤减灭是治疗成功的基础 合理化疗是卵巢癌患者赖以长期生成的重要手段
谢谢聆听！