老年人缺血性肠病诊治 （中国专家建议） 中国医科大学附属一院 付宝玉 2012-05-12

缺血性肠病 （Intestinal ischemia） 定义： 一组因小肠、结肠血供不足，导致不同程度的局部组织坏死，以及一系列症状的病变，以急腹症或血便而就诊。 分类：急性肠系膜缺血（acute mesenteric ischemia,AMI） 慢性肠系膜缺血（chronic mesenteric ischemia,CMI） 缺血性结肠炎（ischemic colitis, IC）

流 行 病 学 患病率： 随着人口老龄化、动脉硬化发病率增加，缺血性肠病 的患病率也有所增加增加（Acta Gastroenterol Belg,2006） 国外研究表明： 急诊监护病房每1000例患者中就有1例AMI患者 （J Vasc Interv Radiol,2005） 我国90%IC患者为老年患者（≥60岁） （中华老年医学杂志，2009）

流 行 病 学 静息状态下胃肠道动脉血流量占心排血量的10%，而运动或进餐后消化道血流量变化较大。引起本病的主要病理基础是局部血管病变、血流量不足或血液的高凝状态。 危险因素： 心力衰竭、心律失常、心房颤动、各种原因所致的休克、动脉血栓形成、机械性肠梗阻、腹部血管炎性疾病等。 医源性因素： 动脉瘤切除术、主动脉手术、冠状动脉搭术、肠切除术、肠镜、钡灌肠、妇科手术等。 药物因素： 可卡因、达那唑、地高辛、雌激素、苯异丙胺，利尿剂、非甾体抗炎药等。

肠系膜上动脉供血：全部小肠、升结肠、近端横结肠 肠系膜下动脉和髂内动脉分支共同供血： 直肠 肠 部 供 血 小肠、结肠血供来自：肠系膜上动脉 肠系膜下动脉 髂内动脉分支 肠系膜上动脉供血：全部小肠、升结肠、近端横结肠 肠系膜下动脉供血：左半结肠 肠系膜下动脉和髂内动脉分支共同供血： 直肠

肠系膜上动脉 肠系膜上动脉 中结肠动脉 肠系膜上动脉在第一腰椎水平处，向左分出12～18条空肠、回肠动脉分支，其分支彼此吻合成血管弓，近侧1／4小肠段只有一级血管弓，中2／4小肠段有二、三级血管弓，远侧1/4小肠段有四级血管弓，最后一级动脉弓最靠近肠道，并与肠道平行称边缘动脉（marginal artery） 右结肠动脉 空肠动脉弓 肠动脉 回结肠动脉 回肠动脉弓

肠系膜下动脉 第一分支---左结肠动脉 第二分支---乙状结肠动脉 第三分支---直肠上动脉（痔动脉） 向上至脾曲处分为升支和降支，升支即左结肠动脉与结肠中动脉的左支吻合，并沿左半结肠形成边缘动脉。 第二分支---乙状结肠动脉 分出1～6支在乙状结肠系膜内呈扇形分布，各分支之间相互吻合形成动脉弓，但乙状结肠动脉和直肠上动脉多无吻合，使乙状结肠与直肠交界处的肠壁血运较差。 第三分支---直肠上动脉（痔动脉） 主要供应乙状结肠中段和直肠，直肠也接受来自骼内动脉的中、下痔动脉的血供。 左结肠动脉 乙状结肠动脉 直肠动脉弓

临 床 表 现 急性肠系膜缺血（AMI）： AMI三联征：剧烈上腹痛或脐周痛而无相应体征 器质性心脏病合并心房颤动 胃肠道排空障碍 常以突发剧烈腹痛，伴频繁呕吐和腹泻为主要症状，约75%患者大便潜血阳性，15%患者可伴有血便，部分患者可出现肠梗阻，部分重症患者可出现溃疡及穿孔。 本病起病急，早期无特异表现，病死率高。 约80%患者肠系膜动脉阻塞是由动脉粥样硬化和风湿性心脏病引起的，其次是血管造影后动脉粥样硬化斑块脱落所致。 该病不同类型具有各自临床特点。

临 床 表 现 慢性肠系膜缺血（CMI）： 典型症状:餐后腹痛、畏食和体质量减轻。 主要表现：反复发生的与进食有关的腹痛，腹痛可为持续性钝痛，程度不一，定位不明确，以脐周或左下腹多见（与缺血的肠断有关，多发生于餐后15-30min，1-2h达高峰，随后腹痛逐渐减轻，蹲坐位或卧位可使部分患者腹痛缓解。 2002年日本东京都老年医疗中心院长在老化联络委员会上做的报告的主要内容。

临 床 表 现 缺血性结肠炎(CI)： 典型症状:腹痛、多位于左下腹，为突发性绞痛,轻重不一，进食后加重。 腹痛时多伴有便意，部分患者可在24h内排出与粪便相混合的鲜红色或暗红色血便。 其他症状：厌食、恶心、呕吐、低热等。 体检时可发现腹部轻中度压痛、低热、心率加快。 发生肠梗死时可有腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张、肠鸣音逐渐减弱甚至消失等腹膜炎的体征。

实验室及辅助检查 实验室检查 外周血白细胞增高，常＞10×109/L，大便潜血常阳性。 血清肌酸激酶（CK）、乳酸脱氢酶（LDH）、碱性磷酸酶（ALP）也可增高。 有学者提出D－二聚体升高对本病诊断有一定意义，但其升高程度与病情严重程度的关系仍需进一步研究。 以上检查结果主要在IC时有改变。

腹部X线检查 指压征 腹部X线检查是AMI最基本的检查。 最典型征象是“指压痕”征，为增厚的肠壁粘膜下水肿所致。 部分患者因肠痉挛致肠腔内气体减少，亦有部分患者因肠梗阻范围较广致肠腔内充满气体。 指压征 钡剂灌肠检查 指压痕征：因粘膜水肿明显，有如拇指压时出现粘膜凹陷。

超声检查 B超能显示腹腔动脉、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉和肠系膜上静脉的狭窄和闭塞。 脉冲多普勒超声能测定血流速度，对血管狭窄有较高的诊断价值。 超声检查其他征象有：肠壁增厚、腹水、膈下积气、门静脉-肠系膜静脉内积气。

CT检查 CT增强扫描和CT血管成像（CTA）可观察肠系膜动脉主干及其二级分支的解剖情况，但对观察三级以下分支不可靠。 AMI直接征象为肠系膜上动脉不显影、腔内充盈缺损、平扫可为高密度（亚急性血栓）；间接征象有肠系膜上动脉钙化，肠腔扩张、积气、积液；门静脉-肠系膜静脉内积气、肠系膜水肿、肠壁增厚。 CMI直接征象动脉狭窄、动脉不显影、腔内充盈缺损等；间接征象有血管钙化、侧支形成，肠腔扩张、肠系膜水肿、肠壁增厚。

MRI检查及选择性血管造影 MRI可显示肠系膜动脉、静脉主干及主要分支的解剖，但对判断狭窄程度有一定的假阳性率。 选择性血管造影：是AMI诊断的金标准，并可在诊断的同时直接进行血管内药物灌注治疗和介入治疗。

肠 镜 检 查 镜下表现为肠黏膜充血、水肿、瘀斑、粘膜下出血，粘膜呈暗红色，血管网消失，可有部分黏膜坏死，继之黏膜脱落、溃疡形成。溃疡可为纵行溃疡需与克罗恩病相鉴别。 镜下所见出血结节是IC的特征性表现，由黏膜下层有大量纤维素血栓和含铁血黄素细胞，为此病特征。 AMI如累积结肠，内镜改变与IC大致相同。 CMI内镜累及结肠。内镜改变与IC大致相同；CMI内镜检查无确切意义，但可排除其他疾病。

诊 断 AMI：急性严重腹痛，症状和体征严重程度不成比例，体征 常不明显，诊断较困难。腹部X线检查可见“指压痕”征、黏膜下肌层或浆膜下气囊征。CT检查可见肠系膜上动脉不显影，腔内充盈缺损。 CMI：反复发作性腹痛，少数患者出现脂肪泻。患者呈慢性病容，消瘦，腹软无压痛，叩诊呈鼓音，上腹部可闻及血管杂音。动脉造影、CT血管成像、核磁血管成像、超声等有助于诊断。 CI：老年人出现不明原因的腹痛、血便、腹泻、或腹部急腹症表现者应警惕结肠缺血的可能。根据病情选择肠镜检查，必要时行血管造影。

鉴 别 诊 断 胆囊炎及胆石症： 常有胆绞痛病史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩部，莫非氏（Murphy）征阳性，血及尿淀粉酶轻度上升。B超、CT、MRI或X线胆道造影可鉴别。 消化性溃疡急性穿孔： 有典型的溃疡病史，腹痛突然加剧，腹肌紧张，肝浊音界消失，X线透视下见膈下有游离气体等。 溃疡性结肠炎： 腹泻，多伴有脓血便。内镜检查溃疡浅，充血，出血明显，可有假息肉，病变分布连续，绝大多数直肠受累。 急性胰腺炎： 急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血清和尿淀粉酶显著升高，CT检查有助鉴别。

一般治疗原则 对怀疑吧肠系膜缺血的患者应立即禁食，必要时胃肠减压、静脉营养支持。 应密切监测血压、脉搏、每小时尿量，必要时测中心静脉压或肺毛细血管楔压。 积极治疗原发病，纠正水、电解质平衡紊乱。 早期使用广谱抗生素。

AMI的治疗 初期处理：复苏，包括减轻急性充血性心力衰竭，纠正低血压，低血容量和心律失常。 早期应用广谱抗生素，慎用肾上腺糖皮质激素，抗菌谱应该覆盖需氧及厌氧菌。 应用血管扩张剂:AMI一经诊断应立即用罂粟碱30mg肌肉注射，继以30mg/h的速率经泵静脉输注，每日1-2次，疗程3-7天。 抗栓治疗:急性期抗血小板治疗可用阿司匹林200-300mg/d，或氯吡格雷150-300mg/的，应密切观察，防治出血。 抗凝及溶栓治疗：主要适应于肠系膜静脉血栓形成，确诊后尽早使用尿激酶50万U，静脉滴注，1次/d；并给予肝素20mg静脉滴注，1次/6h。

CMI的治疗 轻症患者，应重新调整软食，少食多餐，避免进食过多或进食不易消化的食物。 餐后腹痛明显的患者，亦可禁食，给予肠外营养。 应用血管扩张剂，如丹参或低分子右旋糖酐促进侧支循环的建立。

CI的治疗 禁食，静脉营养。 应用广谱抗生素。 积极治疗心血管系统原发病，停用血管收缩药。 应用血管扩张药物。 持续进行血常规和血生化监测，直到病情稳定。 若患者腹部触痛加重，出现肌紧张、反跳痛、体温升高及肠麻痹，表明有肠梗死，需立即行手术治疗。

AMI的介入治疗 适应症：肠系膜上动脉主干阻塞，无明确肠管坏死证据，血管造影能够找见肠系膜上动脉开口者，可考虑首先采用介入技术开通阻塞，如经介入治疗后症状无缓解，即使开通了肠系膜肠动脉阻塞，也应考虑手术治疗；存在外科治疗的高风险因素（心脏病，COPD，动脉夹层等）、确诊时无常坏死证据，可以选择介入治疗；外科治疗后再发血栓、无再次手术机会，有进一步治疗价值。 禁忌症：就诊时已有肠坏死；导管不能找见肠系膜上动脉开口者；存在不利血管解剖因素，如严重动脉迂曲、合并腹主动脉瘤-肠系膜上动脉瘤，预期操作难度大、风险高；存在肾功能不全。 方法：溶栓治疗：可经导管选择性注入尿激酶20万U、罂粟碱30-120mg，同时配合全身抗凝及扩张血管药物的应用； 机械性清除栓子和血栓：可用导管抽吸栓子及血栓； 其他：术中给予解痉剂、用血管内保护器，置入支架等。

CMI的介入治疗 适应症：腹腔动脉或肠系膜上动脉狭窄＞70%，且有症状者；两支及两只以上系膜动脉病变，狭窄程度＞50%；肠系膜动脉狭窄或阻塞，外科治疗后发生再狭窄；无症状的腹腔动脉或肠系膜上动脉狭窄存在胰十二指肠动脉瘤；肠系膜上动脉主干夹层造成管腔狭窄；主动脉夹层内膜片或假腔累积肠系膜动脉开口；对无症状的腹腔动脉、肠系膜上动脉狭窄患者是否需要治疗目前存在争议。 禁忌症：存在肠管坏死或腹腔炎症；肠系膜动脉主干狭窄合并多发末梢分支病变；肠系膜动脉狭窄，病变同时累及多支空、回肠动脉开口；大动脉炎引起肠系膜动脉狭窄；存在不适宜做血管造影和介入治疗的情况。 方法：单纯球囊扩张术；置入支架。 成功率及影响因素：成功率为90%-95%,临床有效率80%-95%，并发症发生率0%-10%，随访3年以上的通畅率为82%-89%。

慢性肠系膜动脉闭塞性疾病，内科保守治疗无效； 缺血性肠病的手术治疗 适应症： 急性肠系膜动脉栓塞； 急性肠系膜动脉血栓形成； 慢性肠系膜动脉闭塞性疾病，内科保守治疗无效； 任何形式的肠系膜动脉缺血性疾病并出现剧烈腹痛、压痛、 肌紧张、腹腔抽出血性液体者； 具有典型症状和动脉造影确定肠系膜上动脉狭窄同时存在，而施肾动脉重建术时，为预防肠梗死的发生，可考虑预防性主动脉肠系膜上动脉旁路术。 禁忌症： 年老体弱合并严重的心脑肺血管疾病及重要脏器的功能障碍不能耐受手术； 动脉造影显示主动脉、肠系膜上动脉和腹腔干动脉病变广泛，预计手术效果差。

缺血性肠病的手术治疗 手术方法： 肠系膜上动脉切开取栓术 肠系膜上动脉远端与右髂总动脉侧侧吻合术 动脉移位手术 血管移植动脉搭桥手术

预 后 缺血性肠病常无特有的临床表现，误诊、漏诊率较高，因此早期症状和体征特别重要 对于年龄＞70岁，诊断延迟超过24h，伴休克、酸中毒的患者，预后差（Gastroenterol Clin North Am, 2009）。 国外报道，AMI患者90d，1年和3年累积生存率分别为59%、43%和32%（J Vasc Surg，2002）。 IC轻症多为一过性，通常1-3个月内回复，并不遗留后遗症。重症患者经积极处理，约半数可在24-48h内缓解，1-2周病变愈合，严重者3-7个月愈合。少数患者发生不可逆损害。

Thank You !