细胞病理学 晋 萍

一、细胞病理学概论 (一) 细胞病理学定义 (二) 细胞病理学的特点、应用范围及其局限性 (三) 细胞病理学与临床诊断中的几个环节 (四) 恶性细胞的一般特征 (五) 细胞病理学诊断标准 二、常见细胞病理学标本的质量控制 三、常见细胞病理学诊断图例

教学目的： 1．掌握细胞病理学概念、诊断标准、质 量控制 2．熟悉细胞病理学的分类、特点、应用 范围、局限性及恶性细胞的一般特征 3．了解细胞病理学的发展史及其与临床 诊断的环节

医院病理科的主要临床任务是通过 活体组织病理学检查 细胞病理学检查 尸体剖验 等作出疾病的病理学诊断

一、细胞病理学概论： (一) 细胞病理学定义： 细胞病理学 (Cytopathology)：是病理学的一个分支，也是病理学的一个重要组成部分。它是通过细致地观察细胞的变化来诊断疾病的一门科学。

【细胞病理学的发展情况】 1928年，Papanicolaou用阴道涂片诊断宫颈癌，并创建了巴氏染色法，1954年编著了《脱落细胞学图谱》，为细胞学奠定了基础，使其成为一门真正的学科。 五十年代初期，Papanicolaou的学生杨大望教授引进了细胞学技术，在中国开展了细胞学诊断工作，她因此成为中国临床细胞学的奠基人。 （）

DR. GEORGE PAPANICOLAOU (1883-1962)

必须明确：细胞病理学与实验室化验检查不同，它是由临床和细胞病理学工作者紧密联系共同完成的诊断系统。细胞病理学工作者必须熟悉临床病史及各种检查资料、取材部位等才能作出确切的诊断。

【细胞病理学分类】 脱 落 细 胞 病 理 学： ★　妇科脱落细胞（阴道） 　　　　　　　　 ★　气管、支气管、肺 　　　　　　　 　 ★　浆膜腔积液（术中冲洗液） 　　　　　　　　　 　口腔、食管、胃、肠 　　　　　　　 泌尿系统 　　　　　　　　 　脑脊液 乳头溢液 细针吸取细胞病理学：★　乳腺 　　　　　　　　　　　　淋巴结　 　　　　　　　　　　　　胸腔器官 　　　　　　　　　　　　腹腔器官 　　　　　　　　　　　　颈部肿物 　　　　　　　　　　　　软组织及皮肤　　　　

(二) 细胞病理学的特点、应用范围及其局限性 【细胞病理学的特点】 1 (二) 细胞病理学的特点、应用范围及其局限性 【细胞病理学的特点】 1. 简单易行、安全、对设备要求不高、费用 低，而且对患者佷少造成痛苦，易被接受。 2. 诊断迅速、准确率高，能够反复检查。 3. 可进行组织学分型，在一定程度上可判断其 分化程度。 4. 可发现隐性癌或可疑隐性癌。

5．不会引起扩散 1）细针针吸10年上万例的报告，均未发现肿瘤沿针道转移 2）通过淋巴或小血管致远距离转移的危险是另一个理论上 所担心的问题：大量报道提示，针吸细胞学检查并不影 响患者的生存率 3） 癌细胞入血也并不一定意味着转移：一般情况下约有50% 的癌患者血中有瘤细胞。大部分癌细胞缺乏生活能力或被 宿主所杀灭。癌细胞的溢出、游走,在某部组织停留下来, 并在那里繁殖，却是一个很复杂的过程。 结论：虽然针吸必然造成损伤，但与其它各种活检方式相比， 损伤较小，癌细胞溢出转移的机会理应更少些，至少不 会比其它活检危险更大。

【应用范围】 随着细针吸取细胞学（FNAC，Fine Needle Aspiration Cytology）的迅速发展，使细胞病理学的应用范围日益大： 1．从分泌物及排泄物的检查，扩大到几乎所有的组织和器 官。 2．从针对上皮来源的恶性肿瘤-----癌，扩大到全身所有肿 瘤，包括内脏器官和转移性肿瘤，均可由细胞学作出明 确诊断。 3．由单纯肿瘤细胞学，扩大到非肿瘤疾病的诊断。特别是 一些具有特殊细胞改变的特异性炎症。

4．单纯的诊断方法，扩大为观察癌前病变的演变、 癌变过程的研究以及用药物阻断或干预试验的 随访观察的主要指标。 5．用于大规模的防癌普查和高危人群的随访观察。 6．印片细胞学或术中细胞学的发展，可部分代替 冰冻切片技术，细针吸取细胞学将更多的取代 传统的外科活检作为病理诊断的手段。

【局限性】 1．细胞学诊断有一定的误诊率： 2．细胞病理学诊断恶性肿瘤准确率高，即区别 良、恶性肿瘤比较可靠，而对恶性肿瘤的分 型诊断准确性较低，尤其是对一些低分化的 肿瘤，分型诊断易发生错误。 3．不能对肿瘤进行定位，需要结合影像学资料。

细胞病理学的诊断分三个层次： 判断肿瘤的良、恶性可靠； 可进行组织学分型； 分化程度仅供参考

(三) 细胞病理学与临床诊断中的几个环节： 1 (三) 细胞病理学与临床诊断中的几个环节： 1. 加强细胞病理学与临床的联系： 每一例正确的细胞学诊断，都是在临床和细胞病 理学工作者紧密合作完成的。 临床医生要逐项填写申请单，以作为细胞学诊断 的参考，一般包括以下内容： 一般情况：姓名 病历号 性别 送检医生 年龄 送检日期 临床表现： 体 征： 送检标本情况：

2. 密切与组织病理学的联系： 3. 重视新技术的应用： 4. 必要的培训和交流： 2. 密切与组织病理学的联系： 3. 重视新技术的应用： 4. 必要的培训和交流：

(四) 恶性细胞的一般特征 1、核的改变： （1）：核增大： （2）：核深染：核染色质增多，癌细胞的核染 色质为粗颗粒状，或凝集成团块状，而 且分布不均匀。 （3）：核畸形： （4）：核大小不一： （5）：核浆比失常： （6）：核膜增厚而明显 （7）：核仁增多，变大 （8）：畸形裸核的出现 （9）：出现异常有丝分裂及多核细胞

2、胞浆的改变 （1）：染色性质的改变：如分化差的鳞癌细胞，其胞 浆嗜碱性；分化好的则嗜酸性。 （2）：出现畸形：如分化好的鳞癌细胞纤维、蝌蚪形 癌细胞；腺癌胞浆内有粘液空泡及核偏位甚至 形成印戒型癌细胞。 （3）：细胞包含物：某些癌细胞具有吞噬能力，能吞 噬其他癌细胞或细胞碎片。

细胞核的变化：最具诊断价值，是判断良恶的依据 3、排列异常：失去极性，呈不规则的镶嵌排列、 上皮珠样排列等 4、涂片背景：炎症、坏死、出血。 细胞核的变化：最具诊断价值，是判断良恶的依据 细胞浆的改变：是分型和判断预后的依据

五、细胞病理学诊断标准： 1.改良巴氏五级分类法： ０：　　标本不满意（无法进行诊断）； Ⅰ：　　未检出异常细胞； Ⅱ－１：检出轻度核异质细胞； Ⅱ－２：检出中度核异质细胞； Ⅱ－３：检出重度核异质细胞； Ⅲ：　 检出可疑癌细胞； Ⅳ： 检出高度可疑癌细胞； Ⅴ： 检出肯定的恶性细胞；

C06-5296(胸水): 示重度核异质细胞.

C06-5720(FB):示可疑癌细胞.

诊断可存在一级级差 Ⅱ－３：检出重度核异质细胞:应引起临 床医生的重视 Ⅲ：检出可疑癌细胞: 细胞形态异型性明 显，但难于肯定良恶性，需要进一 步检查证实或定期复查核实。 Ⅳ：检出高度可疑癌细胞: 细胞形态尚欠 典型，或考虑是癌细胞，但数目太 少，需作其它检查确定。

【核异质相关的问题】 A.概念： 核异质 (Dyskaryos):表示胞浆尚 属正常而胞核已具备某些恶性细胞的 特征，即指在细胞涂片中，主要根据 核的形态、核浆比例、核内染色质结 构的异常，将不典型增生的细胞辨认 出来。

2．核异质细胞的来源： （1）炎症引起的细胞改变； （2）不典型化生细胞； （3）从癌前病变上皮脱落下来的细胞； （4）癌旁上皮细胞或实际是癌细胞，但分化程度 高，形态不典型的细胞，只能诊断为核异质 细胞。

3．核异质的临床意义： （1） 涂片中出现核异质细胞时，应仔细寻找癌细 胞，以免漏诊； （2） 涂片中发现核异质细胞时，要认真分类，如 果是重度核异质细胞，建议临床进一步检查 并定期随访； （3） 有条件时，重度核异质最好用药物阻断治疗 或营养干预实验，使其向轻度、正常方向转 归，以降低癌的发病率。

一般说，炎症、肿瘤均可引起核异质，有时 Ⅱ－３与Ⅲ级，甚至Ⅳ级难以区分，为提高诊断 准确率，可多送几次样。 作为临床医生，看到Ⅱ－３、Ⅲ、Ⅳ级告， 实际上是不满意的，尤其是在手术台上。但站在 专业角度上讲，我们的诊断要经得住检验，证据 不足就是不能下阳性结论，只能将其列为追踪随 访对象。

∴一个临床医生，要会看好细胞学的报告单，进而确定治疗方案。一般来说不能只凭一次细胞学报告就作出确诊，还需要： 影像学证据； 等的支持。 组织学； 临床证据 我们知道，肿瘤的良恶性是相对的，是人为划分的，在良、恶性之间的中间型或交界性肿瘤越来越被人们所注意，在WHO的肿瘤国际组织学分类中也逐渐出现中间型。只能说，重视癌前病变的诊治和随访，正确地诊断和治疗肿瘤，是摆在我们面前的新课题。

2、TBS描述性诊断报告系统： 随着临床医学和病理学的发展，沿用了半个多世纪的巴氏细胞学诊断方式已不能满足现代细胞学的发展需要，巴氏细胞学诊断方式： (1) 不能反映当今对女性生殖道肿瘤的理解 和认识 (2) 不能与组织病理学名词相对应； (3) 没有规定良性病变的诊断；

制片技术：TCT（Thin layer Cytology Test——薄片技术） LCT（Liquid Backed Cytology Test——液基细胞学） ∴合并为液基薄层涂片技术 阅片技术：CCT（Computer Cytology Test——电脑辅助细胞扫描系统） 包括Papnet 和 Auto pap TCCT（Thin Layer Liquid Based With CCT——液基薄层涂片加电脑辅助阅片） 诊断报告系统：Bethesda宫颈／阴道细胞学的诊断报告方式。

云南省肿瘤医院病理科 液基薄层细胞学病理诊断报告单 --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 姓名： 年龄： 性别： 末次月经日期： 送检科室： 病历号： 床号： ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 标本满意度： ◇ 满意 ◇ 基本满意 ◇ 不满意 ◇ 需重新采样 TBS标准诊断： ▲ 在正常范围： ◇ 鳞状上皮细胞 ◇ 腺上皮细胞 ▲ 感染（形态提示）： 炎症： ◇ 轻 ◇ 中 ◇ 重 ◇ 加特纳球杆菌（线索细胞） ◇ 滴虫 ◇ 霉菌 ◇ HPV感染 ▲ 反应性细胞改变： ◇ 炎症性（包括化生细胞） ◇ 放射治疗 ◇ 损伤性（活检、锥切、激光、冷冻）（包括修复细胞） ◇ 宫内避孕器反应（IUD细胞） ◇ 其它 ▲ 鳞状上皮细胞异常: ◇ 非典型鳞状细胞，意义不明（ASC-US） ◇ 非典型鳞状细胞，不除外高度上皮内病变（ASC-H） ◇ 低度鳞状上皮内病变（LSIL） ◇ 高度鳞状上皮内病变（HSIL） ◇ 鳞状细胞癌（Sq.Ca） ▲ 腺上皮细胞异常：非典型腺细胞（宫颈管）： ◇ 不能明确意义（AGC-NOS） ◇ 倾向瘤变 非典型腺细胞： ◇ 子宫内膜 ------------------------------------------   ◇ 来源不明 | | ◇ 可疑腺癌 | | 腺癌： ◇ 子宫颈管 | | ◇ 子宫内膜 | | ◇ 其它 | | --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 报告意见：       ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 诊断医师： 诊断日期： 年 月 日

宫颈各种病理诊断结果表示对照   TBS分类（2001年） CIN分类法 巴氏分类法 （ASC-US）非典型鳞状细胞， 意义不明 重度核异质 细胞 （ASC-H）非典型鳞状细胞， 不除外高度上皮内病变 低度鳞状上皮内病变(LSIL) CIN Ⅰ   CIN Ⅱ 可疑恶性细胞  高度鳞状上皮内病变（HSIL） CIN Ⅲ   原位癌 高度可疑恶性细胞 浸润癌 浸润癌 发现恶性细胞

二、常见细胞病理学标本的质量控制 1．标本采集： 2．制片技术： 3．阅片诊断：阅片顺序 异常细胞标记 4．复查：复查送样仍需临床医生配合。 5．定期复习与总结： 6．追踪随访：

1．标本采集： (1) 宫颈刮片：应该采取宫颈口柱状上皮和鳞状 上皮交界处的移行带。 临床应用：早期诊断宫颈癌：　 宫颈癌治疗后的随访观察： 诊断外阴癌及阴道癌： 诊断子宫内膜癌： 诊断输卵管癌及卵巢癌：

鳞柱状上皮连接处(SCJ)不同时期位置的变迁:1.青春期前 2.育龄期正常SCJ 3.宫颈管外翻, SCJ

(2) 呼吸道细胞学标本的采集： 痰样采集：必须有一定数量的肯定的肺泡吞噬细胞， 才是真正的深部痰。 自然咯痰法：要保证痰液质量,必须强调： (1) 痰从肺的深部咳出 (2) 每次痰液至少5～6口，总量约5毫升 (3) 痰液必须十分新鲜 超声雾化吸入法   支气管刷片 支气管冲洗液或吸出物 肺泡灌洗液

(3)浆膜腔积液： 应该有明确的间皮细胞。 要求：及时送检、制片和固定 送检量为200～500毫升 制片：离心： 膜式细胞采集术：

(4) 尿液细胞学： 要求：A．尿液必须新鲜 Ｂ．采集尿时必须防止污染 Ｃ．尿量需多：一般认为不少于 50 ml (4) 尿液细胞学： 要求：A．尿液必须新鲜 Ｂ．采集尿时必须防止污染 Ｃ．尿量需多：一般认为不少于 50 ml 因此，男性可采用自然排出尿液；女性可在清洗外阴后采集中间尿。

（5）针吸操作及制片注意的几个要点 1)、 针头：针头外径小于0 （5）针吸操作及制片注意的几个要点 1)、 针头：针头外径小于0.9mm即为细针。 乳腺、淋巴结、甲状腺选7～8号针头 较硬的肿物、囊肿选8～9号针头 2)、消毒与麻醉：碘酒酒精消毒。通常不需要麻 醉，因为注射麻药与针吸几乎 同等疼痛；内脏针吸可做皮肤 局部麻醉。 3)、针吸成败的关键： 4)、肿物直径在2～5厘米针吸效果最好。

2．制片技术： 涂片：操作轻巧，以免损伤细胞 厚薄适当，分布均匀。 细胞成分应涂在玻片的右侧2/3 固定：要及时（宫颈刮片、内窥镜涂片、穿刺 涂片），一般需固定15分钟以上。 染色：达到三个目的： 1）使核的详细结构显示出来； 2）胞浆分色恰当 3）透明度高

3．阅片诊断：阅片顺序 异常细胞标记 4．复查：复查送样仍需临床医生配合。 5．定期复习与总结： 6．追踪随访：

线索细胞：鳞状上皮细胞被球杆被菌覆盖，尤其沿细胞边缘排列。若薄片中大量（60～70%）线索细胞， 白带稀薄腥臭，PH＞4.5，可诊断为细菌性阴道炎。

念珠菌感染：假菌丝和长形芽胞沿纵轴排列是诊断念珠菌感染的依据之一。 背景为鳞状上皮细胞和白细胞。

⑴ 成熟鳞状细胞的核增大，染色质增多，常有多核 ⑵ 核周厚壁大空泡，边缘厚薄不等 ⑶ 胞浆呈蓝、红色或嗜双色。 核周空穴细胞：挖空细胞是最常见的中表层核异质细胞，其特征为： ⑴ 成熟鳞状细胞的核增大，染色质增多，常有多核 ⑵ 核周厚壁大空泡，边缘厚薄不等 ⑶ 胞浆呈蓝、红色或嗜双色。

滴虫性阴道炎: 滴虫呈梨形，15～30微米大小，与背景中蜕变的中性白细胞混杂。胞浆灰蓝色，核偏位于 胞浆中，梭形、染色质为网状

具IUD的患者怀疑癌时，应建议取出IUD，过几个月后复查。 ⑶ 胞浆中空泡将核推向一边，呈印戒状。 具IUD的患者怀疑癌时，应建议取出IUD，过几个月后复查。

核异型性明显，核固缩深染，染色质分布不均匀 角化型鳞癌：癌细胞大小和形状相差悬殊，奇形怪状多见，胞浆多嗜红 核异型性明显，核固缩深染，染色质分布不均匀

： 非角化型鳞癌：⑴ 细胞成团或散在排列，形状畸形； ⑵ 核浆比重度失调，胞浆多蓝染； ⑶ 核大不规则，染色质增多深染。

宫颈腺癌

小细胞癌

C06-535 FB×200: 纤毛柱状细胞及杯状细胞

c06-263痰 x100 示库斯曼氏螺旋体

17-37：角化鳞状细胞癌：奇形怪状的角化细胞，常常为单个，出现在痰样中。 17-38：角化鳞状细胞癌：在支气管刷片中，嗜碱性细胞可以占优势。 17-39：角化鳞状细胞癌：也可以看到嗜酸性细胞，由于胞浆角化，在核周围出现折射圈。 17-40：角化鳞状细胞癌：

17-44：非角化鳞状细胞癌：也有嗜碱性细胞占优势，虽偶然见到角化不良细胞， 但不出现角珠、广泛角化和奇形怪状的细胞。 17-45：非角化鳞状细胞癌：具有高核/浆比，粗深的染色质，细胞相对一致的腺样聚集体。

10-34：痰内鳞癌细胞

C06-532 FB×200: Sq.Ca

10-43：腺癌细胞有分泌空泡 10-44：腺癌细胞有大和核仁

17-55：细支气管肺泡癌：可见类似于间皮细胞一致性的肿瘤细胞，注意恶性细胞特有的鞋钉状排列。 17-56：细支气管肺泡癌：肿瘤细胞可类似于肺泡巨噬细胞。

17-65：小细胞癌（痰）：肿瘤细胞特征性的排列于粘液丝中，可能会误认为淋巴细胞。 17-66：小细胞癌（痰）：胞浆及其贫乏，成纵队排列是特征。 17-67：小细胞癌（纤支镜刷片）： 17-68：小细胞癌（纤支镜刷片）：肿瘤细胞胞浆很少，相对细的、但浓染的染色质及不明显得核仁。 17-69：小细胞癌（纤支镜刷片）：通常出现被压得住人工产物。

c06-269纤支镜刷片X 200 示小细胞未分化癌

18-2 18-3 18-2：间皮细胞：渗出液中的间皮细胞总是显示各种程度的反应性改变。注意核增大及突出的核仁， 但染色质细，核膜光滑。 18-3：间皮细胞：反应性细胞的胞浆通常相当浓，特别是在细胞中央部分；细胞周围常呈花边状。（油镜） 18-2 18-3

18-6 18-10 18-6：间皮细胞：在比毗邻细胞之间可见特征性的窗口，在恶性腺细胞之间很少发现。 18-10：间皮细胞：通常有小球形或花样轮廓，而转移性癌通常有光滑、共有的边缘。 18-6 18-10

18-29 18-29：结核性渗出液：丰富的淋巴细胞有聚集的强倾向。 14-11

C06-1181 x100 腹腔冲洗液：示“创伤性”间皮细胞

14-57 14-58 14-57：肺鳞癌胸水涂片：鳞癌细胞，胞浆具有角化倾向。 巴氏×1000 14-57：肺鳞癌胸水涂片：鳞癌细胞，胞浆具有角化倾向。 巴氏×1000 14-58：肺鳞癌胸水涂片：鳞癌细胞，胞浆具有角化倾向。 巴氏×1000 14-57 14-58

06-267心包积液X400 示腺癌 06-267

14-53 14-54 14-53：卵巢粘液性乳头状囊腺癌术后腹水涂片：腺癌细胞 ×400 14-53：卵巢粘液性乳头状囊腺癌术后腹水涂片：腺癌细胞 ×400 14-54：卵巢粘液性乳头状囊腺癌术后腹水涂片：腺癌细胞 ×400 14-53 14-54

18-49：肺小细胞（神经内分泌）癌：具有胞浆少，排列成印度队列的特点。

11-5 11-7 11-5：导管上皮细胞 Gems染色×400 11-7：增生的导管上皮细胞 ：细胞大片分布。 HE×200 11-38：增生的导管上皮细胞：染色质增粗，个别细胞核仁明显。 HE×400 11-54：导管上皮细胞乳头状增生 HE×200 11-38 11-54

11-10 11-8 11-9 11-8：双极裸核细：细胞小，深染，两端或一端由尖；胞浆少或全无。 Gems染色×400 11-10：泡沫细胞 HE×200 11-9：导管上皮细胞和双极裸核细 HE×200 11-8 11-9

11-19 26-8 11-19：急性乳腺炎：大量中性粒细胞，部分坏变，少数组织细胞。 Gems染色×200 26-8：浆细胞性乳腺炎：各种炎细胞及浆细胞。 HE×100 11-19 26-8

11-34：乳腺囊肿细胞学涂片：囊内液体为脂性蛋白物质及多数泡沫细胞。 HE×100

26-3 26-4 26-3：乳腺囊肿细胞学涂片：示增生上皮细胞团及囊内多数泡沫细胞 HE×400

26-2 11-36 26-2：乳腺增生症针吸涂片：增生上皮细胞团中央可见双极裸核细胞，两团大汗腺细胞。 HE×400

11-47 26-10 26-12 11-47：乳腺纤维腺瘤细胞学涂片：细胞丰富，成团分布，背景干净。 HE×40

11-67：中等细胞型癌：为乳癌最常见的细胞类型。注意比较细胞核的大小与红细胞的大小。 　　　　　　　　　　　肿瘤细胞大小比较一致　　 11-67

26-22 26-21 26-21：乳腺癌针吸细胞涂片：分化较好的癌细胞，细胞形状较一致，有腺样排列。 HE×1000

谢谢