原发性高血压 心血管内科　夏 豪

目的要求 掌　握 原发性高血压诊断 鉴别诊断 基本治疗方法 熟　悉 原发性高血压分型 分 期 了　解 本病发病原理、发展规律

高血压（hypertension)的概念 体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征 可分为原发性及继发性 ９5％病因不明，为原发性高血压 (primary hypertension)称高血压病 不足5％，血压升高是某些疾病的一种临床表现 称为继发性高血压(secondary hypertension)

诊断标准 人群中血压呈连续性分布 正常血压与高血压无明确界限 依据临床及流行病资料人为界定 适用于男女性任何年龄的成人 无公认儿童标准，常低于成人

高血压的定义与分类(WHO/ISH） 类别 收缩压（mmHg) 舒张压（mmHg) 理想 ＜120 ＜80 正常 ＜130 ＜85 正常高值 130～139 85～89 1级(轻度) 140～159 90～99 亚组：临界 140～149 90～94 2级(中度) 160～179 100～109 3级(重度) ≥180 ≥110 单纯SBP ≥140 ＜90

1978年WHO高血压诊断标准(mmHg) 血压水准 收缩压 舒张压 正常成人 ≤140 ≤90 临界高血压 141～159 91～94 ≥160 ≥95

1996年WHO高血压诊断标准(mmHg) 收缩压 舒张压 正常血压 ＜l40 和＜90 轻度高血压 140～180 或90～105 亚组；临界高血压 140～160 或90～95 中、重度高血压 >180 或>l05 单纯收缩期高血压 >l40 和〈90 亚组：临界 和<90

JNC Ⅴ高血压诊断标准(mmHg) 血压水准(分型) 收缩压 舒张压 正常 ＜130 ＜85 正常高限 130～139 85～89 高血压   Ⅰ期(轻度) 140～159 90～99 Ⅱ期(中度) 160～179 100～109 Ⅲ期(重度) 180～209 110～119 Ⅳ期(极重度) ≥210 ≥120

JNC Ⅵ高血压诊断标准(mmHg) 血压水准(分型) 收缩压 舒张压 最佳 ＜120 ＜80 正常 ＜130 ＜85 正常高限 130～139 85～89 高血压   Ⅰ期 140～159 90～99 Ⅱ期 160～179 100～109 Ⅲ期 ≥180 ≥110

国人高血压诊断商榷标准方案(mmHg) 血压水准(分型) 收缩压 舒张压 单纯性收缩期高血压 ≥160 ≤90(或95) 单纯性舒张期高血压 130～139 ≥95(或90) 临界高血压 140～159 91～94 经典型高血压 ＞160 ≥95 (或混合性高血压) 180～209 110～119 重型高血压 ≥210 ≥120

按年龄组诊断高血压的标准(mmHg) 血压水准(分型) 17～40岁 41～60岁 ＞60岁 正常 ＜140/90 ＜150/90 ＜160/90 临界高血压 ≥140/90 ≥150/90 ≥160/90 高血压 ≥160/95 ≥175/95

流行病学

　世界10～20%，西方国家20%以上，亚洲国家15%左右

1959~1979年的20年间，增加100多万/年 l 980~l99l年的l2年间，增加300多万每年 我国“高人”现患人数已逾1亿 现存脑卒中600多万，新发l50万/年，卒中死亡世界第二位

结 论 不同地区、种族及年龄高血压发病率不同 工业化国家较发展中国家高 同一国家不同种族之间也有差异 血压水平随年龄而增高 结　论 不同地区、种族及年龄高血压发病率不同 工业化国家较发展中国家高 同一国家不同种族之间也有差异 血压水平随年龄而增高 尤其是收缩期高血压，老年人较为常见 我国患病率特点 城市高于农材 北方高于南方 高原少数民族地区较高 男女两性高血压患病率差别不大 青年期男性略高于女性，中年后女性稍高于男性 10月8日“全国高血压日” （98）

病因及发病机制 病因尚未阐明 血压调节 急性调节：压力感受器及交神经活动 慢性调节：RAS及肾脏对体液容量调节 遗传学说 血管内皮功能异常、胰岛素抵抗(insulin resistance) 其他：肥胖、吸烟、过量饮酒、低钙、低镁、低钾

高血压的病理 早期CO、小动脉张力增加 全身小动脉病变（血管重构 remodelling） 促进AS形成及发展（中、大动脉） 最终靶器官损伤（心、脑、肾、视网膜）

临床表现 一般临床表现、靶器官损害、特殊表现 一般表现：起病缓慢、常无症状 头痛、眩晕、气急、疲劳、心悸、耳鸣 与血压水平不一定相关 A2亢进、主动脉瓣区SM或收缩早期喀喇音 脏器损害和功能障碍的一系列症状 特殊表现：高血压危象

高血压 动脉硬化 脑梗塞 脑出血 肾功能衰竭 心绞痛 心肌梗塞 猝死 心力衰竭 半身不遂 胸 痛 下肢浮肿 高血压的并发症

实验室检查 原发性高血压诊断、了解靶器官功能状态、并正确选择治疗药物 用于对继发性高血压的鉴别诊断，所需作的相应实验室检查 血、尿常规，肾功能、血尿酸、脂质、粮 电解质、心电图、胸部X线和眼底检查 用于对继发性高血压的鉴别诊断，所需作的相应实验室检查

眼底检查 Keith-Wagener眼底分级法 I级：视网膜动脉变细、反光增强 II级：视网膜动脉狭窄、动静脉交叉压迫 IV级：上述基础上出现视神经乳头肿

动态血压监测 敏感、客观地反映实际血压水平 正常人血压昼夜波动，双峰一谷 无统一值：24小时平均血压值＜130/80mmHg 白昼均值＜135/85mmHg；夜间＜125/75mmHg 夜间血压均值比白昼降低不及10％，节律消失 中、轻度者血压波动与正常类似，水平较高 伴明显靶器官损害或严重者其血压节律消失 诊断“白大衣性高血压”，判断高血压严重程度 指导治疗和评价疗效；诊断发作性高血压或低血压

临床类型 恶性高血压 高血压危象 高血压脑病 老年人高血压

恶性高血压 1%～５％病例 机制不清，与治疗相关 肾小动脉纤维样坏死 发病较急骤，多见于中、青年 血压显著升高，舒张压持续≥130mmHg 头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿 肾损害：蛋白尿、血尿及管型尿，肾功能不全 进展迅速，如不给予及时治疗，预后不佳 死于肾衰竭、脑卒中或心力衰竭

高血压危象 周围血管阻力突然 ，血压 临床表现 血压以收缩压显著升高为主，也可伴舒张压升高 发作一般历时短暂，可迅速好转，但易复发 头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊等 心绞痛、肺水肿或高血压脑病 血压以收缩压显著升高为主，也可伴舒张压升高 发作一般历时短暂，可迅速好转，但易复发 发作时交感神经活动亢进，血中儿茶酚胺升高

高血压脑病 急性脑血液循环障碍 过高血压突破脑血管调节机制 脑灌注过多 液体渗入脑血管周围组织脑水肿、颅内压增高 临床表现 严重头痛、呕吐、神志改变 轻者烦躁、意识模糊 严重者抽搐、昏迷

老年人高血压 年龄超过60岁 半数以上收缩压升高 部分由中年高血压延续而来 靶器官并发症较为常见 血压波动与体位性低血压

诊断与鉴别诊断 诊断有赖于血压的正确测定 进一步检查有无引起高血压的基础疾病存在 评估危险因素、靶器官损害、临床疾病

继发性高血压的基础疾病 肾脏疾病 肾小球肾炎 慢性肾盂肾炎 妊娠高血压综合征 先天性肾脏病变 继发性肾脏病变 内分泌疾病 库欣综合征 嗜铬细胞瘤 原发性醛固酮增多症 肾上腺怀变态综合征 甲状旁腺功能亢进 垂体前叶功能亢进 女性长期口服避孕药 经期综合征

继发性高血压的基础疾病 血病变 主动脉缩窄 多发性大动脉炎 颅脑病变 脑肿瘤 颅内压增高 脑外伤 脑干感染 其他 高原病 红细胞增多症 高血钙 药物 如糖皮质激素

高血压病危险分层 血 压（mmHg） 危险因素和病史 1 极 2 极 3 极 无其它危险因素 低 危 中 危 高 危 12个危险因素 极高危 3个以上危险因素或TOD ACC TOD：靶器官损害；ACC：有关的临床情况

降压治疗对预后的影响 抗高血压治疗可以推迟动脉粥样硬化的发生完全去除由血压升高产生的卒中危险性，制止或使高血压所造成的心血管病变部分逆转，缓解由高血压引起的冠状动脉疾病。

舒张压下降5～6mmHg

降压治疗减少靶器官损害(1) 卒中危险性↓、逆转LVH、CHF↓ 冠脉事件发生率、心血管死亡率↓ 难以逆转引起心血管事件的基础病变 冠状动脉粥样硬化、血栓形成 心肌肥厚及纤维化

降压治疗减少靶器官损害(2) Carter：脑栓塞者(随访2～5年) 死亡率：26％(降压)，46％(未降压) 再发率：14％(降压)，23％(未降压) Moser和Herbert荟萃分析 降压治疗CHF52％，LVH35％ Kannel：LVH逆转者心血管死亡率25％

治疗目标 目的：↓总心脑血管病死亡率和病残率 处理危险因素及有关的临床情况 目标：“正常”或“理想”水平 危险性高，更应达标

疗效评价法 血压下降绝对值：最简单 血压下降百分比：略微精确 血压下降与不良反应：更精确 降低心血管事件：金标准 治疗终点血压：最实用、最符合逻辑

治 疗 手 段 非药物治疗 药物治疗 血压下降

高血压非药物治疗 运动 合理膳食 精神舒畅 禁烟 限酒

适合高血压患者的体育活动

药物治疗对象的选择 依据：血压水平；其它危险因素 靶器官损害；有关的临床情况 高危极、高危：立即治疗 中危：观察数周 低危：观察较大一段时间

影响血压变化的因素 心输出量、总外周阻力、血容量 大血管的弹性、血液粘稠度五个因素 血压=心输出量×总外周阻力 心输血量与血容量、心率、心肌收缩力 总外周阻力与以下因素有关 小动脉结构、血管壁顺应性、血管状态

血压调节示意图 喷嘴 消防泵 心脏（心输出量） 人体 橡胶管道的状态 消火栓 水的状态 细动脉（末梢血管阻力） 动脉（弹性） 粗静脉 流入管道水的状态 心脏（心输出量） 血液的状态（粘稠度） 人体 喷嘴 橡胶管道的状态 动脉（弹性） 消火栓 粗静脉 （循环血容量） 血压调节示意图

抗高血压药物(100余种) 利尿剂↓血容量；受体阻滞剂↓心输出量 血管紧张素酶抑制剂、钙拮抗剂、a1受体阻滞剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、直接血管扩张剂、中枢或外周交感神经抑制剂、复方制剂

一线抗高血压药物 （循征医学evidence medicine） WHO(1978): 利尿剂、受体阻滞剂 JNC(1988): 增加钙拮抗剂、ACEI WHO(1994)：利尿剂、ACEI、钙拮抗剂 a 、受体阻滞剂 WHO(1998)：增加ATⅡ受体拮抗剂

理想的降压药条件 有效、平稳的降压作用（T/P>50%） 产生有益的血液动力学作用、逆转靶器官损害 减少或不增加心血管危险因素 使用方便、价格合理、改善生活质量 良好的安全性与耐受性、极少禁忌症 极少药物相互作用，可与其它抗高血压药合用 可与多数药物同时服用，不影响对其它疾病治疗

利 尿 剂 机制：排钠利尿，使血容量下降 常用药物 特点：作用温和、无耐药性、价廉 对象：轻、中度、盐敏感性、CHF者、老年患者 噻嗪类：双氢克尿噻、氯噻嗪 吲达帕胺（商品名钠催离，寿比山） 袢利尿剂：速尿、袢利尿剂酸 保钾利尿：氨苯喋啶，氨体舒通 特点：作用温和、无耐药性、价廉 对象：轻、中度、盐敏感性、CHF者、老年患者

常用利 尿 剂 双氢克尿噻对血钾、血脂、糖、尿酸代谢 钠催离：钙拮抗、心脏保护；对糖、脂无影响 减轻微白蛋白尿，减轻左心室肥厚 保钾利尿：不宜与ACEI、肾功能不全 速尿：作用强、快，易引起低血钾，常用于较 急的情况或肾功能不良而对其它利尿剂不敏感者

受体阻滞剂 机制：? 减慢心率，使心排出量↓,抑制肾素释放，阻滞突触前膜受体, 使外周交感神经末梢NA释放↓减少 对象：作用缓慢，轻、中度高血压 心率快的中青年、合并心绞痛、MI

常用受体阻滞剂的作用比较 药 物 1选择性 内在拟交感性 兼有阻滞 普萘洛尔（心得安） - 美托洛尔（美多心安） + 药 物 1选择性 内在拟交感性 兼有阻滞 普萘洛尔（心得安） - 美托洛尔（美多心安） + 阿替洛尔（氨酰心安） 倍他洛尔（倍他心安） ++ 比索洛尔 卡维地洛 拉贝洛尔（柳胺苄心安）

不同受体阻滞剂特点 1受体阻滞剂选择性：第二三代，支气管作用小 内在拟交感活性：对心率、心肌收缩功能影响小 膜稳定作用：更强抗心律失常作用，如心得安 脂溶性：肝代谢，半衰期短；易通过血脑屏障 水溶性：肾代谢，半衰期长

受体阻滞剂副作用 1受体阻滞：心动过缓，AVB，心力衰竭，变异性心绞痛加重 2受体阻滞：哮喘加重，末梢循环障碍及脂质、糖代谢紊乱 糖代谢：阻断肌糖原分解，引起低血糖，选择性少见 脂代谢：非内在拟交感活性类，可使TG↑，HDL↓ 中抠神经系统：脂溶性可产生失眠、多梦、幻觉及认知功能减退 妊娠：胎儿生长迟缓、心动过缓、低血糖、可用氨酰心安 撤停综合征：突然停用出现SNS兴奋表现，如心绞痛发作及MI

钙拮抗剂 机制：阻滞钙离子L型通道 抑制血管平滑肌及心肌钙离子内流血管平滑肌松弛 心肌收缩力降低 血压下降 维拉帕米、地尔硫卓、双氢吡啶 （负性频率、肌力） 一线降压药物：双氢吡啶类

钙拮抗剂分类 种类：一、二、三代 第一代（如心通定） 第二代（如尼群地平、尼卡地平） 第三代剂型更新：缓释、控释 结构改造：氨氯地平、非洛地平

钙拮抗剂的降压作用 降压作用显著，起效迅速，幅度大 正常血压者对其反应不明显 不降低脑、冠脉和肾血流、抗心绞痛 服药顺从性良好、不妨碍糖、脂代谢 副作用：面部潮红、头痛、头晕、心悸 便秘和踝部水肿，易发现，续用可减轻或消失

钙拮抗剂的降压作用 增加心血管事件、癌症及出血危险？ 支持：Furberg Pstay Pahor 反对：APSIS、PRAISE、MIDAS试验 上海治疗老年高血压临床试验(STONE) 中国老年收缩期高血压临床试验(Syst-China)

钙拮抗剂增加不良反应的机制 Pstay: 激活交感神经——心血管事件↑ Pahor: 抑制细胞凋亡——癌症危险↑ 收缩反应减弱——出血危险↑

钙拮抗剂适应症 中、重度高血压 老年高血压，收缩期高血压 合并高脂血症、肥胖或电解质紊乱 合并心、脑、肾血管并发症；与妊娠有关

ACEI在抗高血压治疗中的作用 抑制ACE 血管紧张素II ↓ 抑制激肽酶 血管扩张 血压↓

ACEI在抗高血压治疗中的作用 适应对象：各种程度高血压 高血钾、妊娠、肾动脉狭窄患者禁用 最常见不良反应干咳（10％～20％） 伴有CHF、LVH、MI后、糖耐量↓或糖尿病肾病 高血钾、妊娠、肾动脉狭窄患者禁用 最常见不良反应干咳（10％～20％） 停用后即可消失（体内缓激肽↑）

α受体阻滞剂的用法 分类：选择性及非选择性 非选择性类如酚妥拉明，仅用于嗜铬细胞瘤 选择性α1受体阻滞剂 阻滞突触后α1受体 对抗去甲肾上腺素的动静脉收缩作用 血管扩张、血压下降

α受体阻滞剂在降压治疗中的作用 一线降压药物 降低靶器官损害和死亡率：？ 逆转LVH——轻度 适合：糖、脂代谢异常、前列腺肥大者 副作用：体位性低血压、周围性水肿和体重增加

血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 受体水平阻断了所有ATⅡ的心血管效应 不抑制缓激肽的降解，很少发生咳嗽 降压显著，尚能逆转LVH，扩张冠状动脉 芦沙坦（科素亚），缬沙坦（代文）

常用降压药物对糖代谢的影响 药物 糖耐量 胰岛素抗性 血糖 利尿剂 恶化 ↑ 受体阻滞剂 α受体阻滞剂 改善 ↓ 钙拮抗剂 无明显作用   α受体阻滞剂 改善 ↓ 钙拮抗剂 无明显作用 ACEI ATII

常用降压药物对脂代谢的影响 药物 TC LDL HDL TG 利尿剂 + —↓ ↑ 受体阻滞剂 — ↓ α受体阻滞剂 钙拮抗剂 ACEI ATII

不同降压药物的应用 药 物 强适应症 可能适应症 禁忌症 可能禁忌症 利尿剂 CHF老年 收缩期HP 糖尿病 痛凤 血脂异常阳萎患者 药　物 强适应症 可能适应症 禁忌症 　可能禁忌症 利尿剂 CHF老年 收缩期HP 糖尿病 痛凤 血脂异常阳萎患者 受体阻滞剂 AP，MI 心律失常 CHF？妊娠 COPD 血脂异常阳运动员周围血管疾病 ACEI CHF，MI后 糖尿病肾病 AVB 双侧肾动脉狭窄 钙拮抗剂 AP，老年 周围血管疾病 妊娠 CHF α受体阻滞剂 前列腺肥大 糖耐量异常 体位性低血压 ATII ACEI引起咳嗽 妊娠、高钾血症双侧肾动脉狭窄

用药选择 CHF：选择ACEI、利尿剂 老年人收缩期高血压：利尿剂、长效二氢吡啶 糖尿病、蛋白尿或轻、中度肾功能不全：ACEI MI：内在拟交感作用β阻滞剂 ACEI（尤其伴收缩功能不全者） SAP:钙通道阻滞剂

用药选择 脂质代谢异常：α1受体阻滞，不用β阻滞剂、利尿剂 妊娠：不用ACEI、ATII受体阻滞剂，可用甲基多巴 支气管哮喘、抑郁症、糖尿病：不用β受体阻滞剂 传导障碍：不用β受体阻滞剂．非二氢吡啶类 痛风：不用利尿剂

应用方法 轻、中高血压：小剂量或一般剂量开始 2～3周后可增加剂量或换用其他类药 要求在白昼及夜间稳定降压，可用动态血压方法监测 尽可能用长效制剂，便于长期治疗且可减少血压波动

应用方法 联合用药目的 联合用药方法 减少每种用药剂量 减少副作用而降压作用增强 利尿剂与β受体阻滞剂 利尿剂与ACEI 或ATII 二氢吡啶与β受体阻滞剂 钙通道阻滞与ACEI α与β受体阻滞剂

高血压急症的治疗 高血压急症时必需迅速使血压下降，以静脉给药为宜 硝普钠:10μg/min，每5～10min增加5μg/min 硝酸甘油:5～10μg/min，每5～10min增加5μg/min至20～50μg/min 尼卡地平:0.5μg/（kg·min）,可用至6μg/（kg·min） 乌拉地尔:10～50mg iv（常用25mg），50～100mg于100ml液体，0.4～2mg/min