糖尿病管理及达标

糖尿病管理及达标 一、糖尿病控制目标 二、团队管理模式 三、基层糖尿病管理指导

糖尿病治疗达标的目的 代谢控制良好（血糖、血脂、糖化血红蛋白等） 不发生严重的急性并发症（酮症酸中毒、高渗综合 征、乳酸性酸中毒） 延缓慢性并发症的出现，早期发现、早期治疗，将 其危险性降至最低程度 治程中减少低血糖发生，避免严重低血糖 保持良好的心理状态、体能状况 生活质量优良，延长寿命

糖化血红蛋白(GHb) HbA1a HbA1b HbA1c 约占血红蛋白的10％ 一系列在血红蛋白和糖分子之间形成的稳定复合物，其浓度在糖尿 病人的红细胞中增高 红细胞寿命为120天，因此糖化血红蛋白水平反映了3个月左右的血 糖变化 HbA1C在正常人群的水平为4－6％ 约占血红蛋白的10％ HbA1a HbA1b HbA1c

血糖和长期血糖控制指标: Hemoglobin A1a/1b/1c RBC-HbA (90%) Aldimine Schiff Base Amadori Rearrangement HbA-NH2 + 糖分子 « pre A ® ® ® ® ® ® 糖化血红蛋白 HbA-NH2 + 葡萄糖分子 « pre A1c ® ® ® ® ® ® 糖化 HbA1c (60-80% 的糖化血红蛋白和负电荷增加) -horns -horns glycosylated hemoglobin is based on the irreversible binding of glucose to the beta chain of hemoglobin and is proportional to the ambient glucose concentration during the life of the cell. The test can be used to validate home blood glucose test results and provide an assessment of overall glucose control. Some people will be "good" for 1-2 days before a doctor's visit, so that the FBS will be "better". Since this test shows the blood glucose values for the previous 8-12 weeks, it is a clearer picture of the recent history of the patient's blood glucose levels. Each laboratory must establish its own normal limits, so no "normal" value is usually listed. Further information about blood glucose testing, inlcuding guidelines and interpretation of HbA1C values, can be found in "Managing Diabetes and Its Complications by Lifescan" - section 2.2 - Diabetes Management Goals on pg. 16 and section 2.4 Self-Monitoring of Blood Glucose on pages 23-24. -horns -horns RBC-HbA @ -horns Amadori Rearrangement Aldimine Schiff Base 5

应用14天的平均功能和“n”次检查结果来评估在间隔期内是否存在显著的血糖动力学改变的可能性 控制目标: HbA1c HbA1c 糖化率动力学 0 15 30 45 60 75 90 105 120 实验时间 50% 25% 15% 10% 应用14天的平均功能和“n”次检查结果来评估在间隔期内是否存在显著的血糖动力学改变的可能性 glycosylated hemoglobin is based on the irreversible binding of glucose to the beta chain of hemoglobin and is proportional to the ambient glucose concentration during the life of the cell. The test can be used to validate home blood glucose test results and provide an assessment of overall glucose control. Some people will be "good" for 1-2 days before a doctor's visit, so that the FBS will be "better". Since this test shows the blood glucose values for the previous 8-12 weeks, it is a clearer picture of the recent history of the patient's blood glucose levels. Each laboratory must establish its own normal limits, so no "normal" value is usually listed. Further information about blood glucose testing, inlcuding guidelines and interpretation of HbA1C values, can be found in "Managing Diabetes and Its Complications by Lifescan" - section 2.2 - Diabetes Management Goals on pg. 16 and section 2.4 Self-Monitoring of Blood Glucose on pages 23-24. Tahara Y et al. Diabetes Care 1995; 18:440-447 6

HbA1c同平均血糖水平的关系 eAG mg/dL=28.7 x A1C – 46.7 360 14 330 13 300 12 平均血糖水平 糖化血红蛋白 (mg/dl) (%) 360 14 330 13 300 12 270 11 240 10 210 9 180 8 150 7 120 6 90 5 MBG 估计值=33.3(%HbA1c)-86 ADA eAG计算公式网址 http://professional.diabetes.org/glucosecalculator.aspx 7

HbA1c达标的目标值？？

循证医学证据 -强化治疗降低微血管风险 DCCT(Diabetes Control and Complications Trial) HbA1c Type 1 Type 2 DCCT Kumamoto UKPDS 9.1 → 7.1% 9 → 7% 8 → 7% 视网膜病变 76% 69% 17-21% 糖尿病肾病 54% 70% 24-33% 糖尿病神经病变 60% - DCCT(Diabetes Control and Complications Trial) UKPDS（United Kingdom Prospective Diabetes Study ） The DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993 329 (14): 977. Ohkubo Y et al. Diabetes Res Clin Pract. 1995 May;28(2):103-17. UKPDS Study Group Lancet 1998;352:837

UKPDS后期追踪：HbA1c的变化 UKPDS results presented Mean (95%CI)

早期血糖控制的后续效应 ——磺脲类/胰岛素强化治疗 中位试验后随访8.5 年 终点 1997 2007 任何糖尿病相关终点 RRR: 12% 9% P: 0.029 0.040 微血管疾病 RRR: 25% 24% P: 0.0099 0.001 心肌梗死 RRR: 16% 15% P: 0.052 0.014 全因死亡 RRR: 6% 13% P: 0.44 0.007 RRR = 相对风险下降 UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359 11

UKPDS试验后10年随访的结论 在试验后随访的10年间尽管血糖上的差异在早期就已消失， 但仍可观察到微血管疾病风险持续下降，以及出现心肌梗 死和任何原因导致的死亡风险的显著下降 早期强化降糖治疗具有后遗效应，可长期降低 2型糖尿病患者的微血管和大血管并发症 UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359 12

强化降糖组 (n=5128) (HbA1c <6%) ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes, 控制糖尿病大血管风险行动) 研究结果 研究目的: 探讨采用强化治疗方案将HbA1c水平控制到正常范围 (<6.0%)，与采用 常规方案将HbA1c降至7.0%- 7.9%比较，强化治疗是否可以更显著减少心血管事件。 试验设计: 多中心、随机、对照、2个 2x2 析因设计试验，采用3种策略减少T2DM 患者心血管事件。 血脂 (n=5518) 贝特组 安慰剂组 1383 1374 1370 1391 强化降糖组 (n=5128) (HbA1c <6%) 常规降糖组 (n=5123) (HbA1c 7.0%-7.9%) 1178 1193 1184 1178 血压* (n=4733) 强化组 常规组 主要终点: 第1次发生非致死性心肌梗死、非致死性卒中、或心血管死亡的复合终点；预期平均随访时间为 5.6 年 主要终点中心血管死亡包括，因心肌梗死、心律失常、心力衰竭、非侵入性心血管介入治疗导致的死亡，非心脏手术后出现的心源性死亡，由卒中、其他心血管病引起的死亡，以及可能由于缺血性心血管病引起的在发病24小时内出现的非预期的死亡。 次要重点包括：任何原因导致的死亡，强化治疗对微血管疾病的影响，低血糖发生率，对认知的影响，对生活质量的影响。 强化降糖是否可以减少心血管事件发生 指标不同 提前终止，3年左右 降糖： 降脂：舒降之降低LDL，贝特降低HDL 降压：强化《120;常规《140 * 强化组降压目标为 SBP<120 mm Hg; 标准组降压目标为 SBP<140 mm Hg. HbA1c=糖化血红蛋白; SBP=收缩压; T2DM=2型糖尿病. Gerstein HC. Oral Presentation. Presented at: 68th Scientific Sessions of the American Diabetes Association; June 6-10, 2008; San Francisco, CA; Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. N Engl J Med. 2008;358:2545-2559. 13 13 13

ACCORD 研究结果: 主要及次要终点 强化组 n (%) 常规组 HR (95% CI) P 值 主要终点 352 (6.86) 371 (7.23) 0.90 (0.78-1.04) 0.16 次要终点 总死亡率 257 (5.01) 203 (3.96) 1.22 (1.01-1.46) 0.04 非致死性心肌梗死 186 (3.63) 235 (4.59) 0.76 (0.62-0.92) 0.004 非致死性卒中 67 (1.31) 61 (1.19) 1.06 (0.75-1.50) 0.74 心血管疾病死亡 135 (2.63) 94 (1.83) 1.35 (1.04-1.76) 0.02 充血性心力衰竭 152 (2.96) 124 (2.42) 1.18 (0.93-1.49) 0.17 联合终点。 CI=可信限; HR=风险比. Gerstein HC. Oral Presentation. Presented at: 68th Scientific Sessions of the American Diabetes Association; June 6-10, 2008; San Francisco, CA; Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. N Engl J Med. 2008;358:2545-2559. 14 14 14

强化治疗被提前中止 10名DSMB成员每6个月监察一次中期结果 监测主要终点，总死亡率及其他指标，以确保研究对象的安全 在对总死亡率的趋势进行数月监察后，于2008年1月8日提出提前中止强化降糖治疗的建议; 这一建议被NHLBI所采纳 ACCORD研究的入组患者于2008年2月5日接到强化治疗提前中止的 通知，并转入常规降糖治疗组 总死亡率 (预设的次要终点及安全性指标): 强化治疗组总死亡率升高 22% (HR 1.22 [95% CI 1.01-1.46], P=0.04) 强化治疗组主要心血管预设的主要心血管疾病终点 (由非致死性心肌梗死、非致死性卒中及心血管死亡组成的复合终点): 疾病终点降低 10% (HR 0.90 [95% CI 0.78-1.04], P=0.16) DSMB: 安全监测委员会 CI=可信限; DSMB=数据及安全监察委员会; HR=风险比;NHLBI=美国心、肺、血研究所. Gerstein HC. Oral Presentation. Presented at: 68th Scientific Sessions of the American Diabetes Association; June 6-10, 2008; San Francisco, CA; Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. N Engl J Med. 2008;358:2545-2559. 15 15 15

结 论 CVD高危的T2DM患者，基线HbA1C ≥7.5%，经过治疗使 HbA1C <6% 与 7.0%-7.9% 相比 在3.5年随访期，增加总死亡率 体重增加更为明显 严重低血糖事件发生率更高 (单次及多次) 强化治疗组死亡率大约增高 20% 研究结束时，强化降糖治疗并未对主要终点产生显著影响 后续随访及分析 (流行病学分析及基于基线特征进行的亚 组分析) 提供了进一步的信息 CVD=心血管疾病; HbA1c=糖化血红蛋白; T2DM=2型糖尿病. Gerstein HC. Oral Presentation. Presented at: 68th Scientific Sessions of the American Diabetes Association; June 6-10, 2008; San Francisco, CA; Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. N Engl J Med. 2008;358:2545-2559. 16 16 16

ACCORD 研究后续流行病学分析- HbA1c与死亡率的关系(1) HbA1c升高与死亡风险增加密切相关，HbA1c平均每升高 1%，全因死亡率将相应增加20%。 曲线反应在HbA1c 6%~9%范围内不同治疗策略的全因死亡率。 结果显示，在接受强化治疗的患者中，HbA1c<7%的人群死亡率是减低的。 只有在HbA1c>7%时，ACCORD研究最初得出的“强化降糖增加死亡率”结论才成立。 以强化治疗被终止前平均随访3.4年的患者数据机建立多因素模型分析HbA1c和患者死亡率之间的关系。 Diabetes Care. 2010 May;33(5):983-90.

ACCORD 研究后续流行病学分析- HbA1c与死亡率的关系(2) 结果显示，死亡率增加出现在接受强化治疗后血糖控制仍不理想的人群。 强化治疗后血糖控制良好的人群死亡率减少。 以强化治疗被终止前平均随访3.4年的患者数据机建立多因素模型分析HbA1c和患者死亡率之间的关系。 Diabetes Care. 2010 May;33(5):983-90.

HbA1c与并发症 HbA1c从10%降低到9%对减低发生并发症风险的影响要大于从7%降低到6%

国际上HbA1C控制目标 ADA （2010） IDF CDS <6.5% √ (2005) （2007） <7.0% 说明 个体化（正常4-6%） Diabetes Care 2004;27(Suppl. 1):S1-S143. Diabetic Medicine 1999;16:716–30. 中国2型糖尿病防治指南（2007、2010版） 20

2010 中国2型糖尿病治疗指南－血糖控制目标 血糖控制目标的几个关键概念 HbA1c水平的降低与糖尿病患者微血管并发症及神经病变的减少密切相关，更严格的达标可进一步减少并发症的发生，但代价是低血糖事件的增多 HbA1c的控制目标应小于7%，血糖控制目标应个体化： 病程较短、预期寿命较长、没有严重并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者在不发生低血糖的情况下，应使HbA1c水平尽可能接近正常水平（A1c<6%）。 儿童、老年人、有频发低血糖倾向、预期寿命较短以及合并心血管疾病和严重的急、慢性疾病等患者血糖控制目标宜适当放宽。但是应该避免因过度放宽控制标准而出现急性高血糖症状或与其相关的并发症。 中国2型糖尿病防治指南（2010版） 21

糖尿病危险因素的全面控制 目标值 血糖（mmol/L ) * 空腹 3.9-7.2（70-130 mg/dl ) *毛细血管血糖 非空腹 HbA1c ( % ) <7.0 血压 ( mmHg ) <130/80 BMI ( kg/m2 ) <24 高密度脂蛋白胆固醇HDL-C( mmol/L ) 男性 >1.0 ( 40 mg/dl ) 女性 >1.3 ( 50 mg/dl ) 甘油三酯TG( mmol/L ) <1.7( 150 mg/dl ) 低密度脂蛋白胆固醇LDL-C ( mmol/L ) 未合并冠心病 <2.6 ( 100 mg/dl) 合并冠心病 <1.8( 70 mg/dl ) 尿白蛋白/肌酐比值（mg/mmol ) <2.5 ( 22 mg/g ) <3.5 ( 31mg/g ) 尿白蛋白排泄率 ( μg/min) <20 ( 30mg/d) 主动有氧运动（分钟/周） ≥150 22 中国2型糖尿病防治指南（2010版）

Individuals achieving 血糖控制更难达标 10 20 30 40 50 60 70 80 Individuals achieving treatment goals (%) HbA1c < 6.5% Total cholesterol < 175 mg/dL Triglycerides < 150 mg/dL Systolic BP < 130 mmHg Diastolic BP < 80 mmHg 15% 72% 46% 58% the Steno-2 study Gaede P, et al. N Engl J Med 2003; 348:383–393. 23

UKPDS: 血压控制的益处 糖尿病相关死亡 32% p=0.019 脑卒中 44% p=0.013 微血管病 37% p=0.0092 在1148例2型糖尿病病人中实施严格血压控制计划 (血压控制到144 / 82 mmHg 以下)能降低以下事件发生的危险 任何糖尿病相关终点 24% p=0.0046 糖尿病相关死亡 32% p=0.019 脑卒中 44% p=0.013 微血管病 37% p=0.0092 心力衰竭 56% p=0.0043 视网膜病变进展 34% p=0.0038 视力减退 47% p=0.0036

血压控制的目标 成人：<130/80mmHg，但过低的血压（如＜115/75mmHg） 与糖尿病患者的心血管事件和死亡率增加相关。

糖尿病CVD的初级预防 Trial Diabetic,* n Total N in Study Lipid-Altering Drug, mg/d CHD* Risk vs Placebo in Diabetic Patients, % CARDS † 2,838 Atorvastatin 10 –37 (p=.001) AFCAPS 155 6,605 Lovastatin 20–40 ‡ –44 (NS) HPS § 2,912 7,150 Simvastatin 40 –33 (p=.0003) ASCOT 2,532 10,305 –16 (NS) PROSPER 623 5,804 Pravastatin 40 +27 (NS) * By history † Prospective trial in diabetic subjects; others are subgroup analyses ‡ Mean 30 mg/d § Type 1 or 2 diabetes 26

糖尿病CVD二级预防 1,255† 4D ¶ 阿托伐他汀 20 1,255 2,410 505 † –18 (NS) 阿托伐他汀 10 ASPEN 418 2,351 418† 769‡ –23 (NS) Fenofibrate 200 DAIS ¶ || –32 (p=.004) Gemfibrozil 1,200 VA-HIT 9795 2,131 + 2 (NS) FIELD 13,386 1,677 9,014 4,159 4,444 4,444 研究总数 3,051† 202† 1,077‡ 586† 202† 483‡ 糖尿病, n –18 (p=.002) 辛伐他汀 40 HPS § 事件发生率变化 vs 安慰剂 % 调脂药, mg/天 实验l –47 (p=.04) Fluvastatin 80 LIPS § –19 (NS) Pravastatin 40 LIPID –25 (p=.05) CARE –55 (p=.002) –42 (p=.001) 辛伐他汀 20–40 辛伐他汀 20–40 4S Reanalysis – 8 (NS) *在4D and VA-HIT中包括中风 †有既往史 ‡有既往史或 葡萄糖 126 mg/dL § 1 or 2 型糖尿病 || 血管造影研究 ¶ † 糖尿病前瞻性研究; 其余为亚群分析 ¶ 27

血脂控制目标 HPS，ASCOT-LLA，CARDS等研 究证明他汀类药物通过降低 TC和LDL-C水平可以显著降低 糖尿病患者发生大血管病变 和死亡的风险 如果最大剂量他汀类降脂药 没有达到治疗目标，使得LDL- C降低30-40％也是可以接受的 HDL-C ( mmol/L ) 男性 >1.0 ( 40 mg/dl ) 女性 >1.3 ( 50 mg/dl ) TG <1.7( 150 mg/dl ) LDL-C ( mmol/L ) 未合并CVD <2.6 ( 100 mg/dl) 合并CVD <1.8( 70 mg/dl )

糖尿病管理及达标 一、糖尿病控制目标 二、团队管理模式 三、基层糖尿病管理指导

糖尿病的团队管理模式 糖尿病控制的目标 减轻症状 防治糖尿病并发症 自我照顾 有关的医疗保健 专业人士 护士和营养师 初级保健医生 患 者 糖尿病专家 内科医生 肾内科医生 神经科医生 眼科医生 心血管科医生 外科医生 初级保健医生 患 者 糖尿病控制的目标 减轻症状 防治糖尿病并发症 自我照顾

糖尿病的团队管理模式 标准团队的核心 医疗人员 糖尿病教育者 营养师 患者

贯穿始终…... 互相尊重 正性互动 团队协作

糖尿病管理及达标 一、糖尿病控制目标 二、团队管理模式 三、基层糖尿病管理指导

基层糖尿病管理指导 在糖尿病患者疾病的不同阶段给予患者相 关的知识和技能

基层糖尿病教育指导 糖尿病教育应该有组织，有程序的进行 糖尿病教育的内容应该由浅入深、循序渐进 教育的语言应更接近生活、通俗易懂 糖尿病教育的形式可以多种多样 社区组织的糖尿病教育可以和专科医生合作开展 一些需要特殊辅导的糖尿病患者（如接受强化胰岛素 治疗者和不健康的生活方式难以改变者）可以转诊到 综合医院接受更个体化和针对性地糖尿病教育

基层糖尿病高危人群的管理 糖尿病的筛查 糖尿病前期人群的管理 生活方式干预 药物干预

糖尿病的筛查 高危人群每年接受一次空腹血糖和餐后2h血糖的检 查 ， 如有条件，可接受口服葡萄糖耐量试验（OGTT） 如果血糖正常，则继续随访 如为糖尿病前期（IGT ,IFG)，指南主要推荐通过生 活方式干预防止糖尿病前期患者发生糖尿病，有相当 比例的糖尿病前期患者可以被预防或被延缓发生糖尿 病，或逆转为正常血糖 如果为糖尿病则应按照糖尿病进行治疗和管理

生活方式干预的具体目标 使BMI达到或接近24kg/m2，或超重和肥胖者的体 重在一年之内至少减少5%～7% 肥胖和超重者至少减少每日总热量400～500kcal 饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下 体力活动增加到150分钟/周

基层糖尿病管理指导 初诊的糖尿病患者，需要了解： 什么是糖尿病 糖尿病的症状 并发症的危险性，特别是足部护理的重要性 个体化的治疗目标 个体的生活方式和饮食方案 治疗中有规律地锻炼的重要性 饮食、体育活动、口服降糖药、胰岛素或其他药物之间的相互作用 血糖和尿糖 如何应付患病、低血糖、紧张及外科手术等应激状态 患糖尿病的妇女在妊娠期需要特别的注意

基层糖尿病管理指导 糖尿病被诊断至少一个月以后的患者 ： 更深入和全面的了解糖尿病及其相关并发症 糖尿病控制的目标 如何制定个体化的饮食、运动方案 系统学习糖尿病自我管理相关知识 糖尿病急、慢性并发症的防治知识 足部、皮肤、口腔护理 妊娠和生病期间的对策 与糖尿病防治有关的卫生保健系统和社会资源的利用

检测HbA1c（血糖稳定时，如血糖控制不佳，建议每季度测一次） 常规检查 每次常规就诊： 测体重，测血压 检查足部 回顾血糖自我监测记录 查看患者用药情况，并做必要调整 评价患者自我管理能力，饮食和运动情况 考虑是否进行针对性强化教育，心理测评 每半年一次： 检测HbA1c（血糖稳定时，如血糖控制不佳，建议每季度测一次） 每年一次： 查空腹血脂 查血肌酐，尿蛋白，微量白蛋白 扩瞳眼底检查 全面足部检查 其他并发症预防检查

糖尿病慢性并发症 防止糖尿病慢性并发症的发生和发展是糖尿病管 理的主要目的 糖尿病慢性并发症： 一般来讲，一旦出现，即不可逆转。 早期发现并采取相应的管理措施，可以明显减慢发展速度，减少致残率和致死率。 管理需要社区医生和综合医院的专科医生合作进行

糖尿病管理中的检查和监测项目 病史 社区医院 综合医院 检查时间和频率 糖尿病发病情况 √ 诊断时 病史 社区医院 综合医院 检查时间和频率 糖尿病发病情况 √ 诊断时 饮食习惯与糖尿病饮食计划 √ √ 诊断和随诊时 相关的病史 √ √ 诊断时 相关的家族史 √ √ 诊断和随诊时 每日体力活动与运动 √ √ 诊断和随诊时 降血糖药物 √ √ 诊断和随诊时 血糖监测 √ 诊断和随诊时 糖尿病并发症（微血管病变、大血管病变、其它） √ 每12个月评估一次 糖尿病并发症的危险因素 √ √ 诊断和随诊时 大血管病变的危险因素 √ √ 诊断和随诊时 治疗的副作用（低血糖、其它） √ √ 随诊时

糖尿病管理中的检查和监测项目 实验室检查 社区医院 综合医院 检查时间和频率 空腹和餐后血糖 √ 诊断和随诊时，主要由患者提供自我血糖检测的记录 糖化血红蛋白 诊断时、诊断后每三个月 血浆胆固醇，甘油三酯，LDL-c和HDL-c 诊断时、诊断后每6个月或12个月或按需要 血肌酐 诊断时、诊断后每12个月或按需要 尿微量白蛋白或尿蛋白 心电图（如需要） 诊断时、诊断后每12个月诊断时、诊断后每12个月或按需要 检查自我监测的准确性

糖尿病管理中的检查和监测项目 病史 社区医院 检查时间和频率 糖尿病发病情况 √ 诊断时 饮食习惯与糖尿病饮食计划 诊断和随诊时 相关的病史 相关的家族史 每日体力活动与运动 降血糖药物 血糖监测 糖尿病并发症（微血管病变、大血管病变、其它） 每12个月评估一次 糖尿病并发症的危险因素 大血管病变的危险因素 治疗的副作用（低血糖、其它） 随诊时

糖尿病管理中的检查和监测项目 体格检查 社区医院 检查时间和频率 体重、身高和体重指数 √ 诊断时，随诊时注意体重变化 眼底检查 诊断时、诊断后每12个月或按需要 神经系统（包括电生理检查） 诊断和随诊时 心血管系统 足 其它需要做的体格检查

基层糖尿病管理指导——双向转诊

双向转诊流程图 向上级转诊 社区医院 上级医院 向社区转诊 初诊糖尿病患者诊断与分型有困难者 分型、确诊后，血糖控制良好 血糖控制不满意者 急性并发症或严重慢性并发症者 需调整胰岛素者 糖尿病并发症的常规检查（无设备） 分型、确诊后，血糖控制良好 因严重并发症经住院治疗稳定后 经综合会诊，确定治疗方案后 向社区转诊 社区医院 上级医院

建议从社区转往综合医院的情况 诊断方面： 新诊断糖尿病的患者、疑似糖尿病的患者，需要转诊以明确诊断、病因和分型 儿童和年轻人（年龄小于25岁）已经诊断糖尿病但分型不明确者

建议从社区转往 综合医院内分泌科的情况 治疗方面： 糖化血红蛋白＞8%，并且持续时间3个月 经过治疗一个月后血糖持续高：空腹血糖≥7mmol/L，餐后2小时血糖＞10mmol/L 如果随机血糖≥16.7mmol/L(300mg/dl)或出现急性并发症，则立即转诊 需要接受胰岛素强化治疗或者调整胰岛素治疗方案者： 血糖波动明显或出现低血糖反应的 血压经药物治疗后控制未达标＞160/100 mmHg 血脂经过3个月降脂治疗不满意者

建议从社区转往 综合医院内分泌科的情况 随访： 需接受每年一次的常规并发症筛查（糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病神经病变、糖尿病大血管病变等） 糖尿病患者在治疗之初至少每三个月检测一次HbA1c，达到治疗目标后可每六个月检查一次 发生糖尿病急性并发症 出现糖尿病慢性并发症表现或加重

建议从综合医院转回社区的情况 新诊断糖尿病的患者明确分型，确定治疗方案后 需要接受每日多次胰岛素治疗或者调整胰岛素治疗方案者，制订新的胰岛素治疗方案后，血糖控制稳定并接近满意时 代谢情况控制改善： 血糖：空腹血糖＜7mmol/L，餐后2小时血糖＜10mmol/L，糖化血红蛋白＜7% 血压：＜130/80mmHg 血脂：TC＜4.7mmol/L，LDL＜2.6mmol/L，TG＜1.7mmol/L，HDL＞1.0mmol/L

建议从综合医院转回社区的情况 并发症控制改善： 心脑血管疾病得到有效控制，可以居家或家庭病房治疗 糖尿病肾病（包括微量白蛋白尿）： 确定明确的药物治疗方案，血肌酐＜264µmol/L（血肌酐＞264µmol/L者定期到综合医院肾内科随诊）。 糖尿病视网膜病变： 明确分期，确定治疗方案后，可转回社区，但需要按照眼科医生的要求定期复查。 糖尿病足： 经过检查明确引起足部病变的主要病因（如血管病变或神经病变）、确定治疗方案后，经治疗后病情好转可转回社区。

谢谢！