常见慢性疾病的 营养指导与保健 时间：2014年3月20日 地点：图书馆会议室

本章节重点讲述 营养缺乏病 肥胖病 糖尿病 高尿酸血症 骨质疏松症 慢性心血管性疾病 脂肪肝

肥胖病

指脂肪不正常地囤积在人体组织，使体重超过理想体重20%以上。 概论 1.概念 指脂肪不正常地囤积在人体组织，使体重超过理想体重20%以上。

◆超重： 肥胖： 美国 65％ 45％ 加拿大 70％ 30％ 日本 24.3% <1.5% 韩国 20.5% 1.5% 2、流行病学 肥胖与超重的患病率受地区、种族及文化背景的影响 ◆超重： 肥胖： 美国 65％ 45％ 加拿大 70％ 30％ 日本 24.3% <1.5% 韩国 20.5% 1.5%

2002年全国调查肥胖发病率 成人超重 22.8% (大城市 30.0%) 肥胖 7.1% (大城市12.3%) 大城市儿童肥胖8.1%

一 、原因与分类 1.依照发病原因 单纯性肥胖 继发性肥胖

单纯性肥胖　 ①体质性肥胖 是由于脂肪细胞增生所致，与25岁以前营养过度有关。多半有家族性遗传历史。超重的儿童通常成为超重的成人。据报告，0～13岁时超重者中，到31岁时有42％的女性及18％的男性成为肥胖症患者。在胎儿期第30周至出生后1岁半，脂肪细胞有一极为活跃的增殖期，称"敏感期"。在此期如营养过度，就可导致脂肪细胞增多。故儿童期特别是10岁以内，保持正常体重甚为重要。

又称获得性（外源性）肥胖，继发性肥胖。多由于20～25岁以后营养过度，摄取热量超过机体各种新陈代谢活动过程所需要；或由于体力活动过少或因某种原因需较长期卧床休息，热量消耗少而引起肥胖。本类型肥胖主要是脂肪细胞肥大和脂肪细胞增生所致。体质性肥胖，也可再发生获得性肥胖，而成为混合型。 ②营养性肥胖

2.依照脂肪在身体不同部位的分布 腹部型肥胖 （又称向心型肥胖、 苹果型、雄性型） 臀部型肥胖 （又称外周型肥胖、 鸭梨型、雌性型）

苹果型肥胖：腹部肥胖，俗称“将军肚”，多见于男性。脂肪主要在腹壁和腹腔内蓄积过多，被称为“中心型”或“向心性”肥胖，则对代谢影响很大。中心性肥胖是多种慢性病的最重要危险因素之一。这种肥胖很危险，与心脏病、脑卒中高度相关。

鸭梨型肥胖：肚子不大，臀部和大腿粗，脂肪在外周，所以叫外周型肥胖，多见于女性，患心血管疾病、糖尿病的风险小于苹果型肥胖。

二 单纯性肥胖的病因 1.遗传因素 多基因遗传，易发的作用 父母 子女 一人肥胖 40％肥胖的机率 双方皆肥胖 70％～80％肥胖机率

二 单纯性肥胖的病因 1.遗传因素 2.年龄和性别 随着年龄的增长，男性和女性的肥胖率均增高，机体总体脂量增加。女性通常比男性容易肥胖。从生物学角度看，女性脂肪细胞数比男性多，约占体重22%（男性占15%）。雌激素本身有增加脂肪沉积的作用。

1.遗传因素 2.年龄和性别 3.饮食因素 （1）摄食过多 又称过食。膳食中能量的摄入总量是决定脂肪贮存与否的关键因素。 （1）摄食过多 又称过食。膳食中能量的摄入总量是决定脂肪贮存与否的关键因素。 能量过剩， 脂肪的形式储存，导致体内脂肪的增加 。

（2）膳食结构中各营养素间失去平衡 ①脂肪比例： WHO的建议，膳食中脂肪供能比不超过30％，动物脂肪供能比应在10％内。 膳食中脂肪（尤其是动物性脂肪）摄入增加是肥胖人群增长的重要原因。当膳食中的脂肪含量超过30%时，增加体力活动所带来的正面影响很容易被抵消。

②碳水化合物含量 高GI食物（主要来源于精炼糖类食物）易使机体遭受糖的冲击性负荷，导致反馈性的胰岛素过度分泌，增加机体的饥饿感并可能引起额外的能量摄入。经常摄入高GI食物明显增加肥胖、2型糖尿病、心血管疾病等的发生风险。 含有相同数量碳水化合物的不同食物,其消化吸收率和引起的血糖应答不同,GI概念的提出引发了人们对碳水化合物“质”的思考。碳水化合物的“量”和“质”会同时影响人体内的血糖水平,而食物中碳水化合物的“质”取决于GI的高低。一般而言,GI>70的食物为高GI食物,<55为低GI食物,55~70为中GI食物。低GI食物在胃肠停留时间长,吸收率低,葡萄糖释放缓慢,进入血液后的峰值低,下降速度慢。高GI食物消化快,吸收率高,葡萄糖进入血液后峰值高。 血糖生成指数

③钙的缺乏也与肥胖发生相关 ④缺乏维生素B族饮食可能造成肥胖症

⑤饮水不足易造成肥胖 体内如果水分不足，就无法对脂肪进行充分的代谢，从而储存体内。肥胖者体内水分比正常者少15％～20％，因为脂肪组织含水少，而肌肉组织含水多，肥胖者即使不减肥也需要及时补充水分。

调查研究发现，在一天之中进餐2--6次的人，无论是男性还是女性，进餐次数较少的人发生肥胖的机会和程度高于进餐次数多的人。 （3）进食餐次与时间： 调查研究发现，在一天之中进餐2--6次的人，无论是男性还是女性，进餐次数较少的人发生肥胖的机会和程度高于进餐次数多的人。 晚上进食，有人称之为“夜食综合征”。在夜间人的生理节律是副交感神经兴奋性增强，摄入的食物比较容易以脂肪的形式储存起来。

（4）不良的进食习惯 1）进食能量密度较高食物 　1）进食能量密度较高食物　 食物的能量密度指平均每百克食物摄入后可供能的热卡数。脂肪含量较高的食物往往具有较高的能量密度。 2）不良的进食行为　 　 肥胖样进食几乎见于绝大多数肥胖患者，其主要特征是：进食时所选择的食物块大，咀嚼少、整个进食较快，以及在单位时间内吃的块数明显较多等。在这种方式下不仅进食快而且进食量大大超过了非肥胖者。

（5）影响肥胖者进食的其他行为因素还有： 吃甜食频率过多，非饿状况下看见食物或别人进食也易诱发进食动机、以进食缓解心情压抑或情绪紧张、边看电视边进食、以及睡前进食等，这些进食行为的异常均可加速肥胖的发生发展。

1.遗传因素 2.年龄和性别 3.饮食因素 4.体力活动 体力活动减少对肥胖的发生起着重要作用。 1.遗传因素 2.年龄和性别 3.饮食因素 4.体力活动 体力活动减少对肥胖的发生起着重要作用。 在现代富裕生活中，节约能量的设施可以减少机体的能量消耗，从而容易使机体产生肥胖。

５.其他因素 （1）妊娠期营养因素： 有报道表明，妊娠最后3个月营养较差的母亲，其子女发生肥胖者较少，而妊娠前六个月营养较差的母亲其子女肥胖的发生则较高。

（2）人工喂养及其辅食添加： 研究发现在生后四周内就喂以固体食物的结果将造成儿童27.71%超重、16.7%肥胖。 过食、人工喂养、过早添加固体食物的喂养模式均是引起肥胖病的高危因素。 奶中能量较高直接影响着儿童的增重速度,尤其是生后六周内喂以高能量配方奶将使儿童体重急速增加,为日后肥胖发生打下基础。

三、肥胖的危害

肥胖者发生肥胖相关疾病或症状的相对危险度 危险性显著增高(相对危险度大于3) 危险性中等增高 (相对危险度2-3) 危险性稍增高 (相对危险度1-2) 2型糖尿病 冠心病 女性绝经后乳腺癌，子宫内膜癌 胆囊疾病 高血压 男性前列腺癌， 结肠直肠癌 血脂异常 骨关节病 胰岛素抵抗 高尿酸血症和痛风 多囊卵巢综合征 气喘 脂肪肝 生育功能受损 睡眠中阻塞性呼吸暂停 背下部疼痛 麻醉并发症

四、肥胖的常用评价指标 体质指数（BMI） 腰围（WC） 腰臀比(WHR) 标准体重等

1．标准体重 计算公式：男性 标准体重（kg）=身高（cm）-105 女性标准体重（kg）=(身高（cm）-100)*0.9 判断标准： 体重超过标准体重10%为超重， 超过20%以上即为肥胖， 其中超过20%~30%为轻度肥胖， 超过30%~50%为中度肥胖， 超过50%以上为重度肥胖， 超过100%为病态肥胖。

2.体重指数 指数不适用于 年纪小于18岁者 竞赛运动员 孕妇或哺乳妇女 体弱或需久坐老人 肌肉发达的健美先生与小姐

2、体重指数 BMI＝体重( kg ) / 身高( m ) 2 单位：kg / m2 诊断标准： WHO (1997) 亚洲（2000） 中国（2003） 正常 18.5 ~ 24.9 18.5 ~ 22.9 18.5 - 23.9 超重 ≥25 ≥23 ≥24 肥胖前 25.0 ~ 29.9 23.0 ~ 24.9 24.0 - 27.9 Ⅰ度 30.0 ~ 34.9 ≥28 Ⅱ度 35.0 ~ 39.9 ≥30 Ⅲ度 ≥40

3.腰臀比（WHR） ①腰围 (WC) WHO 中国 男性 94cm 85cm 女性 80cm 反映脂肪总量和脂肪分布结构 测量：WHO规定站立，两脚分开25～30cm，测水平位髂前上嵴和第12肋下缘连线中点，测量者坐在被测者一旁，软尺紧贴软组织，不能压迫，精确1mm。 诊断标准： WHO 中国 男性 94cm 85cm 女性 80cm

②臀围：由侧身找到臀部最高点。软尺必须经过臀部最高点及耻骨位置，测量最大臀围。 3.腰臀比（WHR） ①腰围　　 ②臀围：由侧身找到臀部最高点。软尺必须经过臀部最高点及耻骨位置，测量最大臀围。 为了准确起见，最好各量三次然后求出 腰臀比率（WHR） 将腰围平均值除以平均臀围平均值，

③ 腰臀比（WHR） 意义：反映腹部脂肪，表明存在脂肪堆积和（或）分布异常情况 测量： 腰围/臀围 诊断标准： 男性 ＞1.0 女性＞0.85 超过此值为中央性肥胖（又称腹内型肥胖、内脏型肥胖）。中国人虽然高BMI者数量不多，但在BMI不高的人群中已存在WHR过高的人。

四、 治疗 （一） 目标 （１）控制肥胖的发展，防止进一步超体重； （２）降低体重，但不一定降到理想体重的范围。 （一） 目标 （１）控制肥胖的发展，防止进一步超体重； （２）降低体重，但不一定降到理想体重的范围。 （３）减少与肥胖相关疾病的危害性，一般而言，如果能够将体重减轻5%～10%，就可使危险性显著降低。

（二）肥胖的控制与治疗的措施 1.饮食减肥与运动减肥法 饮食控制与运动治疗是治疗肥胖的基础；行为治疗有助于达到和维持减重的目的； 2.药物减肥法 药物治疗是辅助手段，也是对某些患者（重度肥胖者）长期综合治疗的一部分； 3.手术治疗不宜常规使用。 　

根据体质指数制定肥胖治疗方案的原则： 体质指数25～30：注意生活方式调整（饮食为主加运动） 体质指数25～30：注意生活方式调整（饮食为主加运动）　 体质指数30～35：制定生活方式计划（饮食运动）　 体质指数35～40：制定生活方式＋药物治疗　 体质指数＞40：制定生活方式＋药物治疗＋极低热量的饮食疗法　

（二）肥胖的控制与治疗的措施 饮食减肥法 饮食控制同时辅于体育锻炼是合理的减肥措施 可维持静息代谢率（BMR）不降低或降低较少，能消耗更多的能量，促进脂肪分解，增加肌肉蛋白质的合成，还可以使胰岛素的敏感性增加。 一般来说，在膳食疗法开始后的1～2月，可减重3 ～ 4kg，此后可与运动疗法并用保持每月减重1 ～ 2kg，这样可获得比较理想的治疗效果。

饮食控制具体方法 控制能量 补充充足的优质蛋白 多吃蔬菜水果以补充充足矿物质和维生素以及膳食纤维 养成良好的饮食习性

单独控制饮食的危害: 可降低总体重，但除脂肪组织减少外，肌肉等去脂组织也会丢失，静息代谢率也可能降低，使机体的基础能量需要减少，即可在低水平上建立新的能量平衡，使机体储存脂肪的消耗也较少。因此，单纯限制饮食使体重下降到一定水平后，体重下降速度减慢或不再下降。 要使体重维持在已降低的较低水平、或使体重进一步降低，需要摄入能量更低的膳食，而极低能量膳食中的营养素往往不能满足需要，对健康有损害。体重的频繁波动更有害于健康。

1.调整和控制膳食中的总能量 原则： ①能量的摄入 每天摄入能量(千卡)=标准体重*20千卡 以不低于4.180MJ（800Kcal）为宜。 1.调整和控制膳食中的总能量　 原则： ①能量的摄入 每天摄入能量(千卡)=标准体重*20千卡 以不低于4.180MJ（800Kcal）为宜。 ②循序渐进，逐步降低，采取阶梯下降的方式进行饮食控制

③低能量治疗方法 低能量疗法 每天摄入的能量大约在2510～4510kJ（600 ～ 1000kcal），脂肪＜20%，蛋白质20%。主要适用与轻、中度肥胖者. 最好在医生的指导下进行。 极低能量疗法 主要适用于重度和恶性肥胖者，实施极低能量疗法时，通常患者需要住院，在医生的密切观察下进行治疗。

2. 补充充足的优质蛋白 3. 充足矿物质和维生素和 膳食纤维 增加蔬菜和水果的摄入 类和瓜类。 4 2.补充充足的优质蛋白 3.充足矿物质和维生素和 膳食纤维 增加蔬菜和水果的摄入 类和瓜类。 4.养成良好的饮食习性。 进食要定时、定量，不暴饮暴食，不吃零食和睡前夜宵，按食谱计划执行。 饥饿时，宜选食体积大、含能量低，又有饱腹感的食物充饥，多吃蔬果

运动在肥胖治疗中的作用　 （1）运动调节能量平衡 仅仅靠调节食物中的营养成分去破坏现有的稳定变化小而且慢。运动的作用就是增加脂肪的氧化和燃烧。依靠运动减肥，3个月降低4～5Kg为适宜。　

运动在肥胖治疗中的作用 （2）运动调节体脂肪 运动增加能量消耗，活跃骨骼肌增加对脂肪酸的摄取和氧化。 快步走1小时相当于静坐1小时能量消耗的几十倍，在不增加能量摄入的前提下，运动减少体内脂肪既快又安全。

肥胖者运动过程的注意事项 （１）增加有氧运动，即运动强度与机体其它机能相适应不会引起短期的缺氧状态。 （２）运动过程中要注意运动量要达到一定的程度，并且持之以恒才能达到减肥的效果。 （3）运动时间：中等强度的有氧运动每次达40分钟以上，每周5-6次为宜。 （4）体力运动过程中要注意运动强度与时间要与个体机体功能相适应，坚持循序渐进的原则。

减肥药简介 1.作用于中枢神经系统而影响食欲的药物 ２.抑制肠道消化吸收的药物： ３.增加能量消耗的药物： 4.减肥中药：关于中药及方剂的报道很多。例如：苦丁茶、花粉、轻健胶囊（荷叶、半夏、泽泻、黄芪等）、去脂平（葛根等）、脂必妥、黄连素、麻黄、大黄、茶叶、可可等，都有不同程度的降血脂与减轻体重的作用。 验方：泽泻、山楂、决明子

手术 胃部分切除对BMI>40的患者有效。 胃的结扎（胃形成术）、胃－空肠短路手术导致 呕吐, 应定期随访 吸脂术不适于均匀性肥胖，可由于局部肥胖者

第一级预防 病因预防，是针对致病因素的预防措施。 一级预防的核心是降低危险，防患于未然。 （1）屏弃不良习惯 “管住一张嘴，迈开两条腿” （2）心理辅导 （3）合理用药

二级预防 临床前期预防，目的:提高生命质量和生活质量。即在疾病的临床前期作好早期发现、早期诊断、早期治疗的“三早”预防措施。 普查(筛检) 定期健康检查 高危人群重点项目检查

三级预防 又称临床预防，即对已患病的病人采取及时、有效的治疗措施，防止疾病恶化，防止复发和转移，防止伤残或死亡，促进病人早日康复。

三级预防 1、防止病残 2、促进康复 3、采取各种替代疗法 4、对症治疗

高尿酸血症和痛风

痛风 是嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄障碍所致血尿酸增高的一组疾病。 临床特点：高尿酸血症 痛风性急性关节炎反复发作 痛风石沉积 痛风结节肿性慢性关节炎 尿酸肾病

流行病学 在我国，痛风患病率70年代以前较少见 80年代逐年上升 90年代直线上升

血尿酸水平 正常值范围 高尿酸血症 umol/L (mg/dl) umol/L (mg/dl) 正常值范围 高尿酸血症 umol/L (mg/dl) umol/L (mg/dl) 男性 150～380（2.4～6.4） >420（7.0） 女性更年期前 100～300（1.6～5.0） >350（6.0） 更年期后 同男性 同男性 约5-12%的高尿酸血症患者最终发展成为痛风

痛风及高尿酸血症的高危因素 遗传与肥胖：有家族遗传史及肥胖者 疾病：高血压、高血脂、动脉硬化、冠心病、糖尿病 药物诱发：维生素B12、胰岛素、青霉素、噻嗪类利尿剂、 糖皮质激素、抗痨药、环孢菌素A 创伤与手术：外伤、烧伤、外科手术等 饮食习惯：饮食无度、酗酒和高嘌呤饮食等

临床表现 无症状的高尿酸血症期 急性痛风性关节炎 痛风石及慢性关节炎 痛风性肾病变

痛风患病年龄与性别 男性 中年以上占患病率的95％ 患病高峰年龄在50岁左右 女性 约占患病率的5％左右 多发生在绝经期后

急性痛风性关节炎的临床特点 起病急骤 发展快，24 ～ 48h达高峰 明显红、肿、热、痛 疼痛剧烈，痛如刀割，多因夜间剧痛而痛醒， 70%首发于足第一跖趾关节 单关节受累 缓解期不遗留任何不适 以春秋季多见，饮酒、高蛋白饮食是重要诱因

间歇性发作 绝大多数患者在6个月～2年内出现第二次发作。 一般情况，如果未经治疗，患者痛风发作次数会逐渐增加，多关节受累，病情严重，持续时间更长，缓解更慢。

痛风的实验室检查 血尿酸增高>420umol/L 24h尿尿酸：正常人低嘌呤饮食5天<600mg 常规饮食<1000mg

痛风性关节炎的临床诊断 典型急性发作单关节炎之后有一无症状间歇期，持续的高尿酸血症。用秋水仙碱治疗关节炎可迅速缓解。

治 疗 总体目标 急性期－－迅速控制痛风性关节炎的急性发作 并预防急性关节炎的再次复发 治 疗 总体目标 急性期－－迅速控制痛风性关节炎的急性发作 并预防急性关节炎的再次复发 急性发作期过后－－纠正高尿酸血症以预防尿酸沉积对关节、肾造成损害 血尿酸维持在理想目标值：297-357 μmol/L （5-6mg/dl）

一般治疗 低嘌呤饮食 戒酒 减肥－－控制总热量，多运动 碱化尿液:尿PH 6.2-6.8 避免外伤、受凉、劳累 避免使用影响尿酸排泄的药物

营养治疗 治疗目的 限制嘌呤膳食，采取低能量、低脂、低蛋白饮食 降低血尿酸水平并增加尿酸的排泄， 防止痛风急性发作 缓解痛风发作的症状

治疗原则 限制膳食嘌呤 急性关节炎发作期，膳食嘌呤应严格限制在150mg/d以下。 急性发作的3天内，应选基本不含嘌呤或含嘌呤很少的食物 缓解后逐渐增加。

控制膳食能量 能量25～30kcal/kg 蛋白质0.8 ～1.0g/kg.d，60 ～70g/d 脂肪不宜过高，约50g/d 碳水化合物作为能量主要来源占能量50％ ～60％。 肥胖者，切忌减肥太快，导致酮体生成过多，抑制尿酸排泄，而导致痛风发作

多选用素食为主的碱性食物 尿中尿酸的溶解度取决于尿PH值，PH值增高，溶解度增加，排泄增多 碱性食物如新鲜蔬菜、水果、牛奶、坚果、海藻、西瓜、冬瓜应多摄入。

养成良好的生活习惯 每天饮水2000ml 避免饮酒及酒精饮料 少食用刺激性调味品 避免暴饮暴食 避免一次进食大量肉食 饮食定时定量，可少量多餐 坚持适量运动，注意劳逸结合。

营养治疗过程的食物选择 第一类：含嘌呤较少，100g食物嘌呤含量小于50mg。 第二类：含嘌呤较高 100g食物含嘌呤50mg～150mg 猪肝、牛肝、牛肾、猪小肠、脑、胰脏、白带鱼、赞鱼、沙丁鱼、凤尾鱼、鲢鱼、鲱鱼、鲸鱼、小鱼干、牡蛎、蛤蚧、浓肉汁、浓鸡汤、肉汤、火锅汤、酵母粉

饮食治疗原则 1.控制总能量 计算理想体重：BMI＝83/1.58*1.58＝29.4肥胖 确定能量供给目标：30kcal/kg.d标准体重 计算总能量：53kg×30kcal/kg.d＝1500kcal/d 按照痛风营养原则确定三大营养素比例 确定饮食餐次和能量比例

预防 1.加强营养与健康教育 痛风是包括饮食在内的与生活方式密切相关的可防可治的慢性疾病，预防为主，积极治疗 倡导健康的生活方式 以中国居民膳食指南为主要内容的合理饮食，坚持运动，保持良好心态。

预防 定期进行健康检查 早发现、早治疗，减少痛风的发作和对健康的危害。

痛风患者该如何饮水 量：平常2000ml，急性期3000ml，天热更多。心、肾功不全不宜过量。 类型：应以白开水、淡茶水、矿泉水、汽水、果汁为宜，浓茶、咖啡、可可等兴奋性饮料，可诱发痛风。

谢谢！