第二十四章 围手术期急性心肌缺血与心肌梗死 第二十四章 围手术期急性心肌缺血与心肌梗死 徐州医学院麻醉学院危重病医学教研室

　第一节 围术期心肌缺血的原因

表 围术期心肌缺血的常见原因 心肌氧供下降 心肌氧需增加 冠脉血流下降 心率增快：麻醉过浅、发热、疼痛等 血液携氧能力降低 肾上腺系统兴奋 表　围术期心肌缺血的常见原因 　　　心肌氧供下降　　　　　　　　　心肌氧需增加 冠脉血流下降　　　　　　　 心率增快：麻醉过浅、发热、疼痛等 　冠脉狭窄：CAD、冠脉痉挛等　 室壁张力增加 　主动脉舒张压降低：低血压、主动脉瓣 前负荷增加：容量负荷过多等 关闭不全等 后负荷增加：高血压等 　心率增快：麻醉过浅、血容量不足等　收缩性增加：正性肌力药、交感－ 血液携氧能力降低　 肾上腺系统兴奋 血红蛋白含量减少：失血、贫血 　 血氧饱和度下降：肺换气或（和） 通气功能下降 　 氧合血红蛋白离解曲线异常：碱中毒

一、心肌氧供下降 （一）冠状动脉灌流量下降 （二）冠状动脉血氧含量下降 1、冠状动脉狭窄 2、主动脉舒张压降低 3、心率增快 冠状动脉粥样硬化 冠状动脉痉挛 2、主动脉舒张压降低 3、心率增快 （二）冠状动脉血氧含量下降

正常动脉

脂纺条纹 脂纺条纹附着内壁，很少引起阻塞、无症状。

动脉粥样硬化形成 血管内壁损伤、脂质微粒沉积、动脉粥样硬化占据血管内空间，血流量减少

纤维斑块形成 纤维斑块凸出、血流量进一步减少

动脉血管阻塞 在外因刺激下，纤维斑块帽破裂，血小板聚集形成血栓，完全阻塞血管

二、心肌氧需增加 1、心率 2、心肌收缩力 3、室壁张力 前负荷 后负荷

第二节 围术期心肌缺血的诊断

急性心肌缺血的临床表现 心绞痛：冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征 特点：阵发性的前胸压榨性疼痛感觉，胸骨后部，可放射至心前区和左上肢，常发生于劳动或情绪激动时，持续数分钟，休息或用硝酸制剂后消失

表 围术期心肌缺血检测方法的临床评价 ECG TEE PAWP 缺血检测 电变化：异常 室壁运动、顺应性变化 顺应性变化 表　围术期心肌缺血检测方法的临床评价 　　　　 ECG TEE　 PAWP 缺血检测　 电变化：异常　 室壁运动、顺应性变化　 顺应性变化 其他途径　 心律、传导　 容积、收缩力、CO、 CO、压力、阻力 瓣膜功能　 创伤性　　　　 低　 中　 高 局限性　　 束支和其他传导阻滞　食管疾病、技术因素　 瓣膜病变 Q波导联、开胸　 （心脏与食管的空间关系） 严重肺动脉高压 缺血敏感性　　 中　 高　 低 缺血特异性　　 高　　 中　 低 分析　　　 易、自动　 困难、人工　 居两者之间 用途　　　　 围术期　 手术中　 围术期

ECG＿心肌缺血的诊断标准 1、J点后0.06秒ST段水平或下垂压低至少0.1mV 2、J占后0.08秒ST段弓背向上压低至少0.2mV 4、其他表现：T波倒置、QT间期延长、QRS波增宽、新出现的心律失常或传导异常

　第三节 围术期心肌梗死的诊断

急性心肌梗死 冠状动脉急性闭塞，血流中断，引起局部心肌缺血性坏死 持久胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力衰竭，并有血清心肌酶增高及心电图改变

AMI的诊断标准: 至少具备下列三条标准中的两条 缺血性胸痛的临床病史 心电图的动态演变 心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变

临床表现 先兆：发病前可有乏力、心悸、心绞痛加剧等表现 症状： 疼痛：部位、性质、持续但时间长、药物缓解、伴随症状 全身症状 消化道症状 心律失常 休克、心衰 体征： 血压、心律失常 奔马律、心包摩擦音、收缩期杂音、咯喇音

心电图 有Q波AMI者： 无Q波AMI者： 面向梗死心肌的导联上出现宽而深的Q波，ST段抬高呈弓背向上型，T波倒置 背向心肌梗死区的导联则出现相反的改变，即R波增高，ST段压低和T波直立并增高 无Q波AMI者： 无病理性Q波 普遍性ST段压低≥0.1mV aVR导联ST段抬高 或有对称性T波倒置

心肌酶谱 肌酸磷酸激酶CPK　 CPK－MB 肌钙蛋白　　　　　 肌钙蛋白I与T 乳酸脱氢酶LDH　 　 LDH1同工酶 天冬氨酸转氨酶AST

表 AMI时血清酶学变化特点 心脏肌钙蛋白 cTnI cTnT 项目 CPK CPK-MB AST LDH1

其他 TEE 血流动力学监测 三联指数 放射性核素检查 冠脉造影 心脏指数 PAWP RPP＝HR×SBP ＜12000 三联指数　 RPP＝HR×SBP 　　　　＜12000 TI＝HR×SBP×PAWP　　＜150000 放射性核素检查 99mTc焦磷酸盐 111In-抗肌凝蛋白单克隆抗体 201Tl 99mTc－MIBI 冠脉造影

选择性冠状动脉造影：诊断冠心病的金标准

冠状动脉腔内超声

　　　　　　　　　　　　　 心绞痛 急性心肌梗塞 1．疼痛性质 沉重紧缩感 压榨性、更剧烈 2．疼痛时限 几分钟 几小时以上 3．硝酸甘油作用 疼痛迅即消失 无效 4．诱发因素 用力、兴奋、饱餐等 同前，有时不明显 5．休克 无 常有 6．血压 可升高 常降低 7．气急或肺水肿 一般无 常有 8．坏死组织反应 （1）发热 无 常有 （2）白细胞计数 正常 增高 （3）血沉 正常 快 （4）血清谷草转氨酶等 正常 增高 （5）心包摩擦音 无可 有 9．心电图改变 （1）ST段 降低，恢复快 抬高几小时以上 （2）T波 暂时低平或倒置 持久性改变 （3）QRS波群 不改变 常有异常Q波

第四节 围术期急性心肌缺血 和急性心肌梗死的防治

一、手术前用药 苯二氮卓类药物：镇静、消除焦虑 镇痛药： 颠茄类药物：注意防止心动过速 Β受体阻滞剂： 硝酸酯类药：

二、选择适当的麻醉药物与麻醉方法 麻醉药物：维库溴铵、哌库溴铵对心血管影响较小，优先选用 麻醉方法： 全麻　①加强监测；②麻醉诱导与维持力求平顺；③保证满意的通气；④维护心血管功能相对稳定：心率；⑤维持接近正常的血容量。 区域麻醉　防止病人心动过速与低血压或高血压。

三、调控围术期氧供氧耗的相关因素　 氧供 Hb 气道处理 氧供浓度 氧需 心率 血压

术后 预防 ①防止低血容量和其他原因导致的低血压 ②防止高血压和心动过速 ③纠正水、电解质与酸碱紊乱 ④充分给氧，预防肺部并发症 ⑤避免高热和寒战 ⑥消除疼痛 ⑦维持适当水平的血细胞比容

四、药物治疗 镇痛：吗啡 抗缺血治疗:硝酸甘油、β阻滞剂、钙拮抗剂 抗凝、抗血小板 调脂、稳定斑块 防止心肌重塑：ACEI、 β阻滞剂、安体舒通 心律失常：利多卡因、 β阻滞剂、胺碘酮、阿托品、起搏器 休克：扩容、升压、IABP 心衰：扩血管、利尿、吗啡、强心（洋地黄制剂） 并发症处理：抗凝抗血小板、激素、外科手术 右室心梗：扩容

硝酸酯制剂 作用机理： 扩张冠脉，缓解冠脉痉挛，增加血供（supply） 扩张动静脉，降低心脏负荷，减少心肌耗氧（demand） 代表药物： 硝酸甘油：短效，口服制剂、静脉制剂，急性发作期使用 5-单硝酸异山梨醇酯：中长效，口服制剂、静脉制剂，慢性长期使用 注意事项： 对血压的影响 耐药性：用药时间间隔

β-受体阻滞剂 作用机理： 降低心肌耗氧量（demand)： BP、HR、心肌收缩力的降低 增加侧枝循环至缺血区的血流量（supply） 代表药物： 倍他乐克：口服制剂、静脉制剂，慢性长期使用 注意事项： 与硝酸酯制剂的协同作用，血压的影响 不能突然停药，以免反跳，发生心梗 心功能不全、哮喘、心动过缓者不宜使用

钙通道阻滞剂 作用机理： 增加冠脉血供（supply）：扩张冠状动脉，缓解冠脉痉挛 减少心肌耗氧（demand）：抑制心肌收缩、扩张血管，减轻心脏负荷 降低血粘度，抗血小板聚集，改善心肌微循环 代表药物：慢性长期使用缓释、控释制剂 地尔硫卓、维拉帕米：口服制剂、静脉制剂 硝苯地平：口服制剂 注意事项： 治疗变异性心绞痛效果好 硝苯地平可与β-受体阻滞剂合用，而维拉帕米、地尔硫卓不宜与之合用 不宜突然停药，诱发冠脉痉挛

冠脉扩张剂 代表药物： 双密达莫 特点： 易引起冠状动脉窃血 可减少血小板黏附聚集 临床少用

插入导引钢丝 至冠脉病变处 球囊扩张 球囊扩张术后

冠脉再通判断 心电图抬高的ST段于用药2h内下降＞50％ 胸痛基本缓解 2小时内出现再灌注心律失常 血清CK－MB峰值提前出现(14h内)