一位選擇性緘默症者的 問題故事 林桂英 社工師 輔導案例 經驗分享 一位選擇性緘默症者的 問題故事 林桂英 社工師
壹、認識選擇性緘默症 選擇性緘默症（Selective Mutism，簡稱為SM），是指個案在獲得言語功能後，因精神因素而出現在某些社交場合沉默不語（原預期應說話的情境，如學校、與同伴玩耍時），而在其他情境下仍能夠說話的心理疾患。
一、選擇性緘默症的定義 （一）語言表達能力是正常的或是接 近正常的。 而出現在某些社交場合保持沉 默不語的現象，是社會功能障 礙而不是語言障礙，是因精神 因素或環境變動的影響。
（二）選擇性緘默症者不開口說話， 並不是身體不適，也非缺乏該 情境所使用的語言，更非有溝 通障礙、廣泛性發展障礙、精 神分裂症或其他精神疾患所伴 隨的問題。
（三）選擇性緘默症者會持續的在某些 情境下不說話，但卻又可以在另 一些情境下開口說話。 （四）選擇性緘默症不說話的這種情形 ，至少持續一個月以上，但不包 括剛開學的第一個月。
二、選擇性緘默症的特徵 （一）選擇性緘默症是一種在自由意 識下選擇保持沉默的疾病，這 些個案只在某些場合或只對某 些人說話，即使是處在誘發的 情境下，仍堅持不說話。
（二）選擇性緘默症不說話的行為， 通常發生在家庭以外，例如在 學校或面對陌生人時，所以， 大多數選擇性緘默症者是進入 幼稚園或國小時，被老師發現 ，並告知其父母的。
（三）選擇性緘默症者通常有睡眠障 礙、飲食障礙、分離焦慮、社 會性焦慮、社會性技巧拙劣、 社交情緒障礙問題，以及異常 的氣質特徵，包括過度害羞、 膽小、社交恐懼、敏感、焦慮 、退縮和抗拒。
（四）選擇性緘默症兒童有尿床、 拉肚子、較少與人眼神接觸 、對立性行為、過度依賴母 親、不好相處、脾氣易怒、 不愉快的氣質和學業成就表 現較差等特徵。
（五）嚴重的選擇性緘默症者在學 校期間整日不離開座位、不 吃午餐、不上廁所、不考試 、不寫作業、不參加升旗， 甚至地震時也拒絕逃出教室 。
三、選擇性緘默症的處遇方式 選擇性緘默症並非單一因素所引起，而個案不說話的情形十分複雜，所呈現出的人格特質也極多元，且個案所遭遇的生活與學習困難也因人而異，落差很大。 目前對於選擇性緘默症的病因並未完全釐清與確認，所以，在治療方面有多種不同的見解。
＊ 較常採用的處遇方式 (一) 家庭治療 透過個案的生活背景、家庭因素，了解沉默不語的原因，並為個案建構減低焦慮的教育活動，以及發展其社交網絡，同時也對家長、手足及其他有關係者，進行必要的諮商輔導。
(二)社交技巧的訓練 選擇性緘默症者因缺乏社交技巧， 而無法順利應付社交場合的互動與 溝通。所以，可以教導他們一些技 巧，例如：學習一般遊戲規則。從 孩子能夠勝任的地方著手，使其逐 漸融入社交場合。且應以讚美或獎 勵來增強孩子的進展與動機。
(三)藥物治療 有些精神科醫生認為有證據顯示抗 焦慮藥可能有效治療選擇性緘默症 ；但也有些醫生堅決反對給予兒童 藥物治療，因為他們認為行為焦慮 障礙和基因的關連缺乏醫學證據。
(四)行為治療 行為治療強調可觀察的行為，以及 可能造成或影響某些行為模式的環 境因素，而行為塑造是常用的行為 治療方式，乃運用逐步增強的方式 ，以鼓勵兒童說話。
(五)學校本位多重專業治療 是較常見的治療方法，乃由學校結 合父母、相關的治療師（語言治療 師、心理諮商師、社會工作師）， 以及有關教師共同努力。包括藥物 治療、心理治療、家庭治療、行爲 治療、社交技巧的訓練與親師合作 。
貳、 輔導一位選擇性緘默症者 的經驗分享
一、個案基本資料 姓名：小邦（化名） 性別：男 年齡：11歲 年級：國小四年級（第二學期） 二、個案緣起 學校通報
三、問題行為概述 （一）案主在家行為正常，但從小一迄 今未曾在學校講過話，又不參與 團體任何活動，且情緒不穩定。 （二）三上開始到某大學輔導中心接受 心理諮商，但案主仍不曾對心理 諮商老師開口過，以致該教授以 成效不佳為由，停止諮商關係。
（三）案主三上時，案母帶案主到○○ 基督教醫院兒童心智科就診，醫生 診斷案主為選擇性緘默症患者，雖 然遵醫囑定期回診，但並無起色。 （四）案主四上時，案母又帶案主到中 部某醫院心智科接受長期診療，亦 無所獲。
四、個案背景資料 （一）個人狀況： 案主個性孤僻、固執，不妥協 ，不服輸，不認輸，脾氣倔強 ，不喜與人互動，案主挫折容 忍度低，軟硬不吃。
（二）家庭生活 1.家庭組織表 小四 小六
2.家庭背景 案家經濟狀況小康，案父在機械公司服務；案母為家庭主婦。 雙親相處和諧，案主與哥哥間的感情尚稱融洽。
3.學校生活 ＊案主從一年級迄今未曾在學校講 過話，不參與團體活動，也不與任何人互動。 ＊案主不參與體育活動、音樂課不 出聲音、美勞課不繳交作品。
＊對於老師的任何上課方式都不 回應，只是枯坐在座位上，不 上廁所、不吃午餐、不起來走 動。 ＊案主應到音樂教室或自然教室 上課時，仍然不肯離開座位， 必須由導師或是案母強行推拉 到該教室。
＊當案主就地在座位上大小便，老 師請同學幫其清理時，案主仍不肯 離開座位，同學們合力要將其架離 座位，案主依然表現很ㄍㄧㄥ的樣 子，全身僵硬，維持原本的姿勢。 ＊考試時必須有案母在一旁陪伴， 否則，案主不肯作答。
五、分析診斷 （一）CL開始上幼稚園時，分離焦慮的 情形可能沒處理好。 （二）CL父母極為寵溺，CL有求必應。 （三）CL幼兒時期，CL母有不愉快的家 庭生活，也可能讓CL覺得缺乏安 全感。
（四）CL母對CL過度保護，而CL母與CL之 間的依附關係太深。 （五）CL父母很少帶CL出去旅遊或參與社 交活動。 （六）導師接任CL班級時，沒有人告知關 CL的行為狀況，以致導師以對待有 一般生的方式要求CL，造成師生關 係不佳，而CL在學校的不良行為也 隨之有增無減。
六、處遇過程--- 四下～五下 （一）建立關係與蒐集資料 第一階段（3星期） CL母：瞭解CL家庭生活與親子互動、期 待何種協助；鼓勵持續帶CL接受 諮商和醫療；告知CO擇機再接觸 CL的評估。 CL母陳述：幼稚園、參與各團體、導師 處罰、姑姑----
CL導師：瞭解CL導師曾使用過何種處遇 方式？成效如何？以及CL導師 希望CO如何配合？告知CL導師 CO擇適當時機再與CL接觸的評 估。 CL導師陳述：新接導師、抬餐盤、CL母 寵溺、陪讀----
第二階段（3星期） 定期〈約一星期左右〉與CL母、CL導師分別晤談。 教導CL母記錄CL每天的生活動態。（日誌） 為與CL建立關係作暖身。
第三階段 與CL建立關係 CO、CL導師家訪 CO 家訪：藉遊戲與CL建立關係— 透過口袋怪獸、 “遊戲王” 紙 牌、掌上型電玩中的人物溝通 校外互動（新環境的嘗試） 與CL哥哥建立關係
（二）三方聯合會談 定期三方聯合會談〈CL母、CL導師、CO〉時， CL導師與CO，在閱讀CL母的日誌後： 2.經CL母、導師、CO共同討論後，訂立下週CL母家庭作業主題，以及為CL設定行為改善的進度目標。
（三）接案後第9週 CL導師表示CL神情較以前放鬆，情緒較穩定。以前臉部表情及肢體會繃的很緊，看起來非常緊張，非常缺乏安全感。 而最近整個表情看起來較放鬆，會偷偷的笑，也會主動去看同學玩。
（四）提昇母職效能 1.角色扮演 2. 行為改變技術（電池、 禮貌運動） CL表達能力（敷衍、 逃避、不溝通） 讓CL瞭解解決問題有多種方法 4.提醒不良管教方式（校外教學） 5.暑假計畫
（五）促進親師合作 1.班級經營（活動、聖誕卡片） 2.增強CL正向行為（獎品） 3. CL母取消陪讀 4.訓練CL自行上下學
（六）家庭動力 1.協助CL母夫妻溝通技巧，使管教方 是有共識。 2. CL父加入處遇計畫 3.協助CL母教導CL哥哥協助處遇計畫 4. CL哥哥樂意配合處遇計畫
（七）進步中的小邦---五上 1.在老師的協力之下，CL能半推半就的上廁所。 2.CL已能自行迅速上學，不再遲到，CL母也不用再陪伴上下學。 3.願意吃愛心午餐 4.下課時他能主動參與同學間的活動。但 仍不開口與人溝通。 5.吃學校午餐
6.願意與推銷員對話 7.可以與外校的孩子打球 8. ○○基督教醫院兒童心智科醫師 的驚訝與讚美
（八）去除標籤 1. CO建議能將CL轉換環境。 2.縣府評鑑小組，到CL學校為CL進行評鑑。評鑑結果：建議最好能將CL轉換環境 3. CL母與CL父討論CL轉換環境之事，但無法做決定。 4. CL父母決定於下學期將CL轉到合作國小（化名）；合作國小同意接受CL轉學。 5. CO進行CL轉學到合作國小後的相關事宜。
3.CL導師表示CL與同學相處和諧，班級人關係不錯，也能回應老師的問題。 （九）新階段的開展---五下 1 合作國小輔導組長稱CL在校適應不錯，能與同學互動，導師也很關心他。 2. CO要求CL母漸進停止接CL上下學， 讓CL 自行撘公車回家。 3.CL導師表示CL與同學相處和諧，班級人關係不錯，也能回應老師的問題。
4.合作國小輔導主任稱CL在校適應良 好，課業成績優異，並用自己的零 用錢請同學到福利社吃東西（CL母 同意且鼓勵），與師長之間的互動 也很好。 5. CL母表示其已經開始上班了，非常感謝CO的付出與協助，CL母對CL目前的一切表現很滿意。
七、後續追蹤 （一）六上 合作國小輔導主任稱CL在校表現優異，師生間互動良好，同儕間相處得很不錯。CO請輔導主任幫CL安排校內認輔老師，以持續關懷CL的身心發展。 （二）國一 品學兼優，有禮貌，同儕間互動良好。
叁、結論 每一項挑戰，都可能是機會 。 每一個因緣際會，都可能創造典範。 善用團體的力量。
故事結束了 誠摯的感謝在座的每一位師長： 感謝您用心的聆聽，以及給我支持、鼓勵的眼神。 感謝您是學生生命中的貴人。