腹外疝 病人的护理

要点、难点提示 腹外疝的病理解剖、临床表现、绞窄性疝的表现 腹外疝手术病人的护理。

【概念】 疝指体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天性或后天形成的薄弱点、缺损或空隙进入另一部位。 腹外疝是腹内脏器或组织离开原来的位置，经腹壁或盆壁的缺损或薄弱点向体表突出而形成的局部肿块。是外科最常见的疾病之一。 由于突出途径及部位不同，临床上可分为腹股沟疝（包括腹股沟斜疝、腹股沟直疝）、股疝、切口疝、脐疝、白线疝、腰疝、闭孔肌疝等。

【病因】 1. 腹壁强度降低 疝形成的基础 可分为先天性和后天性两种情况。 1. 腹壁强度降低 疝形成的基础 可分为先天性和后天性两种情况。 （1）先天性因素：胚胎发育过程中，人体某些器官组织穿过腹壁或盆壁时形成先天性的缺损和薄弱点。 （2）后天性因素：如腹壁外伤或感染，腹部术后切口愈合不良造成后天性腹壁缺损，及年老体弱或过度肥胖造成腹肌萎缩等。

2. 腹内压增高 是促使疝形成和产生临床症状的重要诱因，同时也是导致手术失败、复发的主要原因之一。 常见原因有：婴幼儿过度啼哭、重体力劳动、慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难、腹水、妊娠、肥胖等。

【病理】 （一）疝的组成（病理解剖） 1. 疝环（疝门）：为腹壁薄弱点或缺损处，疝囊和疝内容物经此向体表突出，如腹股沟管内环、股环等。 2. 疝囊：是壁腹膜由疝环处突出而形成的囊袋，分颈、体、底三部分。 3. 疝内容物：为突入疝囊的腹腔脏器或组织，以活动度大的小肠为最常见，大网膜次之。 4. 疝外被盖：是疝囊以外的各层组织。

（二）病理和临床类型 1. 易复性疝 2. 难复性疝 巨大疝、发生粘连的疝、滑动性疝（指腹腔内间位器官成为疝囊壁的一部分的疝）。 2. 难复性疝 巨大疝、发生粘连的疝、滑动性疝（指腹腔内间位器官成为疝囊壁的一部分的疝）。 3. 嵌顿性疝 疝环较小而腹内压突然增高时，较多的疝内容物强行扩张疝环挤入疝囊，随后由于疝环弹性回缩，使疝内容物被卡住而不能回纳的疝。 4. 绞窄性疝 嵌顿疝若不能及时解除，嵌闭的疝内容物持续受压，出现血液回流受阻而充血、水肿、渗出，并逐步影响血运，引起疝内容物缺血坏死，即称为绞窄性疝。

嵌顿性疝和绞窄性疝是同一病理过程的两个不同阶段，临床上不易区分。 若被嵌顿的内容物为肠管，肠壁及系膜严重受压，使肠壁静脉回流受阻，肠壁瘀血、水肿、肠壁及系膜增厚，色泽变暗，囊内可有淡黄色积液，若嵌顿及时得到解除，上述病变可恢复正常。 若不能得到及时解除，肠管及其系膜受压继续加重时，可使动脉血流减少，以致完全阻断，动脉搏动消失、肠管丧失蠕动能力、肠壁逐渐变黑坏死，囊内渗液转为血性。 肠管坏死、穿孔引发感染性休克是腹外疝病人死亡的主要原因。

【临床表现】 易复性疝：主要表现为站立或腹内压增高时，腹壁某处有块状物突出，平卧时能回纳。疝块突出时患者可有隐痛或坠胀感，疝块回纳后患者用力咳嗽时，局部可扪及冲击感。 病程日久形成难复性疝时，疝块不能完全回纳，局部胀痛感加重。

难复性疝：除局部坠胀、隐痛不适稍重外，主要特点是疝内容物不能完全或完全不能还纳；滑动性斜疝尚有“消化不良”和便秘等症状；巨大疝可影响工作和生活。 对于阴囊内的难复性疝，应做阴囊透光试验以排除睾丸鞘膜积液。 对幼儿腹股沟区椭圆形包块，应先检查同侧阴囊，若睾丸缺如，则考虑腹股沟区包块为未下降的睾丸（即隐睾症）；若阴囊内有睾丸，要排除精索鞘膜积液。

嵌顿性疝：通常发生在腹股沟斜疝和股疝。当强力劳动尤其是突然的屏气用力使腹压骤然升高是其主要原因，甚或用力排便时也可以发生。 表现为突然出现的局部痛性包块或者原有的小疝块突然增大，并伴有剧烈疼痛。平卧或用手推送不能使疝内容物还纳，疝块紧张发硬，有明显的触痛。疝内容物如为大网膜，局部疼痛稍轻；如为肠管时，不但局部疼痛明显，还可有完全性或不完全性肠梗阻的表现，如腹痛、呕吐、腹胀及肛门停止排便排气；重症病人出现水、电解质和酸碱平衡失调。

绞窄性疝：嵌顿性疝发展而成，疝块有急性炎症表现，如红、肿、热、痛等；疝内容物坏死穿孔可有疝外被盖组织蜂窝织炎或腹膜炎的表现，严重时可有感染性休克。 儿童的疝环组织一般比较柔软，嵌顿后较少发展成绞窄性疝。 腹外疝除了以上共性的表现外，不同部位的腹外疝还有其临床特点。

【腹股沟斜疝】 腹股沟疝约占所有腹外疝的90%，而腹股沟斜疝则占腹股沟疝的90%~95%。 多见于儿童及青壮年男性（男 : 女＝15 : 1）。 除局部坠胀感外，一般无明显的症状。 主要表现为腹股沟区出现可回纳疝块，常在站立、行走、咳嗽等腹内压增高时突出；逐渐突入阴囊或大阴唇，疝块呈梨形，近端渐窄似蒂柄状；平卧或用手向腹腔推送时疝块消失。 疝块回纳后，小指通过皮肤伸入腹股沟管浅环，可感到浅环宽大松驰；嘱患者咳嗽时指尖有冲击感。 约15%左右发生嵌顿，出现明显临床表现。

腹股沟区解剖示意图 在腹横肌+腹内斜肌—弓状缘下缘—腹股沟韧带上—腹直肌外缘外侧，无强有力的肌肉覆盖，为疝易发区。

【腹股沟直疝】 腹股沟直疝占腹股沟疝的5%~10%。多见于年老体弱患者，男性多见。 一般无自觉症状。当患者站立或腹内压增高时，疝块在腹股沟部内侧、耻骨结节外上方突出，呈半球形，不降入阴囊。 疝块容易回纳，极少发生嵌顿。

赫（海）氏三角： 外侧边：腹壁下动脉 内侧边：腹直肌外缘 底边：腹股沟韧带

【股疝】 股疝是指腹内脏器通过股环，沿股管下行并从隐静脉裂孔处突出的疝。发病率约占腹外疝的 5%，以右侧多见。 多见于中年以上经产妇，与妇女骨盆较阔，股管口较宽大松弛有关。 股管几乎为垂直向下，疝内容物进入股管，折向隐静脉裂孔形成锐角，故股疝非常容易发生嵌顿，引起急性肠梗阻表现；加之被周围韧带压迫，极易发展为绞窄性疝。

腹股沟斜疝、直疝、股疝的区别 斜疝 直疝 股疝 发病年龄 儿童及青壮年 老年 中年以上妇女 突出途径 经腹股沟管外突 经直疝三角 经股管入隐静脉裂孔 包块位置 腹股沟部或阴囊 在耻骨结节上方不进阴囊 耻骨结节外下腹股沟韧带内下方 疝块外形 呈梨形，近端如蒂柄 呈半球形，基底较宽 半球形，肿块较小 还纳后压迫内环 不再出现 出现 疝囊颈的位置 腹壁下动脉外侧 腹壁下动脉内侧 腹股沟韧带下方 疝囊与精索的关系 位于精索内前方 位于精索后方 与精索无关 嵌顿与绞窄 常发生 极少发生 极易发生

【防治要点】 腹外疝一般不会自愈，手术是唯一根治的方法。因此，除少数特殊情况外，均应尽早手术治疗。手术方式为：疝囊切除疝囊高位结扎术；疝修补术；疝成形术。 非手术疗法仅限于：①1岁以内婴幼儿的脐疝和腹股沟斜疝（暂不手术）；②年老体弱或伴有严重疾病不能耐受手术者；③慢性腹内压增高因素未解除者。可分别采用棉线束、疝带等压迫内环预防突出，同时应避免咳嗽、哭闹，并及时消除排尿、排便困难等腹内压增高的因素。 嵌顿疝和绞窄疝，需紧急手术。

【护理措施】 （一）心理护理 向病人及其家属解释腹外疝的发病原理和诱发因素、非手术治疗的注意事项、手术治疗的必要性和手术的方式方法，以消除病人及家属的顾虑和紧张、焦虑的情绪。鼓励病人主动地配合治疗和护理，尽快完成术前准备。

（二）非手术治疗的护理 1. 婴幼儿疝的护理 婴幼儿腹股沟斜疝采用棉束带和绷带束压迫治疗期间，应和家属一起经常检查束带的松紧度，过松达不到治疗作用，过紧小儿会感到不适而哭闹；束带被粪尿污染后需立即更换，以免浸渍过久发生皮炎。 婴儿脐疝压迫治疗时，压迫垫的位置应正确，绷带固定后要经常检查，防止压迫垫移位导致压迫失效。

2. 疝带压迫的护理 成人在采用疝带压迫治疗时，应向病人说明疝带是由弹性钢板外裹帆布（或皮革）制成，有左右之分，要指导病人正确佩带，防止压迫错位而起不到效果。佩带疝带常有不舒适感，长期使用疝带病人会产生厌烦情绪，应劝慰病人，说明使用疝带的意义，使其能配合治疗和护理。 3. 手法复位病人的护理 嵌顿性疝手法复位后，要严密观察腹部情况，如出现腹膜炎或肠梗阻的症状，提示回纳的疝内容物有损伤或仍有部分肠管嵌顿，须报告医师，并做好手术前准备。

（三）手术前护理 1. 一般护理 择期手术的病人可取自由体位，进普食。巨大疝的病人应卧床休息2～3日，回纳疝内容物，使局部组织松弛，减轻充血与水肿，有利于术后切口愈合。 观察病人的腹部情况，警惕嵌顿疝及绞窄疝的发生。

2. 消除腹压增高的因素 向病人说明腹压增高因素的存在可导致疝修补术失败和术后疝的复发。 有咳嗽、便秘、排尿困难的病人必须先进行治疗，症状控制后才能手术； 吸烟者，术前2周开始戒烟； 注意保暖，防止感冒； 多饮水 ，多吃蔬菜等富含纤维素的饮食，以保持大便通畅。

3. 严格备皮 严格的皮肤准备是预防切口感染导致疝复发的重要措施，应对病人阴囊、会阴部皮肤作仔细的准备。 嘱咐病人沐浴、更衣；对生活不能自理的病人，应给予协助，进行局部擦浴。 会阴部剃毛时既要剃净体毛，又要注意不可划伤皮肤，如有损伤应待伤口愈合且伤口痂皮脱落后方可手术。 手术当日晨要检查手术区皮肤，如有化脓性感染发生，应暂停手术。

4. 手术前晚和当日晨的护理 5. 急症手术的护理 手术前晚给病人灌肠，以清除肠内容物，防止术后便秘和腹胀。 进手术室前嘱病人排尿，必要时留置导尿管保持膀胱空虚，防止术中误伤。 5. 急症手术的护理 对于嵌顿性或绞窄性腹外疝的病人，伴有肠梗阻者，术前常规禁食和给予胃肠减压；遵医嘱输液输血，以纠正水、电解质和酸碱平衡失调，并在术前开始使用抗生素。

（四）手术后护理 1. 体位与活动 术后宜取平卧位，膝下垫软枕，髋、膝关节略屈曲，使腹肌松弛，减小腹压和手术切口处张力，以利于缓解伤口疼痛、防止疝修补处组织裂开。 术后次日适当进行床上四肢的活动。 卧床时间长短，依据疝的部位、大小、腹壁缺损程度及手术方法而定，一般在术后一周（3~6天）后可下床活动。但对于年老体弱、复发疝、绞窄性疝、巨大疝的病人卧床时间延长至术后10日方可下床活动，以防止术后初期疝复发。

2. 饮食管理 3. 预防复发 卧床期间要加强对病人的日常生活和进食、排便的照顾，术后6～12h可进流质饮食，次日进软食或普食。 术后注意保暖，防止受凉咳嗽，影响切口愈合；如有咳嗽时先用手掌按压伤口处，然后再咳嗽，以减少对伤口愈合的不利因素。 保持大、小便通畅，及时处理便秘，告知病人排便时勿用力增加腹压；术后的尿潴留也要及时处理。

4. 预防阴囊血肿 使用丁字带或阴囊托托起阴囊，可减少渗血、渗液的积聚，促进渗血、渗液的回流和吸收。 术后常规在切口部位用沙袋（0.5kg）压迫24h，以减轻渗血； 要经常观察伤口敷料有否红染、阴囊是否肿大，如有异常应及时和医生联系。

5. 伤口的护理 无绞窄的疝手术为无菌手术，不应发生伤口感染；绞窄疝行肠切除肠吻合术，易造成切口污染。要注意保持敷料干燥、清洁，避免大、小便污染。 对婴幼儿尤其要加强观察，发现敷料脱落或污染应及时更换；必要时在敷料上覆盖塑料薄膜，做好伤口的隔离保护。 对施行肠切除、肠吻合术的病人，要保持胃肠减压和其他引流的通畅；遵医嘱使用抗菌药物。 术后48h后，病人如仍有发热、诉切口处疼痛，可能为切口感染，应检查伤口给予处理。

6. 密切观察病情 7. 绞窄性疝行肠切除肠吻合 术后的护理 术后病人出现急性腹膜炎或有排尿困难、血尿、尿外渗等表现时，可能为术中肠管损伤或膀胱损伤，应及时报告医生处理。 7. 绞窄性疝行肠切除肠吻合 术后的护理 除按疝手术术后的护理外，其他护理措施同腹部术后护理常规。

【健康指导】 向病人及家属宣教腹外疝的成因，避免生活和工作中能引起腹内压增高的因素；解释嵌顿疝的发生原因和表现，有异常情况要及时就诊。 非手术治疗的病人，应嘱其定期到医院复诊。 婴儿腹外疝半年后疝环仍未闭合者应手术治疗；成人腹外疝佩带疝带治疗者，若手术的禁忌证消除，亦应手术治疗。

手术治疗的病人出院后仍需注意休息，可先作散步等较轻的活动及参加一般性工作，三个月内应避免重体力劳动与活动； 平时生活要有规律，避免过度紧张和劳累；保持大便通畅，多饮水，多进食高纤维素的食物，养成每日定时排便习惯。 积极防治各种能导致腹内压增高的疾病，防止腹外疝的复发和再发。