妇产科感染相关问题 四川大学华西第二医院妇产科 张家文

妇产科感染相关问题 一 妇产科感染感染现状 二 性传播疾病的实验室检查及评价 三 急慢性盆腔炎的处理 四 妊娠期抗菌药物合理应用 五 非淋菌尿道炎的治疗 六 妇科预防性抗菌素的应用

妇产科感染感染现状 女性生殖道因解剖、生理、性活动、分娩、卫生习惯、经济水平和文化水平等因素的影响，易发生各种感染性疾病，严重影响妇女的健康。生殖道普通炎症患病率为97.7%，在性乱人群更为严重.

妇产科感染感染现状 以宫颈炎性疾病为主占56%，外阴阴道炎占35.6%，盆腔炎占6.1%。性传播疾病患病率为52.7%，滴虫占11.7%，淋病占9.4%，乙肝病毒感染占8%，衣原体感染占7.8%，人乳突状病毒感染占5.7%，白色念珠菌感染占4%，巨细胞病毒感染占2.7%，单纯疱疹病毒感染占2.3%，脲支原体感染占1.1%。

妇产科感染感染现状: 普通炎症 妇女人群 例数 外阴阴道炎 宫颈炎 盆腔炎 N % 门诊组 202 63 31.1 143 70.8 18 8.9 早孕组 204 13 6.4 132 64.7 干部组 145 12 8.3 65 44.8 3 2.1 农民组 215 11 5.1 113 52.6 5.9 工人组 140 4 2.9 55 39.3 6 4.3 性乱组 205 55.1 114 55.6 29 14.1 合计 1111 216 19.4 622 60.0 68 6.1

妇产科感染感染现状: STD 人群 例数 滴虫 白念 EB CT UU HSV HPV N % 门诊 早孕 干部 农民 工人 性乱 合计 淋球菌 CT UU HSV HPV N % 门诊 202 14 6.9 5 2.5 10 5.0 6 3.0 3 1.5 早孕 204 2 1.0 4.9 11 5.4 18 8.8 2.9 干部 145 1.4 1 0.7 3.4 7 4.8 农民 215 16 7.4 13 6.0 0.9 21 9.8 23 10.7 4 1.9 25 11.6 工人 140 4.3 8 5.7 性乱 205 96 45.8 6.8 52 25.4 12.2 12 5.9 2.4 34 16.6 合计 1111 130 11.7 44 4.0 30 2.7 104 9.4 87 7.8 1.1 2.3 63

妇产科感染感染现状 梅毒和艾滋病的发病有增加趋势。感染性疾病的发病率与职业、卫生习惯、性卫生、性道德和经济文化水平密切相关。性乱人群文化程度低,以服务性行业人员为主，婚前流产史比例高，多种STD和妇科炎症常同时存在。

性传播疾病的实验室检查及评价 目的： 查明病原体 判断疾病的发展阶段

由性生活传播而引起的疾病，常见者： 淋病 梅毒 疱疹病毒感染 尖锐湿疣 支原体和衣原体感染 滴虫、念珠菌 细菌性阴道病 性传播疾病 由性生活传播而引起的疾病，常见者： 淋病 梅毒 疱疹病毒感染 尖锐湿疣 支原体和衣原体感染 滴虫、念珠菌 细菌性阴道病

滴虫阴道炎 1.1 悬滴法 250C-420C温生理盐水与白带混匀后检查，可查到约70-80%的病例、简便。 1.2 涂片染色法 1.1   悬滴法 250C-420C温生理盐水与白带混匀后检查，可查到约70-80%的病例、简便。 1.2 涂片染色法 涂片于玻片上，干燥后行革兰氏或巴氏染色，阳性率90%以上。 1.3 培养法 症状典型而检查阴性者可做。

Trichomonas vaginalis A unicellular flagellate protozoan, larger than leukocytes smaller than epithelial cll Sexual transmitted pH 5.0-7.0 Characteristic motile flagellates

念珠菌外阴阴道炎 2.1悬滴法 用生理盐水或10%KOH液涂片查芽孢和加菌丝，阳性率70% 2.2 涂片染色法 涂片干燥后革兰氏染色检查，阳性率80%以上 2.3 培养法 阳性率可达100%，尚可鉴定念珠菌的菌属（白念、热带、平滑、克柔等）

90% VVC caused by C albicans, inhabits the mouth, throat, large intestine and vagina Required a pH of 4.0-5.0 10% potassium hydroxide slide can demonstrate candidal mycelia ,pseudohyphase and spore

细菌性阴道病 3.1 均匀稀薄臭味白带 3.2 pH值测定 pH>4.5 多为5.0-5.5 3.3 线索细胞 3.4 氨试验 白带加10%KOH后有腐鱼肉样腥臭味 3.5 酶联免疫测定法 测定白带中脯氨酸氨肽酶活性。 以上检查有三项阳性可诊断

4 尖锐湿疣 4.1 细胞学检查 TBS系统检查可见挖空细胞（细胞核大深染、双核，核周空泡），分类属LSIL，检出率低。 4.2 病理检查 表层角化不全或过度、棘细胞层增生有挖空细胞、基底细胞增生，真皮水肿。 4.3 电镜检查 细胞器消失、线粒体肿胀、胞浆空化、核内可见HPV病毒颗粒 4.4 PCR 检测HPV及定型，常见为HPV 6/11 4.5 HC

5 生殖道疱疹 5.1 病毒培养 分HSV1和HSV2（90%以上）金标准，繁难，临床少用。 5.2 细胞学检查 水泡边刮片取材，酒精固定，巴氏染色查细胞内包涵体。 5.3 免疫荧光检查 查HSV 5.4 电镜检查 查病毒颗粒 5.5 ELISA 查病毒抗原 5.6 PCR 查病毒DNA 以上方法以ELISA和PCR常用

6 爱滋病 6.1 免疫功能缺陷指标检测 T4减少，T4/T8<1 6.2 HIV抗体检测 ELISA查血清抗体筛查, 蛋白印迹或免疫荧光实验确诊 6.3 病毒直接测定 6.4 病毒培养 临床常用为血清抗体检查

7 淋病 7.1 涂片法 可疑部位取材,涂片,革兰氏染色, 多核巨细胞内见革兰氏阴性肾形双球菌6-8对可疑诊. 男性阳性率90-95%, 女性约50%. 7.2 培养法 常用血琼脂或巧克力琼脂培养, 阳性率高. 7.3 免疫荧光染色 用单抗直接检查淋菌

8 梅毒 8.1 暗视野显微镜检 取硬下疳部位血清渗出物涂片检查, 螺旋体整齐,折光率强, 沿身体长轴运动, 可确诊. 8.2 血清学检查 8.2.1 不加热血清反应素玻片试验(USR) 8.2.2 性病研究实验室试验(VDRL) 8.2.3 加速血浆反应素实验(RPR) 8.2.4 荧光螺旋体吸收试验(FTA-ABS) 8.2.5 梅毒螺旋体血凝试验(TPHA) 一般用USR普查, 进一步定量用FTA-ABS和TPHA.

9 衣原体感染 分沙眼衣原体、鹦鹉热衣原体和肺炎衣原体，生殖感染主要为沙眼衣原体。 9.1 细胞培养 为最可靠方法，方法复杂、周期慢 9.2 直接免疫荧光 9.4 PCR

10 支原体感染 支原体有80多种，以人型支原体和解脲支原体常见。 10.1 培养法 可靠、复杂、慢 10.2 ELISA 快、重复性好、敏感稍差 10.3 PCR 快、敏感、假阳性

做实验室检查应注意的问题 1 重视病史和临床症状 2 熟悉STD的疾病过程，不同阶段可能选择不同方法，如梅毒。 3 先易后繁 4 慎重解释检查结果，假阳性 5 掌握不同检查的取材方法 6 注意对性伴侣的检查和治疗

包括以下至少一种病变： 子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎和盆腔脓肿 三 急慢性盆腔炎的处理 包括以下至少一种病变： 子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎和盆腔脓肿

急性盆腔炎的诊断 通常临床诊断的PPV为60-90% 阳性病史加以下检查 1 子宫及附件压痛 2 宫颈举痛 3 体温升高（>380C) 4 宫颈或阴道脓性分泌物 5 白带涂片中查到脓细胞 6 血沉或C反应蛋白升高 7 宫颈分泌物中查到淋球菌 8 内膜活检 9 B超或MRI 10 腹腔镜检

常用抗菌素的抗菌谱 青霉素类主要作用于革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌和嗜血杆菌。 青霉素 阿莫西林0.5-1g tid, 氨苄西林 2-4g/d, 哌拉西林4-8g/d 氨基糖甙类主要作用于革兰氏阴性菌。 庆大,链霉素,阿米卡星15mg/kg,依替米星0.2-0.3g/d 四环素类主要作用于支原体和衣原体感染。 四环素0.5 tid 大环内酯类的敏感菌有革兰氏阳性菌、支原体和衣原体。 红霉素,罗红霉素150mg tid, 阿奇霉素 0.5g/d

常用抗菌素的抗菌谱 头孢一代主要作用于革兰氏阳性菌 头孢唑林2-4g/d，头孢氨苄2-4g/d、头孢拉定2-4g/d、头孢羟安苄2g/d 头孢二代对G+与一代同，对G-更有效 头孢克洛0.25 q8h、头孢夫辛750-1500mg tid、 头孢三代为广谱抗菌药但对G+菌的活性与一代同或稍低，对G-的作用优于二代，对β-内酰胺酶更加稳定。 头孢噻肟2g/d, 头孢派酮2-4g/d,头孢曲松2-4g/d, 头孢他啶1-3g/d 头孢四代对革兰氏阳性菌作用增强、对金葡有效 头孢吡肟2-4g/d

常用抗菌素的抗菌谱 喹诺酮类对革兰氏阴阳菌、支原体和衣原体均有效。 氧氟沙星0.2-0.6 bid,环丙沙星0.25 bid,左氧氟沙星0.2-0.4g/d, 加替沙星0.4 qd 硝基眯唑类主要作用于敏感厌氧菌。 甲硝唑, 替硝唑,奥硝唑 克林霉素和林可霉素对革兰氏阳性菌、厌氧菌、支原体和衣原体感染较敏感。 克林霉素150-300mg tid 或20mg/kg iv 林可霉素 1.5-2g tid 或 0.6 iv q8h

1 药物治疗 1.2 抗菌素的联合应用 根据抗菌素的作用性质可分为四类： 第一类为繁殖期杀菌剂：青霉素和头孢菌素 第二类为静止期杀菌剂：氨基糖甙类、喹诺酮类、多粘菌素类 第三类为快效抑菌剂：四环素类、大环内酯类、氯霉素类 第四类为慢效抑菌剂：磺胺类药物

1 药物治疗 抗菌素的联合应用 第一第二类合用最合理，二类三类及三类四类也可合用，一类与三类或四类最好不合用。在妇科感染中70%以上均合并有厌氧菌感染，联合用药中应加用硝基咪唑类药物。

1 药物治疗 方案1 青霉素 320-1200万U/天+庆大霉素16-24万U/天+甲硝唑1g/天 方案2 头孢菌素类+庆大霉素+甲硝唑 方案3：合并CT/UU 头孢菌素+甲硝唑，加服强力霉素0.1mg BID 或美满霉素 0.1mg BID 或阿奇霉素 1g 顿服 方案4 喹诺酮类+甲硝唑 方案5 克林霉素0.6-1.2g/d+庆大霉素，可用于厌氧菌感染 上述方案的疗程一般为7-14天。

1.4.1 抗菌素治疗 一般抗菌素无效，应选用新型广谱抗菌素。 1.4.2 局部治疗 1.4.3 中药治疗 慢性盆腔炎的治疗 1.4.1 抗菌素治疗 一般抗菌素无效，应选用新型广谱抗菌素。 1.4.2 局部治疗 1.4.3 中药治疗

手术治疗 2.1 急性盆腔炎 有脓肿形成或治疗48-72h无效者可考虑手术。 2.2 慢性盆腔炎 对无生育要求，年龄大，有输卵管卵巢积水、反复发作、症状严重者，可考虑手术治疗。

目标： 有效治疗感染性疾病 不对胎儿造成不良影响 妊娠期抗菌药物合理应用 目标： 有效治疗感染性疾病 不对胎儿造成不良影响

妊娠期母体变化对抗菌素药代学影响 1 平滑肌张力低、胃排空时间延长、口服吸收减少、达峰时间延 长、峰值降低。 1 平滑肌张力低、胃排空时间延长、口服吸收减少、达峰时间延 长、峰值降低。 2 循环血量增加30-45% （孕6-8，32-34周），抗菌素分布容积增加，血药浓度降低。 3 妊娠期肝脏负荷增加，容易发生肝脏损害。 4 妊娠时孕妇和胎儿代谢产物增加，肾脏负担增加。肾血流量增35%，肾小球滤过率增50%，药物半衰期缩短、峰值浓度降低。 5 抗菌素可以被动转运方式通过胎盘屏障进入胎儿血循环，转运速度取决于药物分子量、亲脂性、蛋白结合率、电离状态、胎盘绒毛表面积等。

胎儿转运体内抗菌素的主要途径是经胎盘转运至母体，胎儿的体内代谢有以下特点： 胎儿体内抗菌素的药代动力学特点 胎儿转运体内抗菌素的主要途径是经胎盘转运至母体，胎儿的体内代谢有以下特点： 1 胎儿体内的药物浓度以肾脏最高、肝脏次之 2 胎儿体内抗菌素的代谢主要在肝脏，但细胞色素P450酶系统功能不足、葡萄糖醛酸转移酶缺乏，解毒功能不足。 3 肾小球滤过面积不足，肾小管容积不足，抗菌素在胎儿体内排泄缓慢

1 FDA药物安全等级分类 A类：病例对照研究证明对胎儿无害 B类：动物实验证明对人类无害、无人类研究或研究未证实 C类：无动物实验或人类研究证明对动物有不良作用 D类：对胎儿有危害，但治疗做大于危害，有时仍需应用 X类：对胎儿的治疗作用小于危害，禁用 目前还没有A类药，B类可用，C类慎用，不用D类X类。

2妊娠期抗菌素选择 2.1 可选用药物 青霉素类，头孢菌素类，大环内酯类，部分抗真菌类药。 2.2 尽量避免使用的药物 氨基糖甙类，喹诺酮类，抗结核类，甲硝唑类，万古霉素。 2.3 禁用的药物 氯霉素类，磺胺类，四环素类，部分抗结核、抗真菌要和无味红霉素

妊娠合并阴道炎 1 VVC 可用硝酸米康唑、可霉唑、制霉菌素等，阴道用药，禁忌全身用药 2 细菌性阴道病 甲硝唑 0.2mg tid 七天或氯洁霉素0.3 bid 七天, 阴道用药可增加早产机会 3 滴虫 甲硝唑口服,同时治疗性伴侣

妊娠合并淋病 头孢三嗪(头孢曲松) 250mg im一次 羟氨卞青霉素 3g 口服, 加丙磺舒1g口服 青霉素过敏者用壮观霉素2g im一次 合并衣原体感染应同时口服红霉素或羟氨卞青霉素

孕妇禁用奎诺酮类及强力霉素 可用： 红霉素 500mg qid 7天 或阿奇霉素 1g 顿服 妊娠合并衣原体感染 孕妇禁用奎诺酮类及强力霉素 可用： 红霉素 500mg qid 7天 或阿奇霉素 1g 顿服

五 非淋菌尿道炎的治疗 尿道炎通常分为淋病性尿道炎和非淋病性尿道炎。非淋病性尿道炎的病原体为衣原体（30-50%），支原体（10-20%），滴虫（1-17%），其他病原体的比例小于10%（包括细菌、HSV、念珠菌，异物等）。

临床表现 1 尿道和阴道分泌物 2 尿痛 3 会阴刺激症状 4 无症状

诊断 1 尿道涂片革兰氏染色查多形核白细胞， 2 头段尿涂片革兰氏染色检查， 3 病原体检查（包括淋球菌、支原体、衣原体、念珠菌、滴虫等）。

处理：一般建议 1 解释病情、病因、传播方式、对患者和性伴侣的影响 2 治疗副作用和依从性的重要性 3性伴侣的检查和治疗 4 患者及伴侣治愈前停止性生活 5 安全性生活的建议

治疗：针对支原体和衣原体感染 1 强力霉素 100mg bid 7 天 2 阿奇霉素 1g 顿服 3 红霉素 0.5 bid 14天 4 氧氟沙星 0.2 bid 7天

1 性伴侣有症状者，患者观察4周，性伴侣无症状观察6月 2 与确诊的性伴侣接触后，应接受治疗 性伴侣的处理 1 性伴侣有症状者，患者观察4周，性伴侣无症状观察6月 2 与确诊的性伴侣接触后，应接受治疗

首次治疗后2周随访 1 患者和性伴侣检查 2 加强健康教育 3 明确治疗效果和依从性

持续性/复发性/慢性NGU 1 无确切定义，发生率约20-60%，有人定义为首次治疗后30-90天发病。 2 病原体多为支原体或衣原体 3男性持续性/复发性/慢性NGU不是性伴侣患PID的高危因素

3 病原体检查（包括淋球菌、支原体、衣原体、念珠菌、滴虫等）。 4 有症状而检查阴性者应查晨尿 持续性/复发性/慢性NGU的诊断 1 尿道涂片革兰氏染色查多形核白细胞， 2 头段尿涂片革兰氏染色检查， 3 病原体检查（包括淋球菌、支原体、衣原体、念珠菌、滴虫等）。 4 有症状而检查阴性者应查晨尿

持续性/复发性/慢性NGU的处理 1 明确患者首次治疗的依从性 2 明确性伴侣是否治疗及有无再次感染 3 红霉素0.5mg qid 2 周, 甲硝唑 0.4mg bid 5天 4 对病情反复者红霉素0.5mg qid 3周 5性伴侣再次治疗

六 妇科预防性抗菌素的应用

1 预防应用抗菌素的理由 正常情况下，阴道内有多种微生物寄生，菌群主要寄生于阴道壁和宫颈，寄生菌群互相作用处于平衡状态。当环境变化如手术创伤等可使菌群失衡，毒力强的病原菌数量增加，为术后感染提供了条件，术后可能发生切口感染、尿道感染、急性盆腔炎、阴道残端感染和盆腔血栓性静脉炎等。故对手术时间长、有潜在盆腔感染、经阴道手术和术后需安置各种引流的手术，预防性应用抗菌素是有理由的。

应用杀菌剂，安全有效、不良反应少，易于给药、价廉。 选择预防性应用抗菌素的原则 应用杀菌剂，安全有效、不良反应少，易于给药、价廉。

围手术期常选用的抗菌素 头孢唑啉 哌拉西林 甲硝唑 红霉素 庆大霉素

预防性应用抗菌素的时机 4.1 清洁手术 术前半小时给药，手术时间超过4小时者术中加用1-2次，术后可不用药。 4.2 可能有污染或污染手术 主要指子宫切除以上的手术，术前半小时给药，术后每6小时一次，共用药4次。 4.3 剖宫产术 断脐后给药，术后每8小时用药一次，可用2-3次。

阴道正常菌群 革兰氏阳性及兼性厌氧菌： 乳杆菌、棒状杆菌、非溶血链球菌、肠球菌、表皮葡萄球菌。 革兰氏阴性菌及兼性厌氧菌： 专性厌氧菌： 加德纳菌、大肠埃希菌及摩根菌 专性厌氧菌： 消化球菌、消化链球菌、类杆菌、动弯杆菌、梭杆菌、普雷沃菌 其他： 支原体、念珠菌 HPV？ 妇产科学第六版教科书