肺炎病人的护理

病案 男性，20岁，因着凉后出现畏寒、发热、胸痛、精神差而来医院急诊。体检：病人烦躁，T37.9℃,P120次/min, R28次/min,BP10.0/6.7Kpa。紫绀，四肢湿冷，查体左中、下肺叩浊，该区听诊呼吸音消失。Questions:1.该病人的目前诊断考虑有？请写出诊断依据。2.应采取什么救治措施？

教学目标 了解肺炎的分类及特点 掌握肺炎病人的病因、临床表现 掌握肺炎的发病特点与治疗要点 能结合病例提出肺炎病人的护理诊断、制定预期目标、实施并解释护理措施 休克型肺炎病人的抢救护理

肺炎的概念 肺炎是由多种病原引起的肺充血、水肿、炎性细胞浸润的渗出性病变。

[分类] 一、解剖学分类：大叶性与小叶性 二、发病方式分类 （一）原发性肺炎指原来健康者发生的肺炎 （二）继发性肺炎：多继发于慢支、支扩、老年患者，常呈两侧支气管肺炎。 （三）血源性肺炎：是脓毒血症的肺部表现 （四）吸入性肺炎：食物或其它化学物质误吸 （五）阻塞性肺炎：

三．病因学分类 (一)细菌性肺炎 G+细菌(肺炎双球菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌) 厌氧菌 (二)病毒性肺炎 (三)支原体肺炎 (四)真菌性肺炎 (五)其他病原体所致肺炎 (六)物理化学和过敏因素所致肺炎

四．按感染来源分类 社区获得性肺炎(CAP, community aquired pneumonia) 常见病原体：肺炎双球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、各类需氧G-细菌军团菌、肺炎支原体、病毒等。 医院获得性肺炎(HAP,hospital aquired pheumonia):入院后48h在院内发生！ G-细菌占90%,耐甲氧西林金葡菌(MRSA)占10%

　　[诊断要点] 　1．症状和体征 一般急性起病，典型表现为突然畏寒、发热。胸部病变区叩诊呈浊音或实音，听诊有肺泡呼吸音减弱，或管样呼吸音，可闻及湿罗音。 　2．胸部X线 以肺泡浸润为主。呈肺叶、段分布的炎性浸润影，或呈片状或条索状影，密度不均匀，沿支气管分布。病变吸收与年龄、免疫状态和病原体有关，如超过1个月未完全吸收者，多与伴有慢支、肺气肿等基础疾病有关。

　　 3．实验室检查 细菌性肺炎可见血白细胞计数和中性粒细胞增高，并有核左移。年老体弱、免疫功能低下者白细胞计数可不增高，但中性粒细胞比例仍高。 　 4．病原学检查 痰涂片革兰染色有助于初步诊断，但易受咽喉部寄殖菌污染。为避免上呼吸道污染，应在漱口后取深部咳出的痰液送检，或经纤支镜取标本检查，结合细菌培养，诊断敏感性和特异性较高。 　 5．血清学检查 补体结合试验适用于衣原体感染。间接免疫荧光抗体检查多用于军团菌肺炎等。

临床常见的几种类型的肺炎 肺炎双球菌性肺炎 葡萄球菌肺炎 革兰氏阴性杆菌性肺炎 军团菌性肺炎 肺炎支原体肺炎

肺炎球菌肺炎

[概述] 肺炎球菌肺炎是肺炎链球菌引起的急性肺部感染。

[病因和发病机理] 健康人中约有40~70%鼻咽部带有肺炎球菌，但发病者为极少数，因为呼吸道有免疫机制，细菌不能进入下呼吸道，随时被清除。 发病条件是：咽部存在着肺炎球菌+抵抗力降低→细菌进入下呼吸道→分裂、繁殖→肺泡充血水肿→通过肺泡间孔炎症扩散→肺炎。

[临床表现] 起病：急骤、可有上感、受凉、淋雨史 症状： 1、寒战、高热：约有80%的病人有恶寒、寒战、高热，T39~40℃，呈稽留热。 2、胸痛：原因 炎症波及壁层胸膜。常于深呼吸、咳嗽时加重。放射→上腹部放射（右下肺炎）。 3、咳嗽、咳痰：粘液痰→铁锈色痰→脓痰→稀薄痰。

4.呼吸困难：机理：发热→氧耗量 ↑+ 呼吸面积减少→缺氧→呼吸困难。 5.消化道症状：恶心、呕吐、腹胀、腹泻、黄疸，易误诊为急性胆囊炎。例： 6.神经系统：见于严重病例：嗜睡，意识模糊，谵妄，昏迷。

体征： 全身检查：紫绀，呼吸困难，急性病容。 肺部检查：肺部早期仅有患侧呼吸音减弱，叩诊浊音，实变期有典型体征，语颤增强及管状呼吸音、消散期可闻及湿性罗音，可有胸膜摩擦音。

[辅助检查] 一.WBC、DC：白细胞2~3万/μl，中性↑，核左移，个别白细胞不高或降低者，预后更差。 二.痰涂片或培养：可发现肺炎球菌。 三.血培养 有20％的重症肺炎血培养阳性，为菌血症所致。 四. X线检查：实变期为大片状致密阴影，密度均匀，在早期和消散期可不典型。

[诊断要点] 诱因 典型表现：高热、患侧胸痛、气急、咳铁锈色痰伴全身毒血症状；肺实变体征或水泡音；严重为中毒性肺炎 (呼吸功能不全＋感染性shock)表现！ 辅助检查(胸片、血Rt)

[治疗] 一、抗菌药物治疗 ⒈首选青霉素80万n im，Tid，q6h 重症可用400万单位静脉点滴，每日2～3次，很快见效，短者12小时，长者36小时可见效，疗程7~14天，或者体温正常3天改为口服抗生素，至血常规恢复正常、临床症状明显改善停药。 青霉素过敏者可用红霉素1.5静点，或分次口服，洁霉素1.8，静点，或者氟喹诺酮类药物口服或者静点。

二、对症治疗 高热→降温。 缺O2 →吸O2。 刺激性咳嗽→镇咳 咳痰→祛痰剂 观察生命指标等。

葡萄球菌肺炎

临床特点与诊断要点 1．病史与感染途径:常发生于原有支气管-肺疾患、糖尿病、血液病、肝病等免疫功能缺陷的老年人，多为原发性吸入感染； 2．典型表现：急骤起病，寒战、高热，全身毒血症状重，脓痰或脓血痰（血丝或粉红色乳状）、气急； 3．辅检:WBC、NC%升高并核左移；X-Ray阴影的易变性：炎性阴影伴/进展为空洞、液平或肺气囊变；血或痰培养出葡萄球菌可确诊。

治疗 首选耐青霉素酶的PG类(如苯唑西林、氯唑西林、优立新)+氨基糖甙类(如阿米卡星)或第一、二代头孢菌素(如头孢唑啉、头孢呋新)； 亦可选用磷霉素或大环内酯类或新喹诺酮类。

革兰氏阴性杆菌性肺炎

临床特点与诊断要点 1．常发生于原有支气管-肺疾患、糖尿病、血液病、肝病等免疫功能缺陷的老年人，多为原发性吸入感染（少数为血源性感染）； 2．发热(克雷伯氏杆菌、绿脓杆菌、流感嗜血杆菌感染者全身毒血症状重)、脓痰，不同程度的气促，胸片有炎性浸润影或局部肺实变征； 3．痰涂片或培养检出G－杆菌可确诊。

治疗 (一)药物选择 1．首选半合成广谱PG类(如羧苄、磺苄、替卡、呋卡、阿洛、哌拉西林、美洛西林)+氨基糖甙类(如阿米卡星、妥布霉素)或第二、三代头孢菌素(如头孢呋新、头孢噻肟)； 2．亦可选用新喹诺酮类。

3．绿脓杆菌感染者选用第三代头孢菌素中抗绿脓杆菌强者如头孢他啶、头孢哌酮，或亚胺硫霉素（亚胺培南-西司他丁）或第四代头孢菌素(头孢吡肟、头孢匹罗)。 （二）用药原则 大剂量、长疗程、联合用药，加强营养支持及痰液充分引流。

军团菌性肺炎

临床特点与诊断要点 好发于夏末秋初，可有流感样症状，呼吸系统症状、体征及胸片与其他肺炎相比无特异性，分子免疫法检测出特异性抗原或抗体确诊。 治疗 首选大环内酯类(如红霉素、罗红霉素、阿奇霉素)

支原体肺炎

临床特点与诊断要点 好发于秋冬季，儿童及青状年多见，上呼吸道感染症状，刺激性干咳，全身症状轻，体征与胸片不平行（X线有明显炎性病灶而肺部无罗音），大环内酯类抗生素诊断性治疗有效。冷凝集试验、特异性血清抗原或抗体检测确诊。 治疗 首选大环内酯类(如红霉素、罗红霉素、阿奇霉素)。

　　 [肺炎病人常用护理诊断、措施] 　1．体温过高 与致病菌引起肺部感染有关。 （１）休息和环境 病人应卧床休息。环境应保持安静、阳光充足、空气清新，室温为18-20℃，湿度55％-60％。 　 (2)饮食 提供足够热量、蛋白质和维生素的流质或半流质，以补充高热引起的营养物质消耗。鼓励病人足量饮水(2-3L／d)。失水者可遵医嘱补液，尤其是食欲差或不能进食者。有明显麻痹性肠梗阻时，应暂时禁食、禁水，给予胃肠减压，直至肠蠕动恢复。 ·

　　(3)口腔护理 做好口腔护理，鼓励病人经常漱口；口唇疱疹者局部涂液体石蜡或抗病毒软膏。 　 (4)病情观察 监测病人神志、体温、呼吸、脉搏、血压和尿量，做好记录，观察热型。重症肺炎不一定有高热，应重点观察儿童、老年人、久病体弱者的病情变化。 　 (5)高热护理 寒战时注意保暖，及时添加被褥，给予热水袋时防止烫伤。高热时采用酒精擦浴、冰袋、冰帽进行物理降温，预防惊厥。以逐渐降温为宜，防止虚脱，不宜用阿司匹林或其他解热药，以免大汗、脱水。

　　(6)用药护理 遵医嘱及时使用抗生素，观察疗效和副作用。如头孢唑啉钠(先锋V)可有发热、皮疹、胃肠道不适，偶见白细胞减少和丙氨酸氨基转移酶增高。喹诺酮类药(氧氟沙星、环丙沙星)偶见皮疹、恶心等，不宜用于儿童。注意氨基糖苷类抗生素有肾、耳毒性的副作用，老年人或肾功能减退者应慎用或适当减量。

　　2．清理呼吸道无效 与痰液粘稠、疲乏有关。 　(1)痰液观察 观察痰液颜色、性质、气味和量，如肺炎球菌肺炎呈铁锈色痰，克雷白杆菌肺炎典型痰液为砖红色胶胨状，厌氧菌感染者痰液多有恶臭味等。最好在用抗生素前留取痰标本，痰液采集后应在10min内接种培养。

　　(2)排痰措施 鼓励病人有效咳嗽，清除呼吸道分泌物。痰液粘稠不易咳出、年老体弱者，可给予翻身、拍背、雾化吸人、祛痰剂等协助排痰。 　 (3)对症护理 病人胸痛时，常随呼吸、咳嗽而加重，可采取侧卧位，或用宽胶布固定胸廓，减轻疼痛；必要时可用少量可待因。有低氧血症(PaO2<60mmHg)或发绀者给氧。 ，

　　3．潜在并发症 感染性休克。 　 (1)密切观察病情 发现病人神志模糊、烦躁、发绀、四肢厥冷、心动过速、尿量 减少、血压降低等休克征象，应及时通知医师，准备药品，配合抢救。 　 (2)将病人安置在监护室，仰卧中凹位，抬高头胸部20°、抬高下肢约30°，有利于呼吸和 静脉血回流，尽量减少搬动。 （3）迅速给予高流量吸氧。 （4）尽快建立两条静脉通道。

抗感染、休克药物的应用及护理 　1) 补充血容量 遵医嘱给予低分子右旋糖酐或平衡盐液，以维持有效血容量，降低血液粘滞度，防止DIC；应用5％碳酸氢钠静滴时，因其配伍禁忌较多，宜单独输入。应随时观察病人全身情况、血压、尿量、尿比重、血细胞比容等，监测中心静脉压，作为调整补液速度的指标，以中心静脉压不超过10cmH20，尿量在30ml／h以上为宜。

　　2)纠正水、电解质和酸碱失衡 监测和纠正钾、钠、氯和酸碱失衡。常用5％ 的碳酸氢钠静脉点滴，输液不宜过多过快，以免引起血管内碱中毒。碱性药物配伍禁忌较多，一般应单独输入。

　 3)血管活性药物 在输入多巴胺、间羟胺(阿拉明)等血管活性药物时，应根据血压随时调整滴速，维持收缩压在90～100mmHg，保证重要器官的血液供应，改善微循环。注意防止液体溢出血管外引起局部组织坏死。 　 4)糖皮质激素应用 激素有抗炎抗休克，增强人体对有害刺激的耐受力的作用，有利于缓解症状，改善病情，及回升血压，可在有效抗生素使用的情况下短期应用，如氢化考地松100～200mg或地塞米松5～10mg静脉滴注，重症休克可加大剂量。 5）控制感染 联合使用广谱抗生素时，注意观察药物疗效和副作用。

　　 [其他护理诊断] 　1．气体交换受损 与肺部炎症、痰液粘稠等引起呼吸面积减少有关。 　 2．疼痛：胸痛 与肺部炎症累及胸膜有关。 　3.知识缺乏 缺乏疾病发生、发展、治疗等相关知识。

　　 [保健指导] 　1．指导病人及家属了解肺炎的病因和诱因，避免受凉、淋雨、吸烟、酗酒，防止过度疲劳。尤其是免疫功能低下者(糖尿病、血液病、艾滋病、肝病、营养不良、儿童等)和慢支、支气管扩张者。 　 2．慢性病、长期卧床、年老体弱者，应注意经常改变体位、翻身、拍背，咳出气道痰液，有感染征象时及时就诊。

　　3．注意休息，劳逸结合，生活有规律性，提供足够营养物质。参加体育锻炼，防止感冒，增强体质。 　 4．指导病人遵医嘱按时服药：了解肺炎治疗药物的疗效、用法、疗程、副作用，防止自行停药或减量，定期随访。

一、单选题 复习题 1.肺炎的分类目前用的最多的是 A. 按解剖部位分类 B.发病方式分类 C.病因学分类 D.按病情的轻重分类 2.肺炎按照解剖分类 可分为 A.大叶性肺炎 B.小叶性肺炎 C.克雷白杆菌肺炎 D.间质性肺炎

二、多选题 1.肺炎的分类按病因分类可分为 A.细菌性肺炎 B.病毒性肺炎 C.支原体肺炎 D.真菌性肺炎

3.肺炎感染性休克抢救配合包括 A.取仰卧中凹位并吸氧 　B.补充血容量 C.血管活性药物 D.控制感染 4.肺炎感染性休克抢救配合包括 A.补充血容量 B.血管活性药物 C.控制感染 　D.纠正水、电解质 和酸碱失衡  

三、 填空题 1 肺炎的分类按病因分类可分为__________- ______- _________- __________-____________ 2肺炎感染性休克抢救配合包括________ ___________ _________- _________ __________。 3.肺炎球菌肺炎治疗首选的抗生素是__________。  

填空题答案 1.①细菌性肺炎②病毒性肺炎③支原体肺炎④真菌性肺炎⑤其他病原体 2.补充血容量 血管活性药物 纠正水、电解质和酸碱失衡 糖皮质激素应用 维护重要脏器的功能 3.青霉素