肺 炎 (Pneumonia) 重庆医科大学 儿科学院 刘恩梅

提 纲 概述 定义 发病率 分类 支气管肺炎 病因 病理 病理生理 临床表现 并发症 实验室检查 诊断与鉴别诊断 治疗 特殊类型的肺炎

提 纲 概述 定义 发病率 分类 支气管肺炎 病因 病理 病理生理 临床表现 并发症 实验室检查 诊断与鉴别诊断 治疗 特殊类型的肺炎

肺炎的定义 不同病原体或其他因素所致肺部炎症

发病率 (Incidence) 肺炎是儿科的一种常见疾病 世界卫生组织（WHO）的统计数据表明小儿肺炎占5岁以下小儿死亡数的1/3~1/4 中国小儿肺炎患儿占住院儿童总人数的24.5%~56.2%,是小儿死亡的第一位原因

分类 (Classification) 按病理及X线表现分类 按病因分类 按病程分类 按病情分类 按住院48小时前、后发生的肺炎

按病理及X线分 支气管肺炎(Bronchopneumonia) 大叶性肺炎 间质性肺炎 (Lobar or Lobular Pneumonia) 间质性肺炎 (Interstitial Pneumonia)

按病因分类 感染性肺炎 细菌性肺炎 病毒性肺炎 支原体肺炎 衣原体肺炎 真菌性肺炎 原虫性肺炎 非感染性肺炎

按病程分类 急性肺炎(Acute Pneumonia) 迁延性肺炎(Prolonged Pneumonia) 慢性肺炎(Chronic Pneumonia)

按病情分类 轻症肺炎(Mild Pneumonia) 重症肺炎(Severe Pneumonia)

按住院48小时前、后发生的肺炎 社区获得性肺炎 院内获得性肺炎 （Community Acquired Pneumonia) （Hospital Acquired Pneumonia)

提 纲 概述 定义 发病率 分类 支气管肺炎 病因 病理 病理生理 临床表现 并发症 实验室检查 诊断与鉴别诊断 治疗 特殊类型的肺炎

支气管肺炎 (Bronchopneumonia)

病 因 易感因素 病原体 诱因

易感因素 解剖生理特点 免疫功能特点

病原体 细菌:以肺炎链球菌多见，其次 为流感嗜血杆菌、葡萄球菌等 病毒: 呼吸道合胞病毒、腺病毒、 流感病毒以及某些柯萨基病毒等 支原体:

诱 因 气候突变、护理不当、通风不良 某些疾病因素(先天性心脏病、 佝偻病、营养不良)

病 理 (Pathology)

病 理 细菌性肺炎以肺泡炎症为主 病毒性肺炎以间质受累为主

*病理生理 (Pathophysiology)

病原体 上呼吸道炎 支气管炎 肺炎 咳嗽 中细湿啰音 肺组织充血渗出 支气管粘膜充血水肿 发热 气促 紫绀 低氧血症 (hypoxemia) 换气障碍 通气障碍 发热 气促 紫绀 低氧血症 (hypoxemia) 高碳酸血症 (hypercapnia) 毒血症

低氧血症 高碳酸血症 毒血症 病原体 上呼吸道炎 支气管炎 肺炎 肺组织充血渗出 支气管粘膜充血水肿 肺动脉高压 心力衰竭 中毒性心肌炎 换气障碍 通气障碍 低氧血症 高碳酸血症 毒血症 肺动脉 反射性收缩 呼吸衰竭 肺动脉高压 循环衰竭 DIC 心力衰竭 脑水肿,脑病 消化道出血,肠麻痹 酸碱失衡 中毒性心肌炎

肺炎的基本病理生理 低氧血症（最最基本的改变） 高碳酸血症 毒血症 1.管腔狭窄，使进出交换的气体量↓ 2.炎症时呼吸膜增厚，导致气体弥散障碍 3.有效进行气体交换的肺泡数下降，通气/血流 比值<0.8 高碳酸血症 气道阻塞→CO2排出↓→血中CO2↑→高碳酸血症 毒血症 病原体毒素入血→毒血症→表现出感染中毒症状

(Clinical Manifestation ) *临床表现 (Clinical Manifestation )

重症肺炎的病理生理 循环系统 中毒性心肌炎 微循环障碍 中枢神经系统 中毒性脑病 脑水肿 消化系统 中毒性肠麻痹 消化道出血 呼吸系统 呼吸衰竭 循环系统 中毒性心肌炎　 心力衰竭（右心衰） 微循环障碍 中枢神经系统 中毒性脑病 脑水肿　 消化系统 中毒性肠麻痹 消化道出血　 酸、碱、电解质失衡 酸中毒（代谢性 呼吸性 混合性） 稀释性低钠血症

一般肺炎临床表现 *不典型表现 发热 (fever) 咳嗽 (cough) 气促 (tachypnea) 紫绀 (cyanosis) 肺部固定中细湿啰音(widespread rales) 其他:精神萎靡,食欲不振,消化道症状 *不典型表现

重症肺炎临床表现 呼吸系统---呼吸衰竭 循环系统---中毒性心肌炎,心力衰竭 消化系统---中毒性肠麻痹,消化道出血 神经系统---中毒性脑病

呼吸系统--呼吸衰竭 按病变部位 周围性：呼吸困难明显 中枢性：呼吸节律的改变 按血气分析 I型呼衰 II型呼衰

循环系统 中毒性心肌炎:烦躁,多汗,面色苍白，心动过速,心率不齐,心音低钝;心电图改变(ST段压低,T波低平,倒置) 心力衰竭： 1. 呼吸加快 >60次/分 2. 心率增快 >180次/分 3. 患儿烦躁不安，面色青灰，尿少，双下肢浮肿 4. 心音低钝，奔马律 5. 肝脏进行性肿大 微循环衰竭或DIC

神经系统 脑水肿 中毒性脑病

消化系统 中毒性肠麻痹 消化道出血

并发症 (Complications )

脓胸（empyema):病变累及一侧胸膜,表现为呼吸困难加重,患侧呼吸运动受限,语颤减弱,叩浊,呼吸音减弱； 脓气胸(pyopneumothrorax):肺脏边缘的脓肿破裂与肺泡或小支气管相通即造成脓气胸； 肺大疱(pneumatocele):细支气管管腔形成活瓣导致肺泡扩大,破裂而形成肺大疱； 其他:肺脓肿、化脓性心包炎、败血症等.

(Laboratory Findings) 实验室检查 (Laboratory Findings)

外周血检查 血常规：WBC 增高、N增高-提示细菌感染 四唑氮蓝试验（NBT） 病毒感染<10% C反应蛋白（CRP） WBC正常或降低、L增高-提示病毒感染 四唑氮蓝试验（NBT） 细菌感染>10% 病毒感染<10% C反应蛋白（CRP）

病原学检查 细菌学检查：细菌培养、涂片 病毒学检查：特异性抗原、 血清特异性IgM、IgG、 病毒分离 其他病原学检测:肺炎支原体培养、

X线检查(Chest Roentgenogram) 肺炎：双肺中内带中下野有大小不等斑片状 或片絮状阴影，或融合成片状阴影， 常并发肺气肿和肺不张；

正常胸片 支气管肺炎

正常胸片 大叶性肺炎

正常胸片 间质性肺炎

并发症：肺脓肿、脓胸、脓气胸、 肺大疱

正常胸片 脓气胸

正常胸片 肺脓肿

血气分析 (Blood Gas Analysis) pH PaO2 SaO2 PaCO2 HCO3¯ I型呼衰 PaO2<=6.67KPa II型呼衰 PaO2<=6.67KPa PaCO2>=6.67KPa

诊 断 (Diagnosis)

典型肺炎:五大临床表现 不典型肺炎:根据X线表现, 新生儿、早产儿表现特点 注意：1.判断肺炎的程度 　　2.有无并发症 　　3.有条件作病原学诊断

(Differential Diagnosis) 鉴别诊断 (Differential Diagnosis)

支气管炎（Bronchitis) 支气管异物 (Foreign Body Inspiration) 肺结核 (Tuberculosis)

*治 疗 (Treatment)

治疗原则 综合疗法 控制炎症 改善肺通气功能 防止并发症

一般治疗 1.加强护理 2.保持呼吸道通畅 3.液体疗法 4.支持治疗

控制感染 病毒感染：无特效抗病毒药 常用有三氮唑核苷、干扰素

细菌感染 原则：据病原菌选用敏感药物；早用、足量、 疗程足；联合用药，重症静脉用药； 常用抗生素：青霉素类 头孢类 大环内酯类 疗程： 普通细菌：1~2周或体温正常后5~7天， 或临床症状消失后3天； 金黄色葡萄球菌：3~4周或体温正常后2~3周； 肺炎支原体: 2~3周;

抗生素的选用 细菌 抗生素 疗程 G+球菌 青霉素类，一、二代头胞菌素 7~10天 G-杆菌 二、三代头胞菌素 1~2周 金黄色葡萄球菌 半合成青霉素，无效用万古霉素 3~4周 肺炎支原体 大环内酯类 2~3周

对症治疗 1.一般对症：退热、止咳、镇静、止惊、通鼻 2.氧疗：鼻导管、面罩、头罩 3.保持呼吸道通畅：雾化、解痉、液体摄入 4.心力衰竭：镇静、吸氧、强心、利尿、 　　　　　　血管活性药物 5.中毒性脑病：镇静、止惊、减轻脑水肿 6.中毒性肠麻痹：禁食、胃肠减压、肛管排气、 　　　　　　　药物

肾上腺皮质的应用 适应症：1. 中毒症状明显 2. 严重喘憋 3. 伴有脑水肿、中毒性脑病、 　　　　　感染性脑病等 4. 胸膜渗出

并发症治疗 局部穿刺引流 闭式引流

预 防 营养充足 细心护理 避免受凉 防止交叉感染

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特殊类型的肺炎 毛细支气管炎 腺病毒肺炎 金黄色葡萄球菌肺炎 肺炎支愿体肺炎

毛细支气管炎（Bronchiolitis) 病因：呼吸道合胞病毒（RSV）为主 病理:毛细支气管充血、水肿、炎性渗出物以及 　　　坏死脱落上皮细胞造成小气道阻塞。 临床特点： 　1.年龄，季节 2.下呼吸道阻塞的表现 3.肺部体征：发作时哮鸣音 4.全身中毒症状轻 5.胸部X线及病原学检查 6.病程:1周左右 治疗: 保持呼吸道通畅;　应用肾上腺皮质激素

腺病毒肺炎(Adenovirus Pneumonia) 病因：腺病毒3，7，11，21型 病理：主要为支气管和肺泡间质炎 临床特点： 　1.流行病学：年龄、季节、地域 2.起病急，发热时间长，呈稽留热； 3.全身中毒症状：出现早、重 4.呼吸系统症状出现早，而体征出现晚； 5.胸部X线及病原学检查 治疗：无特殊治疗，有自限性

金黄色葡萄球菌肺炎 病因：金黄色葡萄球菌，分泌多种毒素和酶； 病理：出血性坏死，多发性小脓肿； 临床特点： (Staphylococcal Aureus Pneumonia) 病因：金黄色葡萄球菌，分泌多种毒素和酶； 病理：出血性坏死，多发性小脓肿； 临床特点： 1.年龄 2.起病急骤，发展迅速 3.全身中毒症状重 4.易发生并发症 5.肺部体征出现早 6.胸部X线及病原学检查 7.可有皮疹 治疗:一般抗生素治疗无效，可用万古霉素

金黄色葡萄球菌肺炎X线表现

肺炎支原体肺炎 临床特点 治疗:一般抗生素无效，只有大环内酯类抗生素有效。 （Mycoplasma Pneumoniae Pneumonia) 临床特点 1.年龄，季节 2.起病多缓慢，伴发热 3.咳嗽剧烈，可呈百日咳样咳嗽，持续时间长 4.肺部体征不明显 5.可有肺外表现 6.胸部X线及病原学 治疗:一般抗生素无效，只有大环内酯类抗生素有效。

金黄色葡萄球菌肺炎 腺病毒肺炎 毛细支气管肺炎 支原体肺炎 病因 金黄色葡萄球菌 腺病毒3,7型 RSV,腺病毒 肺炎支原体 好发年龄   金黄色葡萄球菌肺炎 腺病毒肺炎 毛细支气管肺炎 支原体肺炎 病因 金黄色葡萄球菌 腺病毒3,7型 RSV,腺病毒 肺炎支原体 好发年龄 新生儿,小婴儿 6月~2岁 <2岁,2 ~ 6月 年长儿 起病 急剧,发展迅速 急 较缓慢 全身中毒症状 重,皮疹 重,早 轻  不重 发热 驰张热 稽留热 可不发热 热型不定,持续1 ~ 2周 呼吸道症状体征 肺部体征类似支气管肺炎,易发生胸腔并发症 症状早,体征晚,可有胸腔积液 呼气性呼吸困难,喘憋重,满布哮鸣音 咳嗽剧烈,体征不明显 X线表现 早期斑点,片絮,短时间出现肺脓肿 大小不等的片状阴影 肺纹理粗 出现早,游走性,消散晚 治疗 耐酶半合成青霉素 无特殊治疗 肾上腺皮质激素 大环内酯类抗生素 病程  3 ~ 4周 2周 1周 2 ~ 4周

总结（Summary) 肺炎分类与病原 肺炎基本病理生理与重症病理生理改变 肺炎临床表现、诊断与鉴别诊断 肺炎治疗原则 几种特殊病原肺炎的临床特点

思考题 支气管肺炎最常见的细菌病原？ 支气管肺炎的基本病理生理是什么？ 典型支气管肺炎的临床表现？ 如何判断肺炎有无脓胸并发症出现？ 金黄色葡萄球菌肺炎的临床特点？ 毛细支气管炎的临床特点？