第四章 多器官功能障碍综合症病人 的护理

教学目标 1.掌握急性肾衰竭少尿期的监测及护理措施。 2.熟悉多器官功能障碍综合征病人的护理评估和护理措施。 3.了解多器官功能障碍综合征病人的护理诊断/医护合作性问题和健康教育。

第一节 概述 疾病分析——概念 多器官功能障碍综合征（MODS)：指在急性疾病过程中，同时或相继并发两个或两个以上器官或（和）系统的急性功能障碍。

疾病分析——病因：急性疾病 严重创伤 烧伤 大手术 重症感染等 MODS病情危重，一旦发生，治疗困难，因此预防尤为重要。在护理严重创伤、大手术及重症感染等病人时，应随时警惕MODS的发生。 严重创伤 烧伤 大手术 重症感染等

第二节 急性呼吸窘迫综合征病人的护理

疾病分析——概念 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是指在创伤、感染、休克或大手术等严重疾病过程中继发的一种以进行性呼吸困难和难以纠正的低氧血症为特征的急性呼吸衰竭。 多发生在原来心肺功能正常的病人。 死亡率高达50％以上 ，与多脏器功能衰竭有关。

ARDS曾用名 休克肺 成人呼吸窘迫综合征弥漫性肺泡损伤 创伤性湿肺

问病情，问治疗、抢救措施，问病因（严重创伤、感染、休克、烧伤、大手术、吸入有毒气体、淹溺、肺脂肪栓塞、急性胰腺炎、药物或麻醉药品中毒等） 疾病分析——病因 问病情，问治疗、抢救措施，问病因（严重创伤、感染、休克、烧伤、大手术、吸入有毒气体、淹溺、肺脂肪栓塞、急性胰腺炎、药物或麻醉药品中毒等） 创伤、感染、休克是发生ADRS的三大诱因占 70％－85％

疾病分析——发病机制 肺毛细血管内皮损伤、通透性增加、肺表面活性物质减少，造成毛细血管渗漏，发生渗出性肺水肿。

疾病分析——病理生理改变 肺组织含水量增多，肺广泛充血、出血，渗出的纤维蛋白、血浆蛋白在肺泡表面形成透明膜，致肺顺应性降低、肺泡萎陷，肺通气与血流比例失调以及肺气体交换和弥散功能障碍。缺氧进行性加重，伴二氧化碳潴留，且难以纠正。

疾病分析——身体状况 主要表现为进行性呼吸困难，常规氧疗无效。 ARDS可分为四期； 原发病症状体征

ARDS分为四期 一期：除原发病症状外，病人仅感到呼吸时费力，不易察觉；听诊无啰音； X线胸片显示无异常（肺野清晰）。 二期：突然呼吸加快，呼吸窘迫感（规常的氧疗不能使之改善），伴发绀，肺部听诊吸气时细湿啰音。X线胸片显示边缘模糊肺纹理增多（提示血管周围液体聚集）。动脉血气分析示PaO2和PaCO2偏低 三期：进行性呼吸困难，意识障碍，吸气三凹征；肺部听诊湿啰音； X线胸片显示两肺散在性斑片状阴影（少量积液）。 四期：终末期，呼吸极度窘迫，深昏迷，心律失常； X线胸片示肺部浸润阴影大片融合，乃至发展成“白肺”。

X线胸片

疾病诊断——实验室检查 X线 血气分析： PaO2≤8.0kPa(60mmHg)并逐渐减低；PaCO2早期下降，后增高。 临终状态: PaO2<25mmHg, PaCO2>55mmHg

链接1——PaO2 指动脉血物理溶解氧的分压 意义：反映心肺功能和缺氧程度， 正常人：95～100mmHg PaO2 <25mmHg ,PaCO2 >55mmHg 临终状态 根据此指标判断缺氧程度要考虑年龄因素，PO2=102一0.33×年龄

链接2——PaCO2 正常人： 35～45mmHg 55～70 轻度呼吸衰竭 70～90 中度呼吸衰竭 >90 重度呼吸衰竭

ARDS的预防 链接3 ，对高危的患者应严密观察，加强监护，一但发现呼吸频速，PaO2降低等肺损伤表现，在治疗原发病时，应早期给予呼吸支持和其它有效的预防及干预措施，防止ARDS进一步发展和重要脏器损伤。

疾病诊断——防治要点 改善肺氧合功能，纠正缺氧 保护器官功功能

病人护理—— 护理诊断 1、呼吸困难 与胸部疾病有关 2、清理呼吸道无效 与不能用力咳嗽有关 病人护理—— 护理诊断 1、呼吸困难 与胸部疾病有关 2、清理呼吸道无效 与不能用力咳嗽有关 3、潜在并发症 肺不张、肺内感染、呼吸功能衰竭、休克等

病人护理—— 护理目标 改善呼吸功能 保持呼吸道通畅 预防或及时处理并发症

病人护理—— 护理措施 常规护理 1.病情观察 2.生活护理 （二）对症护理 1、氧疗 迅速纠正缺氧是抢救ARDS的重要措施。高浓度（>50%)吸氧,人工呼吸机辅以机械通气给氧。开始选用间歇正压通气（IPPV)，如氧分压仍达不到要求水平，应采用呼气终末正压通气（PEEP);加强呼吸循环监测和临床症状体征的观察。

链接4 间歇正压通气（IPPV） 医用呼吸机呼吸模式的一种。 也叫控制机械通气,是一种基本送气方式，其特点是不管患者自主呼吸如何，通气机以一定形式有规律地强制性地向患者送气，不受患者自主呼吸影响，所有参数均由通气机提供。但对自主呼吸强、频率快的患者容易产生人机对抗。

链接5 呼气终末正压通气（PEEP) 为机械呼吸机在吸气相产生正压，气体进入肺部，在呼气末气道开放时，气道压力仍保持高于大气压，以防止肺泡萎缩塌陷。在治疗ARDS、非心源性肺水肿、肺出血时起重要作用。

2、消除肺水肿 控制液体入量、速度；利尿剂；血浆蛋白。 3、肾上腺糖皮质激素应用（早期、大量、短程） 4、抗感染 5、补充营养 （三）心理护理

健康教育 1、指导病人有效咳嗽、咳痰，腹式呼吸。 2、说明（吸氧、穿刺、引流）操作意义、注意事项，取得合作。 3、戒烟、避免刺激物吸入。 4、鼓励早期活动 5、合理休息，加强营养，定期复诊。

第三节 急性肾衰竭病人的护理

链接1 2011年9月24日,对于牡丹江医学院大三学生王海迪来说,是个不堪回首的日子。当天中午她突然觉得浑身无力,呼吸困难,被寝室室友紧急送到医院,面对尿毒症的诊断结果几近绝望之际,全校师生为这个家境贫寒的女大学生搭起爱心之桥……

邢台苦命兄妹同患尿毒症 六旬母亲欲捐肾救女 邢台苦命兄妹同患尿毒症 六旬母亲欲捐肾救女

2007年12月12日，尿毒症女孩无钱医治当场跳楼自杀 …… 21岁学生何发林（宁夏工业职业技术学院的学生 ）不幸患尿毒症 ，父亲欲割肾救助病重儿子

尿毒症到底是什么病？什么原因会导致？有什么临床表现？怎样治疗？……

现代医学认为尿毒症是肾功能丧失后，机体内部生化过程紊乱而产生的一系列复杂的综合征。而不是一个独立的疾病，称为肾功能衰竭综合征或简称肾衰。

疾病分析——概念 急性肾衰竭（ARF）是由肾脏本身或肾外因素使肾实质破坏，造成肾功能急性障碍而产生的临床综合征。 临床表现 烧伤后肾功能衰竭 临床表现 多数为少尿型，少数为非少尿型

疾病分析——肾脏生理功能 1、生成尿液 2、排泄功能：排出代谢产物（包括以尿素氮、肌酐、等为代表的100余种代谢废物和毒性物质）， 维持水、电解质及酸碱平衡 3、内分泌功能： 分泌肾素、前列腺素、分泌促红细胞生成素等

疾病分析—— ARF主要临床表现 生成尿液 少尿/无尿 水 中 毒 排 泄 电解质紊乱 代谢酸中毒 尿 毒 症 内分泌 贫 血 等

疾病分析——病因 肾前性 病因 因素 大出血、休克、严重氺电解质紊乱（肾血流减少） 肾 性 （最常见） 大出血、休克、严重氺电解质紊乱（肾血流减少） 肾 性 肾缺血、肾中毒，大量溶血、严重挤压伤、传染病（如流行性出血热等） 肾后性 结石阻塞、肿瘤压迫、手术损伤（肾以下尿路梗阻）

无论肾前性、肾性、肾后性肾衰竭肾小球滤过率（GFR）均降低。 肾小球滤过率（GFR）降低是ARF的中心环节。

疾病分析——身体状况 （一） 少尿 无尿 （二） 水中毒 一、少尿/无尿期 （四） 代酸 （三） 电解质 紊乱 （五） 尿毒症

（一）少尿或无尿 量：少尿（<400ml/24h) 无尿（<100ml/24h) 成分：比重降低（1.010~1.014kg/L) 有蛋白、红细胞、白细胞、管型等 （二）水中毒 主要表现为脑水肿和肺水肿。

（三）电解质紊乱 细胞分解代谢增加 磷从肠道排出时，与钙结合 肾排磷障碍 高钾 高磷 低钠 低钙 氺中毒体液稀释 肾排泄功能障碍

（四）代谢性酸中毒 大量酸性物质潴留体内。 （五）尿毒症 体内尿素、肌酐等代谢产物不能排出，血尿素氮、肌酐增加，称氮质血症。 在氮质血症发展的同时，血内酚、胍等毒性物质也增加，出现恶心、呕吐、头痛、烦躁、乏力、昏迷和抽搐等症状，称为尿毒症。

链接6 尿素氮 正常值: 1.8一7.1 mmol/L； 血肌酐 正常值：（男） 44一133 umol/L ， （女） 70—106 umol/L 。

少尿期持续7~14天，时间越长，病情越重。 主要死亡原因为高钾血症、水中毒、酸中毒，尤以高钾血症最为危险。

二、多尿期 ARF肾功能开始恢复的标志是尿量 >400ml/24h 多尿初期：高钾、氮质血症仍存在 多尿后期：低钾、低钠、脱水 表现：多尿、体重减轻、营养失调、贫血、感染等 持续约1~2周

三、恢复期 尿量和水电解质、酸碱平衡基本恢复正常，症状消失，此期需数月至1年时间。

疾病诊断——防治要点 严格限制入水量，纠正电解质紊乱，治疗酸中毒，减轻氮质血症，预防感染，防治并发症发生。 对创伤、感染、中毒、休克等病人要注意预防发生肾衰竭。

病人护理——护理诊断 1、排尿异常 少或无尿、多尿，与肾泌尿功能障碍有关 2、体液过多 与肾泌尿功能障碍、钠水潴留有关（少尿期） 1、排尿异常 少或无尿、多尿，与肾泌尿功能障碍有关 2、体液过多 与肾泌尿功能障碍、钠水潴留有关（少尿期） 3、有感染的危险 与机体免疫力降低有关 4、焦虑/悲哀 病情重、病程长，担心疗效及经济负担 5、潜在的并发症 高钾血症、代酸、尿毒症等

病人护理——护理目标 排尿异常 体液过多 有感染的危险 焦虑/悲哀 潜在的并发症 排尿恢复正常， 液体出入量达到平衡，体重不增或下降 体温正常，不发生感染 焦虑或悲哀程度减轻或消失 高钾血症等并发症能被及时发现和预防

病人护理——护理措施 （一）限制入水量 一、少尿期护理 防治水中毒的根本措施 每天补液量=显性失水量+不显性失水量-内生水量 补液适当标准： ①体重每天减轻0.5kg ②血钠>130mmol/L ③CVP正常 ④无脑、肺水肿及循环衰竭等表现

（二）饮食护理 少尿初期（3d内）： 禁食：蛋白（肉奶蛋豆） 、含钾高的食物和药物 给予：高热量、高维生素饮食 少尿期（3~4d后）： 禁食：含钾高的食物和药物 给予：低蛋白(20g/d)、高热量、高维生素饮食 不能进食者，输必需氨基酸、葡萄糖、维生素

（三）纠正电解质、酸碱平衡紊乱 （四）防治感染 严格消毒隔离制度、无菌操作 抗生素： 首选：青霉素、红霉素、氯霉素 禁用：四环素、新霉素、磺胺类 慎用：三代头孢、氨基甙类

（五）透析疗法护理 定义：是利用血液和透析液所含溶质的浓度差，使病人血液中的代谢产物和过多水分、电解质、尿素氮及肌酐等通过透析膜进入透析液而排出体外。 种类：血液透析（人工肾、效果最好）、腹膜透析（多用）、结肠透析三种。

腹膜透析(方法) 是利用腹膜作为半渗透膜，利用重力作用将配制好的透析液经导管灌入患者的腹膜腔，这样，在腹膜两侧存在溶质的浓度梯度差，高浓度一侧的溶质向低浓度一侧移动（弥散作用）；水分则从低渗一侧向高渗一侧移动（渗透作用）。通过腹腔透析液不断地更换，以达到清除体内代谢产物、毒性物质及纠正水、电解质平衡紊乱的目的。

腹膜透析(部位） 切口：脐与耻骨联合连线中点 硅胶管插入：腹腔直肠前窝

腹膜透析（注意事项） 1半卧位 2无菌操作 3硅胶管不得进空气 4透析管高于引流管 5记录出入量 6引流通畅

健康教育 1保护肾功能 2避免一切对肾脏有害的因素 3适当劳动，避免过劳 4定期复查

随堂测试 1.患者男性，45岁，因创伤性休克入院，出现呼吸困难、发绀，给药后无改善， PaO2持续降低至50mmHg.此时应采取的措施是( ) A 持续吸入纯氧 B 呼气终末正压给氧 C 输液以胶体溶液为主 D 足量扩容，加快输液 E 应用升压药

2.女，50岁。感染性休克，在抗休克抢救过程中突然出现呼吸困难，发绀，给氧后无改善，PaO2持续降低，PaC02 51mmHg。提示：B A．急性肺水肿 B．急性呼吸衰竭 C．心力衰竭 D．败血症 E．弥散性血管内凝血

患者男性，70岁，因车祸后大量失血收入院，入院当日尿量为50ml。 3、对该患者的描述最准确的是（ ） A ARF少尿期 B ARF多尿期 C 高钾血症 D 水中毒 E MODS 4、2周后患者病情好转，表明该患者进入多尿期的标志性临床表现是 （ ） A 血钾浓度下降 B 血钾浓度上升 C 肌酐、尿素氮浓度下降 D 尿量增加到400 ml/24h E 尿量增加到2000 ml/24h

答案： 1.B 2.B 3.A 4.D

谢谢