透析病人教育与管理 中南大学湘雅二医院 彭佑铭

透析病人的教育与管理 概述 透析病人的教育 透析病人的管理 透析病人增多 病人的生存率 病人需求第一 接受透析前的教育 对透析的认知 透析方式选择 透析时机选择 接受透析后的教育 对透析治疗的认识 透析相关并发症预防 感染相关并发症预防 血管通路的保护 饮食与营养 鼓励回归社会 心理指导 透析病人的管理 建立透析知情意向文件 向病人说明尽管按照标准操作规程，一些并发症仍不可避免 透析病人信息登记 建立病人透析病历档案 定期对透析病人病情进行评估 干体重，贫血，透析骨病，肝炎标志物 人文关怀

概述 全球替代治疗人数逐年增多 2,095,000 1,065,000 426,000 1990 2000 2010 Lysaght, J Am Soc Nephrol, 2002

% DEAD BY 5 YEARS (1988 THROUGH 2002) 概述 慢性透析病人生存率低 % DEAD BY 5 YEARS (1988 THROUGH 2002) 68% 66% 66%

概述 病人的需求第一 █ “病人需求第一”的理想境界 █ 进入病人的世界 █ 用病人的眼光理解疾病和对待疾病 概述 病人的需求第一 █ “病人需求第一”的理想境界 █ 进入病人的世界 █ 用病人的眼光理解疾病和对待疾病 █ 体贴入微，尽其所能，发挥极致 （专业团队重质不重量的职业补偿和薪金激励）

透析病人的教育 接受透析前的教育 时机：GFR为15-30ml/min 原因： 透析病人的教育 接受透析前的教育 时机：GFR为15-30ml/min 原因： 1、处于该期的患者肾脏疾 病的进展速度不能很好预测，该期患者的肾功能变化很大。 2、病人对终末期肾病的认知能力以及采取相应措施的能力不同。 3、血管通路建立需要时间，一条有效的血管通路的建立需要数周甚至数月的时间。 KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for 2006 Updates: Hemodialysis Adequacy, Peritoneal Dialysis Adequacy and Vascular Access. Am J Kidney Dis 48:S1-S322, 2006 (suppl 1).

透析病人的教育 接受透析前的教育 对透析的认知 要用通俗语言告诉病人： ●透析是怎么回事？ ●有几种透析方式 ●不同透析方式的优点和缺点 透析病人的教育 接受透析前的教育 对透析的认知 要用通俗语言告诉病人： ●透析是怎么回事？ ●有几种透析方式 ●不同透析方式的优点和缺点 ●日常生活中应注意什么

透析病人的教育 接受透析前的教育 透析时机选择 透前教育 KDOQI指南建议: GFR<15ml/min 透析病人的教育 接受透析前的教育 透析时机选择 KDOQI指南建议: GFR<15ml/min 我国的现状：患者行透析的时间晚于上述时间，很多患者甚至在出现严重并发症如心力衰竭、高钾血症、严重酸中毒等症状时才进入透析 透析时机选择应实验室指标与临床表现相结合 透前教育

透析病人的教育 接受透析前的教育 透析方式选择 USRDS 对2400名ESRD患者的研究： 透析病人的教育 接受透析前的教育 透析方式选择 USRDS 对2400名ESRD患者的研究： 1、53%的血透患者由医生决定透析方式，17%的血透患者自己决定透析患者，另外30%的血透患者的透析方式由医生与患者共同商量决定。 2、17%腹透患者由医生决定透析方式，36%的患者自己决定透析方式，48%的患者透析方式由医生与患者共同决定。 Am J Kidney Dis 1997;30[suppl 1]:S67-S85

透析病人的教育 接受透析前的教育 透析方式选择 Am J Kidney Dis 1997;30[suppl 1]:S67-S85 透析病人的教育 接受透析前的教育 透析方式选择 Am J Kidney Dis 1997;30[suppl 1]:S67-S85 Am J Kidney Dis 1997;30[suppl 1]:S67-S85

透析病人的教育 接受透析前的教育 透析方式选择 透前教育帮助患者选择合适的治疗方式

透析病人的教育 接受透析后的教育 透析相关并发症 透析是一种治疗方法，存在并发症 ●急性并发症 ●慢性并发症

透析病人的教育 接受透析后的教育 感染相关并发症 应很坦率的告诉病人此类并发症 ●透析病人是肝炎感染的高危人群 透析病人的教育 接受透析后的教育 感染相关并发症 应很坦率的告诉病人此类并发症 ●透析病人是肝炎感染的高危人群 ●尽管按照操作规程，仍有高的感染机率 ●透析的时间越长，感染的机会越大 ●易感的原因

透析病人的教育 接受透析后的教育 饮食与营养 维持性透析病人的营养不良发生率在18-70% 营养不良强烈提示患者较差预后的指标。 透析病人的教育 接受透析后的教育 饮食与营养 维持性透析病人的营养不良发生率在18-70% 营养不良强烈提示患者较差预后的指标。 Am J Kidney Dis 48:S1-S322, 2006 (suppl 1). Med Pregl. 2009 Nov-Dec;62(11-12):573-7.

透析病人的教育 接受透析后的教育 蛋白 能量 饮食与营养 1.2g/kg• d KDOQI建议蛋白-能量摄入量 1.2g-1.3g/kg•d 透析病人的教育 接受透析后的教育 饮食与营养 KDOQI建议蛋白-能量摄入量 蛋白 能量 维持性血透病人 1.2g/kg• d 35kcal/kg•d (60岁以下） 30-35kcal/kg•d (60岁以上） 维持性腹透病人 1.2g-1.3g/kg•d 至少50%的蛋白质应为高生物价蛋白 至少50%的蛋白质应为高生物价蛋白

透析病人的教育 接受透析后的教育 饮食与营养 营养物质摄入不充分是病人营养不良的重要原因。 透析病人的教育 接受透析后的教育 饮食与营养 营养物质摄入不充分是病人营养不良的重要原因。 经常进行营养指导可使病人对营养治疗的顺应性增加，从而改善预后。 Food and Nutrition Board NRCN:Recommended Daily Allowances(ed 10).Washington,DC,National Academy Press,1989 Am j Kidney Dis 32:S97-104,1998 Med Sci Sports Exercise 30:1097-1106,1998 Am Diet Assoc 95:1288-1294,1995 Am j Kidney Dis 32:S97-104,1998 Med Sci Sports Exercise 30:1097-1106,1998 Am Diet Assoc 95:1288-1294,1995

透析病人的教育 接受透析后的教育 饮食与营养 透析病人的教育 接受透析后的教育 饮食与营养 KDOQI建议：透析开始时即给予患者个体化营养方案，并每3-4个月更新一次，如果有摄入不充分或营养不良则每1-2个月更新一次。

透析病人的教育 接受透析后的教育 饮食与营养 ●医师应告诉透析病人具体饮食 ●每种食物所含的蛋白质量 ●不服用中药汤剂 透析病人的教育 接受透析后的教育 饮食与营养 ●医师应告诉透析病人具体饮食 ●每种食物所含的蛋白质量 ●不服用中药汤剂 ●避免进食含钾高的食物 ●食物清淡

透析病人的教育 接受透析后的教育 饮食与营养 维持性透析病人死亡预测指标 Lowrie, Zhu, Lew AJKD 1998

6个月中平均血清白蛋白（g /L)的变化对存活率的影响 58,058 HD patients: 2001-2003, DaVita Kalantar-Zadeh et al, NDT 2005 白蛋白增加  ↑生存率增加 稳定的 白蛋白 所有增加死亡的风险 白蛋白下降 死亡率增加 Unchanged 血清白蛋白降低 血清白蛋白增加 6个月中平均血清白蛋白（g /L)的变化对存活率的影响

透析病人的教育 接受透析后的教育 饮食与营养 目标人群： 不能通过正常饮食达到指南建议营养摄入量的患者 病人营养状况急剧恶化 种类： 透析病人的教育 接受透析后的教育 饮食与营养 目标人群： 不能通过正常饮食达到指南建议营养摄入量的患者 病人营养状况急剧恶化 种类： 透析中胃肠外营养（IPDN) 口服营养支持 腹腔给予氨基酸（IPAA)

透析病人的教育 接受透析后的教育 血管通路的保护 ●充分认识血管通路的重要性 ●内瘘侧肢体应避免受压 ●避免除透析外的穿刺 透析病人的教育 接受透析后的教育 血管通路的保护 ●充分认识血管通路的重要性 ●内瘘侧肢体应避免受压 ●避免除透析外的穿刺 ●对血管不好及成熟慢的病人应加强锻炼如内瘘侧手挤压橡皮球

透析病人的教育 接受透析后的教育 血管通路的保护 导管的维护 每次血液透析都应注意导管出口有无感染的迹象 每次透析都应对导管进行换药 透析病人的教育 接受透析后的教育 血管通路的保护 导管的维护 每次血液透析都应注意导管出口有无感染的迹象 每次透析都应对导管进行换药 换药人员需经培训 无菌操作 改良透析患者卫生习惯 透析环境卫生干净可以消毒

透析病人的教育 接受透析后的教育 鼓励回归社会 ●经常和病人交流，充分给予病人信心 ●鼓励病人对人生价值的再定位 ●无论贡献大小，汇报社会 透析病人的教育 接受透析后的教育 鼓励回归社会 ●经常和病人交流，充分给予病人信心 ●鼓励病人对人生价值的再定位 ●无论贡献大小，汇报社会 ●工作充实

透析病人的教育 心理指导 透析患者心理压力大 生存必须依赖长期透析 沉重的经济负担 社会活动能力的丧失 社会家庭地位的丧失 并发症

透析病人的教育 心理指导 透析病人心理转变 希 望 沮 丧 焦虑 抑 郁 绝望

透析病人的教育 心理指导 透析患者抑郁发生率为10～66%、焦虑发生率为20～50% 25%的抑郁的发生在患者得知必须行透析治疗时 透析病人的教育 心理指导 透析患者抑郁发生率为10～66%、焦虑发生率为20～50% Am J Kidney Dis ,2003 ,41 (1) :105 - 110. 25%的抑郁的发生在患者得知必须行透析治疗时 Soins. 2010 May;(745):29-30. French 抑郁现已被认为是透析患者的一项独立的致死因素。 Clin Nephrol. 2010 May;73(5):374-80

透析病人的教育 心理指导 心理指导目的 了解疾病，缓解悲观、恐惧心理 感受社会及家庭对患者的关注与关爱 增加战胜疾病的信心 透析病人的教育 心理指导 心理指导目的 了解疾病，缓解悲观、恐惧心理 感受社会及家庭对患者的关注与关爱 增加战胜疾病的信心 提高患者的生存质量 教育模式对透析患者的心理状况的改善有显著作用。 Nephrol News Issues. 2006 Dec;20(13):32-3, 36-9, 41. Review

透析病人的管理 建立透析知情意向文件 ●充分与病人沟通，告知可能出现的并发症 ●尽管严格按照操作规程，有时也不可避免 透析病人的管理 建立透析知情意向文件 ●充分与病人沟通，告知可能出现的并发症 ●尽管严格按照操作规程，有时也不可避免 ●告知病人及家属，对出现的并发症会尽力救治 ●尤其对感染肝炎的可能性

透析病人的管理 透析病人信息登记 ●充分认识透析病人信息登记的重要性 ●专人登记和补录 ●定期总结和归纳

透析病人的管理 建立透析病人病历档案 ●除进行透析病人信息登记外，应建立透析病人病历档案 ●门诊透析病人，最好有门诊透析记录 透析病人的管理 建立透析病人病历档案 ●除进行透析病人信息登记外，应建立透析病人病历档案 ●门诊透析病人，最好有门诊透析记录 ●每个病人应有透析病人须知科普小册

透析病人的管理 定期评估病情 干体重 贫血 透析骨病 肝炎标志物

透析病人的管理 人文关怀 ●对长期透析病人住院，透析中心医护人员最好予以探视 ●主任及负责医师和护士长对每个病人应了解 透析病人的管理 人文关怀 ●对长期透析病人住院，透析中心医护人员最好予以探视 ●主任及负责医师和护士长对每个病人应了解 ●对离世的长期透析病人，应对家属予以关怀和慰问

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