第二十九章 脑死亡 第一节 概述 第二节 国外脑死亡立法 第三节 我国脑死亡立法

第一节 概述 一、脑死亡的概念 脑死亡，是指整个中枢神经系统的全部死亡，包括脑干在内的全脑功能不可逆转和永久的丧失。 脑死亡分为原发性脑死亡和继发性脑死亡。原发性脑死亡是由原发性脑疾病或损伤引起；继发性脑死亡是由心、肺等脑外器官的原发性疾病或损伤致脑缺氧或代谢障碍所致。 脑死亡的基本原因是脑组织的严重损伤、出血、炎症、肿瘤、脑水肿、脑压迫、脑疮或继发于心肺功能障碍。

对脑死亡的最早研究出现在20世纪50年代。1959年法国学者P．M011aret和M．Goulon在第23届国际神经学会上首次提出“昏迷过度”(Le Coma Depasse)的概念，同时报道了存在这种病理状态的23个病例，并开始使用“脑死亡”一词。1966年，国际医学界正式提出了“脑死亡”的概念。

目前在国际上被广泛采用的脑死亡定义是：脑死亡即包括全脑机能完全、不可逆转地停止，而不管脊髓和心脏机能是否存在。也即发生全脑死亡后，虽心跳尚存，但脑复苏已不可能，个体死亡已经发生且不可避免。

二、确立脑死亡的意义 (一)有利于维护人的生命尊严和生命价值 拘泥于心跳呼吸停止作为死亡标准，有可能把心肺功能丧失在脑死之前，在当代医学上仍有可能救治之人宣布为死人，也可能使许多假死病人，如中枢神经抑制剂自杀的人，失去抢救的时机，失去宝贵的生命。 (二)有利于有限医疗卫生资源的合理使用 (三)有利于法律的正确实施 死亡不仅是一个医学概念，而且是一个法律概念。 (四)有利于人道主义的实现

第二节 国外脑死亡立法 一、国外脑死亡立法概况 (一)脑死亡的法律地位 从国外的现状来看，对待脑死亡，在法律地位上主要有以下三种情况。 第二节 国外脑死亡立法 一、国外脑死亡立法概况 (一)脑死亡的法律地位 从国外的现状来看，对待脑死亡，在法律地位上主要有以下三种情况。 1．国家制定有关脑死亡的法律，直接以立法形式承认脑死亡是宣布死亡的依据。例如芬兰、美国等。 2．国家虽然没有制定正式的法律条文承认脑死亡，但在临床上已承认脑死亡状态并以之作为宣布死亡的依据。如比利时、泰国等。 3．脑死亡的概念为医学界所接受，但由于缺乏法律对脑死亡的承认，医生不敢依据脑死亡来宣布一个人的死。这仍是目前世界上多数国家的状况。

(二)脑死亡立法模式 脑死亡的立法模式，基本上有两种情况。 1．单独立法形式。即专门制定脑死亡法，作为一部独立的技典，与其他法律没有附属关系。其代表是美国堪萨斯州于1970年制定的《死亡和死亡定义法》。1983年，美国医学会、美国律师协会、美国州统一法律全国督察会议以及医学和生物医学及行为研究伦理学问题总统委员会正式通过了《统一死亡判定法》(Uniform Determination of Death Act，UDDA)。该项法律明确规定：①血液循环和呼吸机能不可逆转的丧失；②包括脑干在内的全脑机能不可逆转的丧失的个体己被确认，则按死亡处理。死亡的确定，一般是按公认的医学判断标准执行。这一法律的表达方式是现代脑死亡立法的典范。美国现已有31个州采用UDDA，有13个州接受UDDA的基本原则制定本州的脑死亡法律。

2．器官移植附属法形式。即将脑死亡的确定作为器官移植的一个步骤被规定在器官移植法当中。目前的死亡立法，这种方式占有绝大多数。其优点是与器官移植法衔接、紧密协调，因而在死亡确定的大多数时候能够得到法律的支持和约束。芬兰于1971年制定了《尸体组织摘除公告》，是世界上最早以法律形式确定脑死亡作为人体死亡的国家。日本于1997年10月正式实施《器官移植法》，规定脑死亡就是人的死亡。

二、国外脑死亡立法的内容 (一)脑死亡定义 许多国家采用全脑死亡的概念，如1983年美国《统一死亡判定法》的定义是：全脑功能包括脑干在内的功能不可逆转的丧失。1997年日本《器官移植法》的定义是：全脑功能包括脑干功能的不可逆停止，但与“植物状态”不同，后者脑干的全部或部分仍有功能。 欧洲部分国家则采用脑干死亡的概念。1997年德国《器官移植法》的定义是：脑干死亡就是人的死亡。1997年格鲁吉亚《卫生保健法》的定义是：脊髓基本节段和脑功能的不可逆终止，包括使用特殊措施维持呼吸和血循环阶情况。

哈佛大学医学院死亡定义审查特别委员会脑死亡诊断标准的主要内容是： (二)脑死亡的诊断标准 哈佛大学医学院死亡定义审查特别委员会脑死亡诊断标准的主要内容是： 1．不可逆的深度昏迷。对于外界刺激和内在的需求完全没有知觉。而且完全没有反应能力，即使最痛苦的刺激也不再能引发声响或其他反应——甚至如喘气、四肢抽搐或呼吸急促等。 2．自发呼吸停止。医生经过至少1小时的观察，即足以参照规定标准确定有无自发的肌肉运动、呼吸自由，有无对于痛苦、接触、声音、光等刺激的反应。 3．脑干反射消失。已没有可以诱导的生理反射作用：瞳孔凝固放大，对直射强光没有反应，并成为不可复原的状态。这也是中枢神经系统同时停止活动的部分证明。 。

4．脑电波图平坦。脑电波图平坦和等电位的诊断价值最高。当然这首先要求电极安放部位准确，仪器功能正常，操作人员合乎标准要求。 凡符合以上标准，并在24小时或72小时内反复测试，多次检查，结果无变化，即可宣告死亡。但需排除体温过低(＜32．2℃)或刚服用过巴比妥类及其他中枢神经系统抑制剂两种情况

(三)判定脑死亡的医生 为了保证和提高脑死亡诊断的准确性，防止偏差，法律对判定脑死亡的医生人数及其资格作了规定。 1．判定脑死亡医生的人数。美国、澳大利亚、阿根廷实行2人制，意大利、匈牙利实行3人制，欧洲委员会的部长会议决议允许1人来判断病人是否死亡。死亡诊断需要与会人员全体一致时才能作出死亡决定，每个医生应当根据自己的专业知识，并依据法律的规定，诚实地作出裁判。为了保证结论的公正性，防止医生之间相互影响，法律要求每个医生各自独立诊断，并得出自己的结论。

2．判定脑死亡医生的资格。菲律宾规定必须有相当资格和治疗致命疾病所必需的合格经历5意大利规定，由内科医生3人组成，其中1人必须为心电学专家，1人必须为脑电学专家；美国规定医生为神经内科或外科医师，并需要同时在场判定；西班牙规定脑死亡必须由3位与移植工作无关的医师确认，其中一位是神经外科医师或者神经病学专科医师；英国规定由具有经验的急救中心医生来判断，有疑问时还要与神经内科或神经外科医生会诊5日本规定判定脑死亡由2人以上的医生完成，具有丰富的诊断脑死亡的经验，但与移植无关，两次以上检查时不必由同一医生来进行，但这一医生必须参加过脑死亡的诊断。我国台湾规定由2名接受过专门训练的神经内科、神经外科、麻醉科、急救中心的医师担当判定脑死亡，2人中至少有1人必须是精通脑干机能试验的神经内科或神经外科的医生，参与器官移植的医生不能诊断脑死亡。

第三节 我国脑死亡立法 一、我国脑死亡立法建议 (一)允许两种死亡标准并存 (二)制定严格的脑死亡诊断标准 第三节 我国脑死亡立法 一、我国脑死亡立法建议 (一)允许两种死亡标准并存 (二)制定严格的脑死亡诊断标准 (三)建立科学完整的脑死亡管理制度 1．有权判定脑死亡的医师资格条件：①必须具有国家执业医师资格；②从事神经内科、神经外科、麻醉科、急救科、危重病监护临床工作达规定年限并具有高级专业技术职称：需接受过有关脑死亡判定的培训和考核、取得《脑死亡判定医师执业证书》。 2．参与脑死亡判定的人员：①病人的原诊治医师；②具有确立脑死亡资格的医师2人。同时，与脏器移植有关的医生应当回避。

3．判定脑死亡的医疗机构应当具备以下条件，并经省级卫生行政部门批准取得《脑死亡判定实施许可证》：①三级医院；②具有经考核合格并取得《脑死亡判定医师执业证书》的医务人员；③具备必要的医疗仪器、设备和相关卫生技术人员；④具有实施脑死亡判定的规章制度和监督措施；⑤设有医学伦理委员会。

(四)脑死亡判定的实施 脑死亡判定应尊重患者及其近亲属的意愿和选择，并遵循知情同意的原则。涉及伦理问题的，应当提交所在医疗机构的医学伦理委员会讨论。 1．签署知情同意书。脑死亡判定应由患者近亲属提出书面申请并签署知情同意书。 2．实施脑死亡判定的医务人员应当如实、完整记录实施过程，所有病历资料应当妥善长期保管。 3．脑死亡确认书的签发。应当由2位具有脑死亡判定资格的医务人员在《脑死亡确认书》上签字，脑死亡判定方可生效。

(五)规定法律责任 脑死亡立法应当明确规定违反脑死亡法律法规的法律责任，同时还应规定医生为了器官移植中器官新鲜的需要，当病人脑死亡诊断宣布后，不摘除死者身上的人工抢救装置而继续使用是否违法，究竟是对尸体的合理保存还是非法侵害

三、严格区分脑死亡和植物人 脑死亡与植物人是两个不同的概念，既不能相提并论，也不能混为一谈。 1996年及2001年南京PVS会议明确了我国植物人的诊断标准是：①认知功能丧失，无意识活动，不能接受指令；②保持自主呼吸和血压；③有睡眠一醒觉周期；④不能理解和表达语言；⑤能自动睁眼或在刺激下睁眼；⑥可有无目的性眼球跟踪运动；⑦丘脑下部及脑干功能基本保存。以上状态持续一个月以上者即为PVS。

根据上述标准，可见脑死亡不同于植物人。绝大多数人在生命的尽头首先是呼吸、心跳停止，但也有5％的人因脑外伤、脑肿瘤、脑血管疾病等，首先出现的是包括脑干在内的全脑不可逆的器质性损坏，这就是脑死亡。而植物人脑干的功能是正常的，昏迷是由于大脑皮层受到严重损害或处于突然抑制状态，因此病人可以有自主呼吸、心跳和脑干反应，少数病人还有可能一朝苏醒。因此，脑死亡立法应明确规定，对植物状态患者中那些脑功能已不可逆停止的人可以宣布死亡，但绝不能将所有植物人宣布为脑死者而不予以治疗抢救或者摘除其器官用于移植。

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