甲状腺亢进的药物治疗 与药学监护 南京大学医学院附属鼓楼医院 计 成
基本概念 甲状腺激素 正常分泌量 碘化酪氨酸的衍化物 甲状腺素(T4):75µg 三碘甲状腺原氨酸( T3):25µg 甲状腺素(thyroxin,T4) 三碘甲状腺原氨酸(triiodothyronine, T3) 正常分泌量 甲状腺素(T4):75µg 三碘甲状腺原氨酸( T3):25µg
甲状腺激素的体内合成 血液中的碘化物被甲状腺细胞摄取 在过氧化酶的作用下生成的活性碘与甲状腺球蛋白(TG)上的酪氨酸残基结合 一碘酪氨酸(MIT) 二碘酪氨酸(DIT) MIT+ DIT生成T3； DIT+ DIT生成 T4 TG在蛋白水解酶的作用下释放T3、T4
甲状腺激素的药理作用 维持生长发育 促进代谢 神经系统及心血管效应 分泌不足/过量都会引起疾病 促进物质氧化、增加基础代谢 甲亢患者怕热、多汗等 神经系统及心血管效应 甲状腺激素可增加心脏对儿茶酚氨的敏感性 神经过敏、急躁、震颤、心率加快、心输出增加
甲亢的治疗方法与与特点 治疗方法 特点 药物治疗 放射治疗 手术治疗 硫脲类、碘及碘化物、β受体阻断药 药物疗法应用广，仅能获得40～60％治愈率 其余为创伤性措施，治愈率较高，缺点也多
抗甲状腺药物治疗 （antithyroid drugs, ATD）
药物治疗的优缺点 优点 缺点 疗效较肯定 不引起永久性甲减 方便、经济、使用较安全 疗程长，一般需1.5～2年 ，有时长达数年 停药后复发率高 少数可伴发肝损害或粒细胞减少症等
硫脲类抗甲状腺药物 分类 硫氧嘧啶类 甲硫氧嘧啶（MTU） 丙硫氧嘧啶（丙赛优）（PTU） 甲巯咪唑（他巴唑）（MMI） 咪唑类 甲巯咪唑（他巴唑）（MMI） 卡比马唑（甲亢平）（CMZ)
硫脲类抗甲状腺药物 作用机制 抑制甲状腺过氧化酶活性 药物作为过氧化物酶的底物被碘化 ★丙硫氧嘧啶 活化碘不能结合到TG上 ☆抑制甲状腺激素的生物合成 ★丙硫氧嘧啶 阻止T4向T3转化，迅速抑制T3水平 重症甲亢、甲亢危象时首选
硫脲类抗甲状腺药物 适应症 病情轻、甲状腺轻至中度肿大者 年龄＜20岁、或孕妇、年迈体弱或不宜手术者 术前准备 手术后复发而不宜用131I治疗者 131I治疗前后的辅助治疗
硫脲类抗甲状腺药动学特征 蛋白结合率 0 约75% 血浆半衰期 约4-6h 75’ 集中于甲状腺 是 是 疾病期间的代谢 甲巯咪唑 丙硫氧嘧啶 蛋白结合率 0 约75% 血浆半衰期 约4-6h 75’ 集中于甲状腺 是 是 疾病期间的代谢 严重肝疾病 减少 正常 严重肾疾病 正常 正常 服药频率 2次/天 1-4次/天 胎盘通过率 高 低 乳汁中水平 高 低 其它作用 no 阻止T4转化T3 应用特点 甲亢危象、妊娠期或哺乳期
用法用量 初治期（8-12周） 减量期（8周） 维持期（12-18月） MMI30-40mg/d，或PTU300-400mg/d，分2-3次口服。症状缓解或血TSH恢复正常后可减量。 减量期（8周） 约每2-4周减量一次， MMI 每次减量 5~10mg, PTU 每次减量50mg~100mg 待症状消除，体征好转，甲状腺功能正常后可减至维持量。 维持期（12-18月） 剂量越小(PTU25-50mg,MMI2.5-5mg)、时间越长(1-2年)、复发几率越小。
停药与复发 停药指征 复发 疗程1.5年以上、临床症状完全消失 FT3/FT4、usTSH均正常；TRAb转阴 甲状腺变小、突眼好转 甲亢完全缓解停药1年内复发 3年后复发明显减少
药物不良反应（ADR） ADR多发生在用药前2个月，为A型ADR ★ WBC<3Χ109，粒细胞<1.5 Χ109立即停药 较多见的为皮疹及皮肤瘙痒 血液系统ADR 多见轻度粒细胞减少 少见严重的粒细胞缺乏、血小板减少、凝血酶原减少；也可见再生障碍性贫血 ★ WBC<3Χ109，粒细胞<1.5 Χ109立即停药 5
药物不良反应（ADR） 肝胆系统 PTU MMI 以肝细胞损害为主，多表现为转氨酶升高，可引起严重的肝细胞坏死 主要是胆汁淤积性黄疸，一般较轻 ★转氨酶升至2-2.5倍以上停药
药物不良反应(ADR) 国外报道的ADR参考 心血管系统 内分泌系统 泌尿生殖系统 脉管炎、变应性血管炎、结节性脉管炎等 乳溢、卟啉病、青春期早熟等 泌尿生殖系统 间质性肾炎、急性肾小球肾炎等
药物不良反应（ADR 国外报道的ADR参考 呼吸系统 肌肉骨骼系统 其它 间质性肺炎、呼吸困难、低氧血症、弥漫性肺泡损害、咯血、成人呼吸窘迫综合症等 肌肉骨骼系统 引起关节炎、骨髓炎、类风湿性关节炎、红斑狼疮 其它 免疫功能紊乱、耳毒性、神经性听力丧失、耳聋等
药物与药物相互作用 与抗凝药合用 抑制甲状腺功能和引起甲状腺肥大的作用的药物合用 与含碘药物合用 可增加抗凝作用 磺胺类、对氨基水杨酸、保泰松、巴比妥类、酚妥拉明、维生素B12、磺酰脲类 与含碘药物合用 病情加重，使抗甲状腺药需要量增加或用药时间延长
药物与食物相互作用 避免与高碘食物同服 常见的高碘食物(每100克) 以免病情加重 使抗甲状腺药需要量增加 用药时间延长 鱼类（57微克） 、乳制品（49微克） 加工过的谷类食物（87微克） 乳类甜点（70微克）
甲亢患者的药学监护 确认药物选择正确性 确认药物剂量的准确性 确认用法的正确性 如甲亢危象、妊娠/哺乳期选择PTU 严重肝病患者MMI应相应减少 确认用法的正确性 每日剂量分次口服,间隔时间应一致
甲亢患者的药学监护 确认注意事项 例如PTU慎用症 例如PTU禁忌症 外周血白细胞数偏低者 肝功能异常者 孕妇 对硫脲类药物过敏者 结节性甲状腺肿伴甲 状腺功能亢进者 甲状腺癌患者 哺乳期妇女 例如PTU慎用症 外周血白细胞数偏低者 肝功能异常者 孕妇
甲亢病人的药学监护 检查药物与药物相互作用 检查药物与食物相互作用 是否与抗凝药合用 是否与引起甲状腺功能抑制和甲状腺肿大的药物合用 是否与含碘药物合用 检查药物与食物相互作用 是否食用高碘食物
甲亢病人的药学监护 用药教育 应遵医嘱正确服药 应定期随诊 用药剂量、用药时间 用药1周后复查血常规，半月复查肝功能以及血细胞计数、血清T3、T4、TSH 在最初的半年内应每月复查 半年后可逐渐减少复查频率
甲亢病人的药学监护 用药教育 出现粒细胞缺乏的症状应停药，并辅以支持治疗 出现甲状腺功能减退的症状应减量或暂停用药，并辅以甲状腺激素
甲亢病人的药学监护 用药教育 疗效与疗程 初治期 减量期 维持期 约2周后，症状好转；8-12周病情控制 历时约8周，从原用量2/3至1/2 12-18个月，用量根据病情增减
甲亢病人的药学监护 用药教育 维持期后 ★停药后持续缓解的可能性较大，反之复发的可能性较大 甲状腺肿大减轻 血管杂音减弱或消失 血中甲状腺自身抗体转阴 甲状腺的兴奋性抗体、球蛋白抗体、微粒体抗体 ★停药后持续缓解的可能性较大，反之复发的可能性较大
甲亢病人的药学监护 用药教育 不良反应监测 ★症状消失后换制剂并从小剂量开始 密切关注用药后的ADR，出现问题及时就诊 如出现皮疹或皮肤瘙痒，需酌情停药或减量，并以抗过敏药治疗 ★症状消失后换制剂并从小剂量开始
甲亢病人的药学监护 用药教育 131I治疗及手术治疗 复发或因严重ADR中断药物治疗情况 ★手术前7-10天，应加用碘化物，减轻充血
其它药物治疗 ß受体阻滞剂 阻滞ß受体 阻止T4向T3转化，早期改善症状 ★常用普奈洛尔(10-40mg,3-4次/日) ★哮喘病史者禁用
其它药物治疗 复方碘溶液 阻止TH释放 阻止T4向T3转化 减少甲状腺血供 ★用于术前准备或甲亢危象时
谢谢