第二十九章 肾上腺皮质激素类药物

肾上腺皮质激素 由肾上腺皮质分泌 盐皮质激素 糖皮质激素 性激素

（醛固酮） （皮质醇）

皮质激素结构及构效关系

糖皮质激素化学结构

CH3 曲安西龙 甲泼尼龙 倍氯米松

糖皮质激素分泌调节 生理状态: 物质代谢 应激状态： 适应环境变化 药理剂量： 抗炎、免疫抑制、抗休克

糖皮质激素药动学 氢化可的松分泌入血后，与血中皮质激素结合球蛋白(CBG)、白蛋白结合，其中以与CBG结合为主。 氢化可的松代谢主要场所是肝脏。 与葡萄糖醛酸或硫酸结合，随尿液排出。 可的松、泼尼松在肝转化为氢化可的松、泼尼松龙而生效。

生理作用—主要影响物质代谢 1、糖代谢：血糖↑（外周组织对葡萄糖的摄取和利用↓，糖异生↑），同时糖原合成↑。 2、蛋白质代谢：负氮平衡（肝外组织蛋白质分解↑，尿中氮排出↑）；大量应用使蛋白质合成↓，生长慢、消瘦、创伤不愈、皮肤变薄。 3、脂肪代谢：激活四肢皮下脂酶，脂肪分解并重新向心分布（水牛背、满月脸）。 4、水盐代谢：保钠排钾，抑制钙磷吸收，骨质疏松。

[药理作用] 抗炎作用 免疫抑制作用 抗休克作用 允许作用 血液与造血系统 中枢神经系统 骨骼和骨骼肌 其他

炎症是机体针对致炎因素对局部组织的损伤所产生的防御性反应。在局部表现为：红、肿、热、痛。炎症的部位、性质和严重程度将引起不同的功能障碍，如肺炎影响气体交换从而引起缺氧和呼吸困难等。 炎症介质

1、抗炎作用 对抗各种原因所致炎症 炎症初期红、肿、热、痛症状减轻 炎症后期延缓肉芽组织生成，抑制瘢痕形成 但降低机体的防御功能，致感染扩散、创口不愈 有一定的退热作用

抗炎机制 （1）影响炎症抑制蛋白和某些靶酶： 增加炎症抑制蛋白脂皮素1的生成，抑制磷脂酶 A2，抑制花生四烯酸代谢，前列腺素和白三烯↓ 抑制NOS和COX2，使NO和PGE2↓ 诱导血管紧张素转化酶的生成，降解缓激肽。 （2）影响细胞因子和黏附因子： 抑制细胞因子的产生及黏附因子的表达，影响其生物学效应的发挥。

细胞因子在炎症中： ①促进白细胞渗出、粘附； ②使内皮细胞、中性粒细胞及巨噬细胞活化； ③血管通透性↑，刺激淋巴细胞增殖、分化。 （3）诱导炎细胞凋亡： 诱导单核细胞、巨噬细胞、血小板等的凋亡

2、免疫抑制作用 细胞免疫及体液免疫过程

　抑制抑制免疫反应的多个环节： ① 抑制巨噬细胞对抗原吞噬、处理。 ② 阻碍淋巴母细胞转化，破坏淋巴细胞 ③ 干扰淋巴细胞的分裂增殖，阻断单核细胞和巨噬细胞的募集，抑制淋巴因子引起的炎症反应。 ④ 小剂量抑制细胞免疫，大剂量抑制体液免疫， 抑制抗原抗体反应后有害物质的释放。

4、允许作用：对某些组织细胞无直接作用，但可给其他激素发挥作用创造有利条件。如可增强儿茶酚胺缩血管作用和高血糖素升血糖作用。 3、抗休克作用 机制：抗炎、免疫抑制及如下 ①稳定溶酶体膜，阻止蛋白水解酶的释放。 ②增强心肌收缩力，扩张痉挛血管，降低血管对缩血管物质的敏感性。 ③缓和机体对内毒素的反应，减轻细胞损伤，对外毒素无防御作用。 4、允许作用：对某些组织细胞无直接作用，但可给其他激素发挥作用创造有利条件。如可增强儿茶酚胺缩血管作用和高血糖素升血糖作用。

5、血液与造血系统 6、中枢神经系统 ①降低外周血单核细胞、淋巴细胞、嗜酸性、 嗜碱性粒细胞，使其向淋巴组织重分布。 ②刺激骨髓造血功能，红细胞、血红蛋白↑， 提高运氧能力，有助于机体应激。 ③大剂量使血小板↑，纤维蛋白原浓度↑，缩 短凝血时间。 6、中枢神经系统 兴奋性↑，欣快、激动、失眠，偶诱发精神失 常，大剂量致儿童惊厥。

7、骨骼和骨骼肌 8、其他 长期大量应用可致骨质疏松。 维持肌肉正常功能，缺乏致软弱疲劳。过量致类固醇肌病。 促进胃酸和胃蛋白酶的分泌。 抑制松果体褪黑激素分泌 减少甲状腺对碘的摄取、清除和转化等。

作用机制：基因效应（基因组机制）

[用途] 替代疗法 急性严重感染 自身免疫性疾病和过敏性疾病 解除炎症症状及抑制瘢痕形成 血液病 皮肤病 眼部疾病 脑水肿 急性脊髓损伤

1、替代疗法 替代疗法：急性或慢性肾上腺皮质功能减退症（艾迪生病）、脑垂体功能减退症、肾上腺次全切除术后。

2、急性严重感染 前提：应用足量有效的抗生素控制感染 用于中毒性感染或伴有休克者，一般感染不用。 利用其抗炎及增强机体对应激的耐受力等，迅速缓解症状，度过危险期。 病毒感染一般不用，因其减弱防御功能，有使病毒扩散的危险。

3、自身免疫性疾病和过敏性疾病 (1)自身免疫性疾病：综合疗法，不宜单用 严重类风湿性疾病、重症全身性红斑狼疮、硬皮病、肾病综合征、自身免疫性贫血、风湿病、重症肌无力、多发性皮肌炎、慢性溃疡性结肠炎和慢性活动性肝炎等。 (2)过敏性疾病：辅助治疗 (3)异体器官移植术后免疫排斥反应 (4)支气管哮喘

4、解除炎症症状及抑制瘢痕形成：防止脑膜、胸膜、心包、关节及眼部的炎症损害，抑制瘢痕的形成。 5、血液病：急性淋巴细胞性白血病、淋巴瘤、再生障碍性贫血、粒细胞减少症、血小板减少症和过敏性紫癜。

6、皮肤病：接触性皮炎、湿疹、牛皮癣、神经性皮炎。 7、眼部疾病：前眼色素层炎、外眼炎症性疾病、眼部瘢痕性类天疱疮、内眼术后炎症。需要权衡利弊。 8、脑水肿：减轻寄生虫或新生物所致水肿。 9、急性脊髓损伤: 大剂量静注可减轻神经功能损害。

[不良反应] 一、长期大剂量应用 医源性肾上腺皮质功能亢进征 诱发、加重感染 或使体内潜在病灶扩散 高血压、动脉粥样硬化等心血管系统并发症 胃、十二指肠溃疡等消化系统并发症 妊娠头三月偶见胎儿畸形 白内障 精神失常

1、医源性肾上腺皮质功能亢进征 负氮平衡、皮肤变薄 向心性肥胖 痤疮、多毛、水肿 高血压、高血脂 低血钾、肌无力 高血糖倾向 骨质疏松

[不良反应] ２、诱发或加重感染或使体内潜在病灶扩散 如真菌、结核病灶扩散恶化。因为其降低机 体防御功能，不抗病原体。必须给与有效、敏感、足量的抗菌药物。 ３、由于水钠潴留和血脂升高，引起高血压和动脉粥样硬化，脑卒中、高血压性心脏病。 4、消化系统并发症

[不良反应] 胃酸↑、胃蛋白酶↑、胃黏液↓，胃肠粘膜抵抗力↓，诱发或加剧胃及十二指肠溃疡，消化道出血或穿孔，“甾体激素溃疡”。少数诱发胰腺炎、脂肪肝。 5、对孕妇偶引起畸胎。 6、可导致白内障，糖皮质激素性青光眼。 7、个别病人有精神或行为的改变，能诱发精神病或癫痫。

[不良反应] 二、停药反应 ２、停药反跳与停药症状 １、医源性肾上腺皮质功能不全 长期大量连续用药后停药，由于负反馈作用所致。不可骤然停药，必须逐步减量。 ２、停药反跳与停药症状 症状控制之后减量太快或突然停药，原病复 发或恶化。可能因为对药物产生依赖性或症 状未被充分控制。

[禁忌症] 抗菌药物不能控制的病毒、真菌等感染。 活动性结核病 骨质疏松症 肾上腺皮质功能亢进症 严重高血压、糖尿病 妊娠早期 骨折或创伤修复期 活动性消化性溃疡 有精神病史

[用法] 小剂量代替疗法 大剂量突击疗法 一般剂量长程疗法 维持量有两种给法： ①每日晨给药法 ②隔晨给药法

盐皮质激素 [分泌调节] 以醛固酮为主,主要受血浆电解 质组成和肾素-血管紧张素系统调节。 [作用] 促进肾远曲小管和集合管对Na+、Cl-和 水的重吸收，使K+、 H+排出增加。保钠排钾， 潴留水、Na＋。 [应用] 治疗慢性肾上腺皮质功能减退症（艾迪 生病），替代疗法。 [不良反应] 长期使用易引起水、钠潴留、高血 压、心脏扩大和低钾血症。

促皮质素(ACTH) 在下丘脑CRH作用下，由腺垂体嗜碱细胞分泌 口服失效，只能注射应用 功效的产生需依赖肾上腺皮质功能完好性 用于长期皮质激素治疗后的撤停或诊断肾上腺皮质功能水平