失眠 广东省中医院 杨志敏

　　　失眠一症，中医多称为“不寐”，尚有 “目不瞑”、“不得眠”与“不得卧”等。

轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒、或醒后不能再寐；重则彻夜不寐。常伴有白天的神疲乏力，头晕头痛，心悸健忘及心神不宁等现象。 　　　主要表现为睡眠时间、深度的不足以及不能消除疲劳、恢复体力与精力等。 　　　轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒、或醒后不能再寐；重则彻夜不寐。常伴有白天的神疲乏力，头晕头痛，心悸健忘及心神不宁等现象。

　　　失眠的患病率相当高，在普通人群中约10%存在慢性失眠，如加上一过性失眠则高达34%。 　　根据2002年全球失眠调查显示有45.4%的人在过去的一年中都曾经有过不同程度的失眠困扰。

一、理论基础 二、病因病机 三、失眠诊断 四、中医治疗 1、辨证治疗 2、中成药 3、饮食疗法 4、刮痧疗法

一、理论基础 中医的经典著作《内经》奠定了睡眠医学理论的基蕴。 金元以前的文献中，失眠仅是一个常见临床症状，多与某些特定的疾病或特定的病理阶段相关，缺乏系统的理论认识。 金元之后，失眠独立于内科诸证之中，称之为“不寐”。此后，失眠的理论与临床得以进一步继承与发挥，于现代达至高峰。

一、理论基础 阴阳失调 自然界的阴阳变化，有其节律，如《素问·金匮真言论》言：“平旦至日中，天之阳，阳中之阳也；日中至黄昏，天之阳，阳中之阴也；合夜至鸡鸣，天之阴，阴中之阴也；鸡鸣至平旦，天之阴，阴中之阳也。故人亦应之。 ” 人体睡眠和觉醒的生理活动取决于这种阴阳消长变化。如《灵枢·口问》云：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣”。 阴阳不和，阴不敛阳，阳不入阴，心神浮越，魂魄妄行而致失眠。如《灵枢·大惑论》说：“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寐。

一、理论基础 气血失调 气血是构成机体的物质基础，是人体生命活动的动力源泉。气血的充盛为心神活动提供物质基础及动力，运行的通畅是神气正常输布流行的保证。如《素问·八正神明论》云：“血气者，人之神”。也如《灵枢·平人绝谷篇》指出：“血脉和利，精神乃居。” 若气血失调，形成气郁、气滞、气虚、血虚与血瘀等病理变化，则会导致神明受扰、心神失养而导致失眠。正如《医方难辨大成》云：“气血之乱皆能令人寤寐之失度也。”可见，气血失调，神失所养也是人体失眠的基本病机之一。

一、理论基础 脏腑失调 脑为元神之府，五脏各有神所藏，五脏神各不守舍，将会导致失眠。《素问·病能》：“人有卧而有所不安者，何也？……脏有所伤及，精有所之寄，则安。故人不能悬其病也。” 五脏所藏为精为神，五脏受损，则其精神有所之不及处，故卧不得安。 历代医家曾对此脏腑失调所致失眠有诸多论述。《冯氏锦囊》云：“夫人之神，寤则栖心，寐则归肾，故寐者，心神归于肾舍也。心虚则神不能归舍于肾，故不能成寐；肾虚则不能藏纳心神于舍，故寐不能沉，并不能久……且有形之阴水既亏，则无形之相火留灼，以致神魂散越，睡卧不安。”

三、失眠诊断 失眠易被漏诊，仅5%的失眠患者就该问题求医，有 70%的患者甚至未向医师提及失眠症状。 通常，一般情况和专项睡眠情况的问诊可帮助失眠的诊断。

一般情况问诊 临床症状 睡眠习惯（患者本人及配偶）：包括每日睡眠需要多少小时？睡前是否看书、进食？是否有睡前的不安举动？是否在台灯下或电视播放的条件下入睡？有无打酣、梦语等习惯？是否与配偶同睡一间卧室？是否需要分床单独睡？配偶是否打酣？是否起夜？平素持续睡眠时间是几小时？更换床单位或旅行是否难以入眠？

专项睡眠情况问诊 睡眠评估量表； 多导睡眠仪； 多次睡眠潜伏期试验（MSLT）； 体动记录仪（Actigraph）； 催眠药物使用情况；

专项睡眠情况问诊 睡眠评估量表 主要用于全面评估患者的睡眠质量、某些睡眠特征和行为、以及与睡眠相关的症状和态度，帮助临床医生判断睡眠紊乱达到的程度，以确定针对性的治疗方案，它也是反映患者睡眠紊乱的主观感受的最佳指标。常用的有匹滋堡睡眠质量指数、睡眠日记等

专项睡眠情况问诊 多导睡眠仪（PSG） 作为一种更加直观、客观与科学的监测睡眠的检测手段，它所拥用的多项评价指标（包括脑电图、肌电图、眼电图、胸腹运动等）对失眠症病因、诊断分类、失眠程度与治疗预后的评估有着相当大的临床与科研价值。

专项睡眠情况问诊 多导睡眠图在失眠症中往往主要表现为睡眠潜伏期延长（入睡时间超过30分钟），睡眠维持差（夜间觉醒次数超过2次或凌晨早醒）等。 我们于临床观察中尚发现一些以失眠为主诉患者，在睡眠研究室中行多导睡眠图监测时，睡眠潜伏期一般短于15-20min，睡眠持续时间亦可持续6小时以上，觉醒次数正常，行多次小睡潜伏期试验，失眠患者的平均潜伏期在10min以上。

失眠的诊断程序 ↓ ↓ ↓ ↓ 失眠的分类 是 生活习惯和睡眠环境的问题 环境原因性失眠 否 是 身体疾患引起的睡眠障碍 身体原因性失眠 否 药物引起的睡眠障碍 药物性失眠 ↓ 否 频繁的中间觉醒或过度睡眠中的窒息感 呼吸停止、打断、强烈的鼾声 是 睡眠呼吸暂停综 合征

失眠的诊断程序 ↓ ↓ ↓ 否 是 入睡困难、上床时下肢出现异常感觉 不宁腿综合征 否 是 入睡困难伴中途觉醒，睡眠时下肢的不随意运动，自觉睡眠中体动增加 周期性四肢运动障碍 ↓ 否 是 睡眠时相延迟综合征 显著的入睡困难及起床困难

失眠的诊断程序 ↓ ↓ ↓ ↓ 否 是 中间觉醒、早醒、心情抑郁 抑郁症 否 是 早醒，傍晚就想睡 睡眠时相提前综合征 否 是 中间觉醒型睡眠 中间觉醒 ↓ 否 是 精神生理学的失眠 仅入睡困难

鉴别诊断 不寐应与一时性失眠、生理性少寐、它病痛引起的失眠相区别。 不寐是指单纯以失眠为主症，表现为持续性的严重的。 若因一时性情志影响或生活环境改变引起的暂时性失眠不属病态。 至于老年人少寐早醒，亦多属生理状态。 若因其它疾病痛苦引起失眠者，则应以祛除有关病因为主。

四、中医治疗 1、辩证论治 辨证要点:辨别证候虚实 实证：病程短，体质壮实，伴有心烦易怒，口苦咽干，便秘溲赤，脉弦滑，数而有力； 虚证：病程长，体质弱，伴面色少华，神疲懒言，心悸健忘，脉细软弱，数而无力；

治疗原则 基本原则：补虚泻实，调整脏腑阴阳 实证：泻其有余 舒肝泻火，清化痰热，消导和中 虚证：补其不足 益气养血、健脾补肝益肾

辨证思路 不寐 病程长短 体质兼证 脉象 不寐 病程短 病程长 体质壮实 体质瘦弱 伴有心烦易怒 伴有面色少华 口苦咽干 神疲懒言 病程短 病程长 体质壮实 体质瘦弱 伴有心烦易怒 伴有面色少华 口苦咽干 神疲懒言 便秘溲赤 心悸健忘 脉弦滑，数而有力 脉细软弱，数而无力 不寐 实证不寐 虚证不寐

心胆气虚 易于惊醒 头晕健忘 腰酸梦遗 胆怯心悸 面色少华 五心烦热 倦怠乏力 食少肢倦 口干欲饮 舌淡 舌淡苔薄 时时盗汗 善惊易恐 多梦易醒 头晕耳鸣 易于惊醒 头晕健忘 腰酸梦遗 胆怯心悸 面色少华 五心烦热 倦怠乏力 食少肢倦 口干欲饮 舌淡 舌淡苔薄 时时盗汗 脉弦细 脉细弱 舌红少苔 脉细数 阴虚火旺 益气镇惊 补益心脾 滋阴降火 安神定志 养心安神 　 清心安神　 安神定志丸 归脾汤　　　　　　 当归六黄汤 黄连阿胶汤 虚证不寐 心胆气虚 心脾两虚 阴虚火旺 治 法 治 法 治法 方药 方药 方 药

气滞血瘀 烦扰不安 情随情绪而波动 头重目眩 面色黛黑 头胀头晕 嗳气吞酸 舌暗红 目赤口苦 舌红 脉涩 舌红苔黄 苔黄腻 脉弦数 脉滑数 　　夜易醒 急躁易怒 胸闷呕恶 烦扰不安 情随情绪而波动 头重目眩 面色黛黑 头胀头晕 嗳气吞酸 舌暗红 目赤口苦 　 舌红 脉涩　　 舌红苔黄 　苔黄腻 脉弦数　　　　　　　 脉滑数 阴虚火旺 　活血袪瘀 清肝泻火 清热化痰 养血安神 重镇安神 和中安神　 血府逐瘀汤 柴胡加龙骨牡蛎汤 　　　 黄连温胆汤 实证不寐 气滞血瘀 肝郁化火 痰热内扰 治 法 治 法 治法 方药 方 药 方药

从阳虚着眼辨治失眠 理论依据：失眠时，阴分不能用事，卫阳徒被损伤，短时尚受损浅小，病久则为害深大。失眠的初期可能有实证有虚证，但长期慢性失眠的患者平素体虚之人而又失眠的患者，它一定为虚实挟杂或是纯虚之体，因为长期的失眠，使的卫阳长期行于外，不能潜藏而固护阳气，长期阳气耗损，必致人体的阳气虚。

从阳虚着眼辨治失眠 表现：多有白天精神萎靡，情绪低落，动作缓慢，反应迟钝，思维困难，昏昏欲睡，面色晦暗，不耐寒热等一派阳虚卫弱，阴霾凝重的征象。 治疗：应着眼于阳气治疗，使得 “阴阳相济，益火之源，盖阳生则阴长”。 方药：附子理中汤、四逆汤加减

2、中成药治疗 归脾丸 6g，日2次，适于心脾两虚之不寐。 逍遥丸 6g，日2次，适于肝郁血虚之不寐。 天王补心丹 1丸，日2次，适于阴虚火旺之不寐。 血府逐瘀胶囊 2粒，日3次，适于瘀血内阻之不寐或脑络瘀滞之嗜寐。 知柏地黄丸 6g或1粒，日2次，适于阴虚火旺之不寐。 南洋安神片 2-4片，日3次，适于各型不寐。 七叶神安片　1-2片，日3次，适于心气不足及血瘀型的不寐。

3、饮食疗法 (1)心脾两虚 酸枣仁粥 [组成] 炒酸枣仁20克，牡蛎30克，龙骨30克，粳米100克。 [制法] 先以三碗水煎煮酸枣仁、牡蛎、龙骨，过滤取汁备用；粳米加水煮粥，待半熟时加入药汁，再煮至粥稠，代早餐食。

(2)阴虚火旺、心肾不交 黄连阿胶炖鸡子黄 [组成] 川黄连5克，白芍药10克，阿胶9克，鲜鸡蛋黄2个。 [制法] 先将川黄连、白芍药洗净，同放沙锅内煎水约100毫升，备用。其次将阿胶打碎，加少量清水烊化成汁，约30毫升，待温后，取新鲜鸡蛋2个，去蛋清，将蛋黄加入阿胶汁内，搅拌，再加进己煎好的川黄连、白芍药水，再搅拌均匀，然后放进炖盅内，在锅内隔水炖熟后即可服用。每晚睡前服1次，连服三天。

(3)阳气亏虚 当归生姜羊肉汤 [组成] 当归30 干姜30 羊肉500 大枣10枚 [制法] 当归洗净，切成片。羊肉剔去筋膜，放入沸水锅内焯去血水后，过清水洗净，斩成小块。将瓦煲洗净，加入清水适量，置于火上，用旺火煮沸，加入当归片、羊肉块、料酒，煲加盖，用文火煲3-4小时后，点入盐、味精调味，即可食用。

(4)痰热内扰 白鸭冬瓜汤 [组成] 白鸭一只，茯苓30克、白术20克，冬瓜500克，赤小豆60克。 [制法] 白鸭去皮毛及内脏，放进茯苓30克、白术20克（用纱布包），给足水量，先煮一段时间，然后添放冬瓜及赤小豆，直至鸭肉熟透、冬瓜及赤小豆烂熟为止，最后加入少量调料，吃鸭肉、冬瓜和赤小豆，喝汤汁，分2-3餐食完。

(5)肝郁气滞 桑椹茉莉饮 [组成] 桑椹20克，百合20克，茉莉花5克。 [制法] 加水适量，将桑椹、百合浓煎，滚后倒入盛有茉莉花的容器，加盖，静置10分钟，即可饮用。 (6)肝郁化火 枸杞菊花茶 [组成] 枸杞、杭菊花各30克。 [制法] 将适量枸杞和杭菊放入瓷杯中，加入沸水冲泡，加盖温浸10分钟，代茶饮用。此茶对于肝火较旺型尤宜。

(7)胃失和降 山楂安眠饮 [组成] 山楂100克，白糖50克。 [制法] 山楂炒熟，注意不要过炒而致焦苦，加入白糖，掺入清水，熬煮20分钟，临睡前温服。 (8)瘀血内阻 丹参茶 [组成] 丹参9克，绿茶3克。 [制法]将丹参制成粗末，与茶叶以沸水冲泡10分钟，即可饮用。活血祛瘀，止痛除烦。

4、刮痧疗法 头颈部：太阳穴、额旁、额顶带后1/3、顶颞后斜下1/3（双侧）、胆经的双侧风池穴。奇穴：四神聪、安眠穴。 背部：膀胱经：双侧心俞、脾俞、肾俞。 上肢：心经：双侧神门穴。 下肢：脾经：双侧三阴交。

谢谢