中医药防治高血压的优势评估 中医药防治高血压的优势评估 杨传华

中医药防治高血压的优势评估 古老而现代 200万年

中医药防治高血压的优势评估 1958-1959 年第一次调查（部分省市），共调查 15岁以上人群约 50 万。平均患病粗率为 5.1% 。 1979-1980 年第二次全国抽样调查，共查 15 岁以上人群约 400 多万 。总的临界以上高血压患病粗率为 7.73% 。 1991 年第三次全国抽样调查，共查 15 岁以上人群 90 多万。完全采用了当时的国际标准（收缩压 ≥140 mmHg 及 / 或舒张压 ≥90 mmHg 或两周内服降压药者），结果总的患病粗率为 13.58% 。 2002 年卫生部27 万人调查资料显示，慢性非传染性疾病患病率上升迅速。 18 岁及以上居民高血压患病率为 18.8% ，估计全国患病人数 1.6 亿多。与 1991 年比较上升 31% 。

中医药防治高血压的优势评估 20000 0000

中医药防治高血压的优势评估 我国人群监测数据显示，心脑血管死亡占总死亡人数的40%以上，高血压是首位的危险因素。对于高血压的研究倾注了前所未有的力量和关注。 特点：三高，三低 政府—健康主导 医院—临床攻关 社区—具体指导 “防治结合，以防为主”

关口前移、重心下移、联合用药以及危险因素的控制等等 中医药防治高血压的优势评估 新的防治策略的突出特色： 关口前移、重心下移、联合用药以及危险因素的控制等等 “不治已病治未病”、 “方有合群之妙”、“标本兼治” ----中医药高血压的防治中有优势？

“十一五”高血压中医临床诊疗与中医临床研究成果 中医药防治高血压的优势评估 重点专科建设 心血管重点专科协作组高血压协作分组（9家单位） 老年病重点专科协作组老年高血压协作分组（17家单位） 首部高血压主攻病种评价分析报告 首个高血压主攻病种临床验证工作方案（n=2940） 中医诊疗方案 与中医临床路径 首部眩晕（高血压）中医诊疗方案与中医临床路径 国家中医药管理局医政司第二批中医诊疗方案 国家中医药管理局医政司第二批中医临床路径 重大临床研究课题 首个十一五国家科技支撑计划项目 单纯收缩期高血压综合干预研究（No.2007BAI20B071） 中西医结合方案治疗老年高血压病的规范化研究（No.2007BAI20B072） “十一五”高血压中医临床诊疗与中医临床研究成果

中医药防治高血压的优势评估 国家中医药管理局“十一五”心血管重点专科协作组高血压分组 ，提交中医临床诊疗方案23份 ，成员单位分布于20个省份 国家中医药管理局“十一五”老年病重点专科协作组老年高血压分组 ，提交中医临床诊疗方案16份 ，成员单位分布于13个省份 ——涵盖了全国东、西、南、北各主要地理区域 ——应该能够充分反映全国中医药防治高血压的现状和水平 对梳理的高血压中医临床诊疗方案进行 “审核→修改→复审→分析”

中医药防治高血压的优势评估 综合干预 中国眩晕（高血压）患者普遍接受以各种药物为主的综合干预措 手段多样 中医药治疗的手段多样 辨证内治：复方辨证论治、单方辨病论治、单味药物治疗、中成药 特色院内制剂、中药注射剂…… 外治：穴敷、脐敷、足敷、足浴、熏洗、灌肠、药枕、拔罐…… 非药物治疗：辨证针灸、耳针、皮肤针、穴位注射、推拿…… 护理调摄法 目前中医治疗高血压的主流方法是内治药物 被较多经验认同的是基于辨证论治的复方

中医药防治高血压的优势评估 病因病机 中成药和中药注射剂 全部临床诊疗方案均包含了基于辨证论治的综合治疗方法 绝大多数方案将高血压作为整体疾病进行辨证分型和立法处方 病因病机 高血压病机总属本虚标实，病位集中在肝、肾两脏 本虚主要表现为肾虚，以肾气（肾精）不足和阴阳两虚为主， 尚可表现为肝肾阴虚和气血亏虚 标实主要表现为痰浊、痰瘀、血瘀、痰热、阳亢、肝火等 本虚与标实并见主要表现为阴虚阳亢和气虚血瘀 中成药和中药注射剂 中成药和中药注射剂的专科应用相对普遍，主要集中于活血化瘀制剂的配伍应用，尚有应用清化痰热制剂和补益类制剂，但缺乏明确临床应用标准，未见各类药物的比较分析或系统评价研究，基本上以经验为主

中医药防治高血压的优势评估 辨证论治 与一般认识不同：各重点专科的辨证论治内涵无明显地域差异，多数辨证分型是基于上述证候要素的有机组合，各重点专科认可的证型数量为2～6个，多数为3～5个证型，以4型为主 常见辨证分型 肾气亏虚/肾精不足 阴阳两虚 痰湿壅盛/痰浊中阻/痰瘀互结 阴虚阳亢 肝阳上亢 肝火亢盛 常用治法方药 左归丸/右归丸/大补元煎 白夏白术天麻汤 天麻钩藤饮 龙胆泻肝汤 …… 多数重点专科均开发了特色或院内制剂，主要是内治丸散；由于受到地域因素、院外用药限制等制约，多数院内制剂难以跨区域推广应用

中医药防治高血压的优势评估 从肝肾分期论治高血压 1.初期、青年——肝实——治肝——调肝降压汤 2.中期——肝肾兼顾——加味天麻钩藤饮 3.后期、老年——肾虚——补肾——益肾降压汤 调肝降压颗粒 补肾和脉颗粒 专病学术思想 1980 心内科 4 1978 辨证分型标准 2 1976 调肝补肾方药 3 病机证型起源 1959 1 1960 疗效评价起源 2 临证起步 1955 内科 山东中医学院附属医院 1 王永安. 柔肝熄风湯与当归龙薈丸加味治疗原发性高血压病100例观察. 山东医药,1961,(1):47-48. 2 王永安.浅谈中医防治高血压的体会（附100例疗效观察). 山东医药,1978,(6):50-52. 3 张文高.辨证论治高血压病21例近期疗效观察. 山东中医学院学报,1977,(2):14-18. 4 周次清.高血压病的辨证论治. 山东中医学院学报,1980,(1):55-59.

中医药防治高血压的优势评估 理论：临床应用理论的创新研究明显滞后 诊断：病名规范和病证诊断标准尚未建立 防治：辅助地位 评价：反映病证结合特点的疗效评价和预后评估体系尚未形成 新药：口感好、单剂量小、服用简单便捷的新药研发相对落后 正常高值血压（高血压前期）的一级预防（治未病）研究尚未开展 不重视降压达标率，单方的降压幅度较低，疗效稳定性和重复性不理想 中药联合降压药物的综合防治方案研究处于起步阶段 实施严格的随机临床试验较少，缺乏高等级循证医学证据 对远期预后如死亡率和心血管事件的干预效益尚不明确

中医药防治高血压的优势评估 国家中医临床研究基地、重点专科、重点学科、重点研究室—平台 梳理：文献、临床 干预方式：症候规律的研究、病症结合的研究、变病的防治 干预入口：正常高值、高血压、 靶器官保护 降压直接获益 正常高值血压（120-140/80-90mmHg） 降压治疗可以预防或延缓高血压发生，得到了试验数据的支持。 但降压治疗是否能够降低心脑血管并发症的风险？ 中医干预基于临床经验好人部分观察，基本上可以控制的目标

中医药防治高血压的优势评估 降压的直接获益 调肝降压汤 组方：柴胡香附 黄芩栀子 丹皮野菊 钩藤佛手 来源：院内制剂，行业专项课题 组方：柴胡香附 黄芩栀子 丹皮野菊 钩藤佛手 来源：院内制剂，行业专项课题 适用：正常高值血压中青年患者，症候类型属于 肝气郁结、气郁化火 高值可以血压恢复到正常水平（120/80mmHg ） 一级低危高血压者

中医药防治高血压的优势评估 补肾和脉方 组成：杜仲 泽泻 黄精 槲寄生 女贞子 川牛膝 黄芪 仙灵脾 天麻 当归 川芎 组成：杜仲 泽泻 黄精 槲寄生 女贞子 川牛膝 黄芪 仙灵脾 天麻 当归 川芎 来源：周次清 （ 补肾降压流浸膏—山东省科技二等奖，已经上市） 适用：老年高血压，单纯收缩期高血压，动脉硬化属于肾虚型 降低收缩压，降低脉压；舒张压不明显降低

中医药防治高血压的优势评估 天麻钩藤饮 组方：天麻 山栀子 黄芩 杜仲 益母草 槲寄生 夜交藤 茯神 川牛膝 钩藤 石决明 来源：《杂病证治新义》“高血压，头痛， 晕眩，失眠”（胡光慈） 适用：正常高值血压高危 （130/85mmHg）， 肝阳上亢、凤阳上扰 高值可以血压恢复到正常水平（120/80mmHg ）、一级高血压、老年ISH

中医药防治高血压的优势评估 适用：气虚痰浊阻滞（肥胖，高脂血） 刘渡舟三草汤 邓铁涛赭决九味汤 组方：夏枯草10克，龙胆草3克，益母草10克，白芍10克，甘草6克 适用：肝郁化火（中青年） 邓铁涛赭决九味汤 组方：黄芪30克，代赭石30克（先煎），草决明24克，党参15克，茯苓15克，法半夏12克，陈皮6克，白术9克，甘草2克 适用：气虚痰浊阻滞（肥胖，高脂血）

适用：阴阳两虚，虚阳上亢 （老年阳虚，病久） 中医药防治高血压的优势评估 邓铁涛莲椹汤 组方：莲须12克，桑椹子12克，女贞子12克，旱莲草12克，山药15克，牛膝15克，龟板30克（先煎），生牡蛎30克（先煎） 适用：肝肾阴虚，阴虚阳亢 （老年阴虚，虚风，病久） 姜春华附子龟板汤 组方：附块6克，龟板9克，女贞子9克，旱莲草9克，何首乌15克，丹参15克，磁石30克，石决明24克 适用：阴阳两虚，虚阳上亢 （老年阳虚，病久）

中医药防治高血压的优势评估 降低新发高血压率 中国台湾 韩国 美国 1-3 2004年山东沿海20~59岁人群 2005～2007年7省市 6 5 4 2007年全国成人 1992～2002年11省市35~64岁人群 2002年35~45岁人群 2005～2007年7省市 35~45岁人群 2004年山东沿海20~59岁人群 8 10 9 12 11 Rev Port Cardiol, 2005,24:1075-1087. Hypertension, 2006,48:254-259. BMC Cardiocvsc Disord, 2008,8:20-29. Arch Intern Med,2004,164(19):2113-2118. J Hypertens,2006,24(8):1515-1521. J Hypertens,2005,23(7):1355-1360. J Cardiovasc Pharmacol, 2009,53(5):388-400. Int J Cardiol, 2008(2),128:250-254. 中国心血管病报告2007. 中华老年心脑血管病杂志，2006，8（11）：730-733. 中华高血压杂志，2010，18（5）：486-490. 中华高血压杂志，2010，18（2）：187-192.

中医药防治高血压的优势评估 降压药物治疗正常高值血压的必要性 降压药物治疗正常高值血压的效价比 美国Trophy研究证实[1,2]：坎地沙坦16mg/d治疗与安慰剂相比， 2年高血压发生率明显下降（13.6% vs 40.4%） 相对危险降低66.3% (P <0 .0001) 降压药物治疗正常高值血压的效价比 既往研究所采用的药物（如坎地沙坦）价格较昂贵，成本/效益比增高 说服正常高值血压的普通患者接受此种药物难度较大 不利于推广使用 N Engl JMed, 2006;354:1685-1697. JAMA, 2006,296:2787-2788.

中医药防治高血压的优势评估 循析规律、截断病势（ “治未病”，一、二级预防） 肝肾论治高血压指导思想 肝的阴阳失调：肝郁-肝火-肝阳-肝风 藏象演化 肝肾同源 瘀、火、风、痰 肾的阴阳失司：肝肾阴虚-肾虚-肾阳虚 “见肝之病，知肝传脾，当先实脾”

(Z1-α+ Z1-β) 2 [πc (1-πc)+ πT(1-πT)] 中医药防治高血压的优势评估 降低新发高血压与症候阻断设计 假设中药小复方与半量血管紧张素受体拮抗剂至少等效 即由目前已知上述高危人群发病风险至少6.4%/年降低到 3.2%/年（安慰剂对照）以下计算样本数为550例/组 控制2年治疗依从性＞80%，将样本数扩大到660例/组 (Z1-α+ Z1-β) 2 [πc (1-πc)+ πT(1-πT)] δ2 n= ——行业专项

中医药防治高血压的优势评估 课题1 正常高值血压高危人群的中医药干预研究（行业专项） 课题2 中医药综合降压方案的示范与应用研究 肝气郁结证 课题1 正常高值血压高危人群的中医药干预研究（行业专项） 肝气郁结证 痰瘀互结证 肝肾阴虚证 课题2 中医药综合降压方案的示范与应用研究 肝火亢盛证 阴虚阳亢证 肾气亏虚证 标本虚实的演化 发病前 病证结合的判断 发病后 肝肾分期的进展

中医药防治高血压的优势评估 改善生活质量 “正常血压者”的生活质量 （90/60mmHg）；增龄 正常高值血压 高血压 西药的副作用 -头痛、头晕、失眠、烦躁等 -合并症心脑血管疾病的治疗以及康复用药 -ACEI的咳嗽 -CCB的头胀、水肿

老年单纯收缩期高血压中西医结合优化防治方案研 中医药防治高血压的优势评估 突破降压达标率的瓶颈 降压的困惑: 90/60规律 进一步降压心血管事件的增加 ————————————————— 十一五国家科技支撑计划中医药项目 （No:2007BAI20B071） 老年单纯收缩期高血压中西医结合优化防治方案研 杨传华 单纯收缩期高血压综合干预协作组组 ISH-TCM

对照措施 目标血压: Step 4 Step 2 Step 3 Step 1 Follow-up 其他降压药物 SeSBP<140mmHg且PP<90mmHg Step 4 Step 2 Step 3 其他降压药物 Step 1 吲哒帕胺平片2.5mg/d或缓释片1.5mg/d 氨氯地平片5mg/d Placebo 补肾和脉细颗粒, 2/d 中药安慰剂细颗粒, 2/d R T T T Follow-up Screen Day 14 Day 1 4W 8W 12W 16W 20W 24W R：Randomization 随机化 T ：如SeSBP≥140mmHg，增加剂量；如SeSBP≥160mmHg，强制增加剂量

临床试验进度 截止2011年5月完成样本 退出1人 无严重不良事件报告，无破盲病例 序号 研究中心 01 广西中医学院第一附属医院 58 9 临床试验进度 截止2011年5月完成样本 序号 研究中心 设计样本量 筛选例数 （洗脱期） 入组例数 （治疗期） 完成例数 （随访期） 01  广西中医学院第一附属医院 58 9 45 4 02 青岛海慈医疗集团 6 50 2 03 山东中医药大学附属医院 43 15 04 中国中医科学院广安门医院 74 56 3 05 中国中医科学院西苑医院 42 7 32 合计 290 37 226 27 退出1人 无严重不良事件报告，无破盲病例

中医药防治高血压的优势评估 靶器官保护 在高血压到最终发生心血管事件的整个疾病过程中，亚临床靶器官损伤是极其重要的中间环节 老年单纯收缩期高血压动脉弹性功的综合干预研究 心肌保护研究：补肾和脉方对高血压左室肥厚的影响 高血压微量白蛋白尿

老年单纯收缩期高血压动脉弹性功的 综合干预研究 山东省科技发展计划项目No.2007GG30002012 老年单纯收缩期高血压动脉弹性功的 综合干预研究 杨传华 山东中医药大学附属医院 高血压国家中医临床研究基地 国家中医药管理局高血压病血脉理论及应用重点研究室 国家中医药管理局“十一五”高血压重点专病 国家中医药管理局“十一五”中医心病学重点学科

对照措施 目标血压: Step 4 Step 2 Step 3 Step 1 Follow-up 其他降压药物 SeSBP<140mmHg且PP<90mmHg Step 4 Step 2 Step 3 其他降压药物 Step 1 吲哒帕胺平片2.5mg/d或缓释片1.5mg/d 氨氯地平片5mg/d Placebo 补肾和脉细颗粒, 2/d 中药安慰剂细颗粒, 2/d R T T T Follow-up Screen Day 14 Day 1 4W 8W 12W 16W 20W 24W R：Randomization 随机化 T ：如SeSBP≥140mmHg，增加剂量；如SeSBP≥160mmHg，强制增加剂量

主要终点 baPWV LVH 表2 两组动脉功能指标变量的基线和研究结束时数据 （均数±标准差SD） 对照组 试验组 -30 -20 -10 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 baPWV基线（m/s） baPWV研究结束时 baPWV自基线变化 基线（mmHg） cSBP研究结束时 cSBP自基线变化 AI基线 AI研究结束时 AI自基线变化 AI P75基线 AI P75研究结束时 AI P75自基线变化 C1基线 C1研究结束时 C1自基线变化 C2基线 C2研究结束时 C2自基线变化 对照组 试验组

表4 两组治疗前后心肌重量和左心功能的比较 （对照组n=40，试验组n=42） LVDd(mm) IVST(mm) LVPWT(mm) 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 LVDd(mm) IVST(mm) LVPWT(mm) LVM(g)×0.1 LVMI(g/m2)×0.1 LVEF SV(ml) CO(L/min) E峰 A峰 E/A 对照组治疗前 对照组治疗24周 试验组治疗前 试验组治疗24周

中医药防治高血压的优势评估 高血压微量白蛋白尿 目标：降低MAU级别（300mg/L→100mg/L→50mg/L→20mg/L→阴性） 研究设计：前瞻性、安慰剂对照、双盲法的多中心RCT 样 本 量：n=852（主要目标n=852；次要目标n=420） 研究人群：45～79岁，1～2级ISH，至少具有一个心血管危险因素 干预方案：CCB+ARB治疗基础上的中药复方与安慰剂对照 肝火亢盛证——调肝降压方 阴虚阳亢证——加味天麻钩藤饮 肾气亏虚证——补肾和脉方 双盲治疗24周，随访1～2年 肝肾分期，三证三方

降压点 神门 肾 此凸起处为对耳轮 正对的耳背后面的沟--耳背沟，即是降压沟 肝 心 皮质下

中医药防治高血压的优势评估 各具特色 相对优势 多靶点、整体调节效应 量体裁衣——个体化辨证论治 ——以人为本，分期、分型 治法多样化，适合不同人群需求 量体裁衣——个体化辨证论治 ——以人为本，分期、分型 降压平稳，纠正血压昼夜节律紊乱 改善全身症状，提高生活质量 相对优势 多靶点、整体调节效应 保护靶器官 纠正合并代谢障碍 减少降压药物不良反应

中医药防治高血压的优势评估 谢谢